Benzodiazépines: abus de benzodiazépines

Les benzodiazépines comptent parmi les médicaments les plus utilisés dans le monde. Elles sont principalement utilisées pour traiter les troubles anxieux et l'insomnie. Malgré leur utilisation répandue, l'abus intentionnel de benzodiazépines est relativement rare. Les données actuelles sont contradictoires concernant le développement d'une tolérance à l'effet thérapeutique des benzodiazépines et l'apparition de symptômes de sevrage lors de leur arrêt brutal. Après plusieurs semaines de traitement, une tolérance ne se développe que chez une faible proportion de patients; l'arrêt du médicament ne pose donc aucun problème si le besoin d'en prendre a disparu. Après plusieurs mois de traitement, la proportion de patients ayant développé une tolérance augmente et des symptômes de sevrage peuvent survenir lors de la réduction de la dose ou de l'arrêt du médicament. Parallèlement, il est difficile de distinguer les symptômes de sevrage de la réapparition des symptômes anxieux pour lesquels les benzodiazépines ont été prescrites. Certains patients augmentent progressivement leur dose de médicament car ils développent une tolérance à ses effets sédatifs. Cependant, de nombreux patients et leurs médecins pensent que les effets anxiolytiques des médicaments persistent même après l'apparition d'une tolérance à l'effet sédatif. De plus, ces patients continuent de prendre le médicament pendant de nombreuses années, conformément aux prescriptions de leur médecin, sans avoir besoin d'augmenter la dose, et ils sont capables de fonctionner efficacement tant qu'ils continuent de prendre la benzodiazépine. Par conséquent, on ignore si une tolérance aux effets anxiolytiques des benzodiazépines se développe. Certaines données suggèrent qu'une tolérance marquée ne se développe pas à tous les effets des benzodiazépines, car les effets indésirables sur la mémoire qui surviennent lors d'une administration aiguë du médicament se reproduisent chez les patients qui prennent des benzodiazépines depuis des années.

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Symptômes de sevrage lors de l'arrêt des benzodiazépines

• Anxiété, excitation
• Troubles du sommeil
• Vertiges
• crises d'épilepsie
• Sensibilité accrue à la lumière et aux sons
• Paresthésies, sensations inhabituelles
• Spasmes musculaires
• Secousses myocloniques
• Délire

L'Association américaine de psychiatrie a formé un comité d'experts chargé d'élaborer des recommandations pour l'utilisation appropriée des benzodiazépines. Une utilisation intermittente (uniquement lorsque les symptômes apparaissent) prévient la tolérance et est donc préférable à une utilisation quotidienne. Les patients ayant des antécédents de dépendance à l'alcool ou à d'autres substances étant plus à risque d'abus de benzodiazépines, leur utilisation chronique doit être évitée chez ces patients.

Seule une faible proportion de patients prenant des benzodiazépines pour des raisons médicales commencent à en abuser. Cependant, certaines personnes en consomment délibérément pour se sentir bien. Parmi les personnes qui abusent des benzodiazépines, les médicaments à action rapide (par exemple, le diazépam ou l'alprazolam) sont les plus populaires. Ces personnes simulent parfois une maladie et obligent les médecins à prescrire le médicament ou à se le procurer illégalement. Dans la plupart des grandes villes, les benzodiazépines peuvent être achetées auprès de distributeurs illégaux pour 1 à 2 dollars le comprimé. Prises sans surveillance, les doses peuvent atteindre des valeurs très élevées, ce qui s'accompagne d'une tolérance à leur effet sédatif. Ainsi, le diazépam est généralement prescrit à une dose de 5 à 20 mg/jour, tandis que les personnes qui abusent de ce médicament le prennent à une dose allant jusqu'à 1 000 mg/jour sans ressentir d'effet sédatif significatif.

Les personnes consommant des benzodiazépines peuvent les combiner avec d'autres drogues pour obtenir l'effet désiré. Par exemple, elles prennent souvent du diazépam 30 minutes après la prise de méthadone; elles ressentent alors un « high » impossible à obtenir avec l'une ou l'autre de ces drogues seules. Bien qu'il existe des cas où une benzodiazépine illicite constitue la drogue principale, elle est le plus souvent utilisée par les toxicomanes pour réduire les effets secondaires de leur drogue principale ou les symptômes de sevrage à l'arrêt. Par exemple, les cocaïnomanes prennent souvent du diazépam pour soulager l'irritabilité et l'excitation causées par la cocaïne, et les toxicomanes aux opioïdes utilisent le diazépam et d'autres benzodiazépines pour soulager les symptômes de sevrage s'ils ne peuvent pas obtenir leur drogue préférée à temps.

Barbituriques et autres sédatifs non benzodiazépines

L'utilisation de barbituriques et d'autres sédatifs non benzodiazépines a considérablement diminué ces dernières années, car les médicaments de nouvelle génération se sont révélés plus efficaces et plus sûrs. L'abus de barbituriques entraîne de nombreux problèmes similaires à celui des benzodiazépines et est traité de manière similaire.

Les médicaments de ce groupe étant souvent prescrits comme hypnotiques aux patients souffrant d'insomnie, les médecins doivent être conscients des dangers potentiels d'un tel traitement. L'insomnie est rarement primaire, sauf lorsqu'elle est associée à une situation stressante passagère. Les troubles du sommeil sont souvent le symptôme d'une maladie chronique (par exemple, la dépression) ou représentent une modification naturelle du besoin de sommeil liée à l'âge. La prise de sédatifs peut altérer la structure du sommeil et entraîner ultérieurement le développement d'une tolérance à cet effet. À l'arrêt des sédatifs, une insomnie de rebond peut survenir, plus sévère qu'avant le traitement. Une telle insomnie médicamenteuse nécessite une désintoxication avec réduction progressive de la dose.

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Intervention médicamenteuse

Si les patients qui prennent des benzodiazépines depuis longtemps, conformément à la prescription de leur médecin, souhaitent arrêter le traitement, la réduction progressive de la dose peut prendre plusieurs mois. Le sevrage peut être réalisé en ambulatoire; des symptômes peuvent apparaître, mais dans la plupart des cas, ils sont légers. En cas de récidive des symptômes d'anxiété, des agents non benzodiazépines comme la buspirone peuvent être utilisés, mais ils sont généralement moins efficaces que les benzodiazépines chez ce type de patients. Certains experts recommandent de passer à une benzodiazépine à action prolongée comme le clonazépam pendant le sevrage. D'autres médicaments, comme la carbamazépine et le phénobarbital, des anticonvulsivants, sont également recommandés dans ce cas. Aucune étude contrôlée comparant l'efficacité de différents traitements n'a été menée. Étant donné que les patients qui prennent de faibles doses de benzodiazépines depuis de nombreuses années ne ressentent généralement pas d'effets secondaires, le médecin et le patient doivent décider ensemble s'il est judicieux de suivre un sevrage ou de passer à un autre anxiolytique.

En cas de surdosage ou pour stopper l'action des benzodiazépines à action prolongée utilisées en anesthésie générale, le flumazénil, un antagoniste spécifique des récepteurs des benzodiazépines, peut être utilisé. Il est également utilisé pour soulager les symptômes de sevrage persistants à l'arrêt des benzodiazépines à action prolongée. Le flumazénil est supposé pouvoir restaurer l'état fonctionnel des récepteurs stimulés par les benzodiazépines depuis longtemps, mais cette hypothèse n'est pas corroborée par les données de recherche.

Chez les patients ayant des antécédents d'abus délibéré de benzodiazépines, le sevrage doit généralement être réalisé en milieu hospitalier. L'abus de benzodiazépines s'accompagne souvent d'une dépendance combinée à l'alcool, aux opioïdes ou à la cocaïne. Le sevrage peut être un problème clinico-pharmacologique complexe, nécessitant la connaissance des caractéristiques pharmacologiques et pharmacocinétiques de chaque substance. L'absence de données anamnestiques fiables peut survenir, non pas tant parce que le patient est malhonnête avec le médecin, mais parce qu'il ignore réellement quelle substance il a obtenue auprès d'un vendeur ambulant. Les médicaments de sevrage ne doivent pas être prescrits de manière systématique; leur dosage doit être déterminé par un titrage minutieux et une observation attentive. Par exemple, les symptômes de sevrage à l'arrêt d'une benzodiazépine peuvent n'apparaître qu'à la deuxième semaine d'hospitalisation, lorsque le patient présente une crise d'épilepsie.

Dépendance combinée

Lors du processus complexe de désintoxication des patients dépendants aux opioïdes et aux sédatifs, la règle générale est de stabiliser initialement le patient par rapport aux opioïdes avec de la méthadone, puis de se concentrer sur les aspects les plus dangereux du sevrage sédatif. La dose de méthadone dépend du degré de dépendance aux opioïdes. Une dose d'essai de 20 mg est généralement administrée, puis ajustée si nécessaire. La désintoxication aux opioïdes peut être initiée après le traitement des substances les plus dangereuses. Une benzodiazépine à action prolongée (par exemple, diazépam, clonazépam ou clorazépate) ou un barbiturique à action prolongée (par exemple, phénobarbital) peuvent être utilisés pour traiter le sevrage sédatif. La dose est individualisée par l'administration d'une série de doses d'essai et la surveillance de leur effet afin de déterminer le niveau de tolérance. Dans la plupart des cas, la procédure de désintoxication combinée peut être achevée en 3 semaines, mais certains patients qui abusent de fortes doses de substances psychoactives ou qui présentent des troubles mentaux concomitants nécessitent un traitement plus long. Après une désintoxication, la prévention des rechutes nécessite un programme de réadaptation ambulatoire à long terme, comme dans le traitement de l'alcoolisme. Aucun moyen spécifique n'a été trouvé pour la réadaptation des personnes dépendantes aux sédatifs. Parallèlement, il est évident que certains troubles mentaux, comme la dépression ou la schizophrénie, nécessitent un traitement approprié.