Coronarographie (angiographie coronaire)

L’angiographie coronaire reste la « référence » pour diagnostiquer la sténose des artères coronaires, déterminer l’efficacité du traitement médicamenteux, de l’ICP et du pontage aortocoronarien.

L'angiographie coronaire consiste à contraster les artères coronaires sous contrôle radiographique, en introduisant de la veine cave supérieure (VCR) dans l'embouchure des artères et en enregistrant l'image sur film radiographique ou caméra vidéo. Les disques durs et les CD sont de plus en plus utilisés, et la qualité de l'image ne se dégrade pas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indications de la coronarographie

Ces dernières décennies, les indications de la coronarographie n'ont cessé de se développer en raison de la diffusion de méthodes de traitement de l'athérosclérose coronaire et des maladies coronariennes, telles que l'angioplastie coronaire avec stenting et le pontage aortocoronarien. La coronarographie permet d'évaluer le lit coronaire (rétrécissement et longueur, sévérité et localisation des modifications athéroscléreuses), de déterminer les stratégies thérapeutiques et le pronostic chez les patients présentant des symptômes de maladie coronarienne. Elle est également très utile pour étudier la dynamique du tonus coronaire, les résultats immédiats et à long terme de l'angioplastie coronaire avec stenting, du pontage aortocoronarien et des traitements médicamenteux. En résumé, les indications de la coronarographie peuvent être formulées comme suit:

1. efficacité insuffisante du traitement médicamenteux chez les patients atteints de maladie coronarienne et décision d’autres tactiques de traitement (ATCA ou CABG);
2. clarification du diagnostic et diagnostic différentiel chez les patients présentant un diagnostic peu clair de présence ou d'absence de maladie coronarienne, de cardialgie (données difficiles à interpréter ou douteuses issues de tests non invasifs et de stress);
3. détermination de l'état du lit coronaire chez les représentants des professions associées à un risque et une responsabilité accrus, en cas de signes suspects de maladie coronarienne (pilotes, astronautes, conducteurs de transport);
4. AMI dans les premières heures de la maladie pour traitement thrombolytique (intracorien) et/ou angioplastie (TBCA) afin de réduire la zone de nécrose; angine post-infarctus précoce ou IM récurrent;
5. évaluation des résultats du pontage aortocoronarien (PAC) ou de l'ICP en cas de crises récurrentes d'angine de poitrine et d'ischémie myocardique.

Méthodologie de réalisation d'une coronarographie

L'angiographie coronaire peut être réalisée séparément ou en association avec un cathétérisme cardiaque droit et un cathétérisme de l'artère pulmonaire gauche (plus rarement droite) et une biopsie myocardique. Outre l'évaluation du lit coronaire, il est nécessaire de connaître les paramètres de pression dans le ventricule droit, l'oreillette droite et l'artère pulmonaire, le volume minute et l'index cardiaque, ainsi que les indicateurs de contractilité ventriculaire générale et locale (voir ci-dessus). Lors de la réalisation d'une angiographie coronaire, il convient d'assurer une surveillance constante de l'ECG et de la pression artérielle, de réaliser une numération formule sanguine complète et d'évaluer les paramètres biochimiques, la composition électrolytique du sang, un coagulogramme, les paramètres d'urée et de créatinine sanguines, ainsi que les tests de dépistage de la syphilis, du VIH et de l'hépatite. Il est également souhaitable de réaliser une radiographie pulmonaire et un échodoppler des vaisseaux du segment ilio-fémoral (en cas de ponction de l'artère fémorale, ce qui est encore le cas dans la plupart des cas). Les anticoagulants indirects sont arrêtés deux jours avant la coronarographie prévue, avec surveillance de la coagulation sanguine. Les patients présentant un risque accru de thromboembolie systémique (fibrillation auriculaire, valvulopathie mitrale, antécédents de thromboembolie systémique) peuvent recevoir de l'héparine non fractionnée par voie intraveineuse ou de l'héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée pendant la coronarographie, pendant l'arrêt des anticoagulants indirects. Pour une coronarographie programmée, le patient est amené au bloc opératoire à jeun; la prémédication consiste en l'administration parentérale de sédatifs et d'antihistaminiques. Le médecin traitant doit obtenir le consentement éclairé écrit du patient pour l'intervention, en précisant les complications rares, mais possibles, de cette technique.

Le patient est installé sur la table d'opération, des électrodes ECG sont appliquées sur les membres (des électrodes précordiales doivent également être disponibles si nécessaire). Après traitement du site de ponction et isolation avec du linge stérile, une anesthésie locale est administrée au point de ponction artérielle et l'artère est ponctionnée à un angle de 45°. Une fois le flux sanguin atteint depuis le pavillon, un fil-guide de 0,038 × 0,035 pouce est inséré dans l'aiguille de ponction, celle-ci est retirée et un introducteur est installé dans le vaisseau. Ensuite, 5 000 UI d'héparine sont généralement administrées en bolus ou le système est rincé en continu avec une solution isotopique de chlorure de sodium hépariné. Un cathéter est inséré dans l'introducteur (différents types de cathéters coronaires sont utilisés pour les artères coronaires gauche et droite), il est avancé sous contrôle fluoroscopique jusqu'au bulbe aortique et, sous contrôle de la pression artérielle, les orifices des artères coronaires sont cathétérisés à partir du coccyx du cathéter. La taille (épaisseur) des cathéters varie de 4 à 8 F (1 F = 0,33 mm) selon l'accès: pour l'accès fémoral, des cathéters de 6 à 8 F sont utilisés, pour l'accès radial, de 4 à 6 F. À l'aide d'une seringue contenant 5 à 8 ml de CVR, les artères coronaires gauche et droite sont contrastées manuellement de manière sélective selon différentes projections, en utilisant les angulations crânienne et caudale, en essayant de visualiser tous les segments de l'artère et leurs branches.

Si une sténose est détectée, un examen est effectué en deux projections orthogonales pour une évaluation plus précise du degré et de l'excentricité de la sténose: si dans l'artère coronaire gauche, on se place généralement dans la projection oblique antérieure droite ou directe (de cette façon le tronc de l'artère coronaire gauche est mieux contrôlé), à droite (RCA) dans la projection oblique gauche.

L'ACG naît du sinus coronaire gauche de l'aorte par un tronc court (0,5 à 1 cm), puis se divise en artères antérieure descendante (AD) et circonflexe (CV). L'ADA longe le sillon interventriculaire antérieur du cœur (également appelé artère interventriculaire antérieure) et donne des branches diagonales et septales, irriguant une grande partie du myocarde du ventricule gauche: la paroi antérieure, le septum interventriculaire, l'apex et une partie de la paroi latérale. La CV est située dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche et donne des branches marginales obtuses, l'auriculaire gauche et, dans le cas d'une vascularisation à gauche, une branche descendante postérieure, irriguant la paroi latérale du ventricule gauche et (plus rarement) sa paroi inférieure.

L'artère coronaire droite (ACD) naît de l'aorte du sinus coronaire droit, longe le sillon auriculo-ventriculaire droit du cœur, donne des branches vers le cône et le nœud sinusal dans son tiers proximal, l'artère ventriculaire droite dans son tiers moyen, et l'artère du bord aigu dans son tiers distal, ainsi que les artères descendantes postéro-latérales (dont une branche rejoint le nœud auriculo-ventriculaire) et postérieures dans son tiers distal. L'ACD irrigue le ventricule droit, le tronc pulmonaire et le nœud sinusal, la paroi inférieure du ventricule gauche et le septum interventriculaire adjacent.

Le type d'apport sanguin au cœur est déterminé par l'artère qui forme la branche descendante postérieure: dans environ 80 % des cas, il provient de l'artère RCA - le type d'apport sanguin droit au cœur, dans 10 % - de l'artère OA - le type d'apport sanguin gauche, et dans 10 % - de l'artère RCA et de l'artère OA - un type d'apport sanguin mixte ou équilibré.

Accès artériel pour angiographie coronaire

Le choix de l'accès aux artères coronaires dépend généralement du médecin (son expérience et ses préférences), de l'état des artères périphériques et de l'état de coagulation du patient. L'accès fémoral est le plus fréquemment utilisé, sûr et large (l'artère fémorale est assez large, ne s'affaisse pas même en cas de choc et est située loin des organes vitaux), bien que dans certains cas, il soit nécessaire d'utiliser d'autres voies d'insertion du cathéter (axillaire, brachiale ou radiale). Ainsi, chez les patients atteints d'athérosclérose des vaisseaux des membres inférieurs ou ayant déjà été opérés pour cette raison, en ambulatoire, on utilise la ponction des artères des membres supérieurs (brachiale, axillaire, radiale).

Dans la méthode fémorale, la paroi antérieure de l'artère fémorale droite ou gauche est soigneusement palpée et ponctionnée 1,5 à 2 cm sous le ligament inguinal selon la méthode de Seldinger. Une ponction au-dessus de ce niveau peut entraîner des difficultés d'arrêt digital du saignement après le retrait de l'introducteur et un risque d'hématome rétropéritonéal; en dessous, elle peut entraîner le développement d'un pseudo-anévrisme ou d'une fistule artérioveineuse.

Dans la méthode axillaire, l'artère axillaire droite est le plus souvent ponctionnée, plus rarement la gauche. Au bord de la zone distale de l'aisselle, la pulsation de l'artère est palpée. La ponction est effectuée de la même manière que l'artère fémorale, après anesthésie locale, puis mise en place d'un introducteur (pour cette artère, nous privilégions des cathéters de diamètre maximal de 6 F afin de faciliter l'arrêt du saignement et de réduire le risque d'hématome au point de ponction après l'examen). Cette méthode est actuellement rarement utilisée en raison de l'introduction de l'accès radial il y a plusieurs années.

La méthode brachiale, ou méthode de l'épaule, est utilisée depuis longtemps: Sones l'a utilisée en 1958 pour le cathétérisme sélectif des artères coronaires, en pratiquant une petite incision cutanée et en isolant l'artère par la pose d'une suture vasculaire en fin d'intervention. L'auteur n'a pas constaté de différence significative en termes de complications par rapport à la ponction de l'artère fémorale, mais ses adeptes ont constaté une fréquence plus élevée de complications vasculaires (embolisation distale, spasme artériel avec insuffisance d'irrigation sanguine du membre). Cette approche n'est utilisée que dans des cas isolés, en raison des complications vasculaires mentionnées ci-dessus et de la difficulté de fixer l'artère brachiale lors de sa ponction percutanée (sans incision cutanée).

La méthode radiale - ponction de l'artère radiale au poignet - est de plus en plus utilisée au cours des 5 à 10 dernières années pour l'angiographie coronaire ambulatoire et la mobilisation rapide du patient; l'épaisseur de l'introducteur et des cathéters dans ces cas ne dépasse pas 6 F (généralement 4-5 F), et avec un accès fémoral et brachial, des cathéters de 7 et 8 F peuvent être utilisés (ceci est particulièrement important dans les interventions endovasculaires complexes, lorsque 2 ou plusieurs fils-guides et cathéters à ballonnet sont nécessaires, dans le traitement des lésions de bifurcation avec stenting).

Avant la ponction de l'artère radiale, un test d'Allen est réalisé avec compression des artères radiale et ulnaire pour détecter la présence de collatéralisation en cas de complication après l'intervention - occlusion de l'artère radiale.

L'artère radiale est ponctionnée à l'aide d'une aiguille fine, puis un introducteur est inséré dans le vaisseau via un fil-guide, à travers lequel un cocktail de nitroglycérine ou de dipitrate d'isosorbide (3 mg) et de vérapamil (2,5 à 5 mg) est immédiatement injecté pour prévenir le spasme artériel. Pour l'anesthésie sous-cutanée, on utilise 1 à 3 ml de solution de lidocaïne à 2 %.

Avec l'accès radial, des difficultés peuvent survenir lors du passage du cathéter dans l'aorte ascendante en raison de la tortuosité de l'artère brachiale, de l'artère sous-clavière droite et du tronc brachiocéphalique; d'autres cathéters coronaires (pas Judkins, comme avec l'accès fémoral) tels que les cathéters Amplatz et multi-profils sont souvent nécessaires pour atteindre les ostia de l'artère coronaire.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Contre-indications à la coronarographie

Il n'existe actuellement aucune contre-indication absolue aux laboratoires angiographiques de cathétérisme de grande taille, à l'exception du refus du patient de subir cette procédure.

Les contre-indications relatives sont les suivantes:

• arythmies ventriculaires non contrôlées (tachycardie, fibrillation);
• hypokaliémie incontrôlée ou intoxication digitalique;
• hypertension artérielle non contrôlée;
• diverses affections fébriles, endocardite infectieuse active;
• insuffisance cardiaque décompensée;
• troubles de la coagulation sanguine;
• allergie sévère au RVC et intolérance à l'iode;
• insuffisance rénale sévère, lésions graves des organes parenchymateux.

Français Les facteurs de risque suivants de complications après cathétérisme cardiaque et coronarographie doivent être pris en compte: âge avancé (plus de 70 ans), malformations cardiaques congénitales complexes, obésité, malnutrition ou cachexie, diabète sucré non contrôlé, insuffisance pulmonaire et maladies pulmonaires obstructives chroniques, insuffisance rénale avec un taux de créatinine sanguine supérieur à 1,5 mg/dL, coronaropathie à trois vaisseaux ou coronaropathie principale gauche, angine de poitrine de classe IV, anomalies de la valve mitrale ou aortique (ainsi que la présence de valves prothétiques), FEVG < 35 %, faible tolérance à l'effort selon le test sur tapis roulant (ou autres tests d'effort) accompagné d'hypotension et d'ischémie myocardique sévère, hypertension pulmonaire (pression systolique de l'artère pulmonaire supérieure à 30-35 mm Hg), pression artérielle pulmonaire coincée supérieure à 25 mm Hg. Facteurs de risque vasculaire de complications de la coronarographie: troubles de la coagulation sanguine et augmentation des saignements, hypertension artérielle, athérosclérose sévère des vaisseaux périphériques, accident vasculaire cérébral récent, insuffisance aortique sévère. Les patients présentant ces facteurs de risque doivent faire l'objet d'une surveillance étroite par monitorage hémodynamique et ECG pendant au moins 18 à 24 heures après la coronarographie et le cathétérisme. La coronarographie réalisée en urgence est également associée à un risque accru de complications pendant et après l'intervention, ce qui nécessite le respect du principe bénéfice/risque pour le patient.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Détermination du degré de sténose et des variantes de la maladie coronarienne

La sténose coronaire se divise en sténose locale et diffuse (étendue), non compliquée (avec des contours lisses et réguliers) et compliquée (avec des contours irréguliers, creusés, une fuite de la sténose coronaire vers les sites d'ulcération de plaque, des thrombus pariétaux). La sténose non compliquée survient généralement lorsque l'évolution de la maladie est stable; la sténose compliquée survient dans près de 80 % des cas chez les patients souffrant d'angor instable ou de syndrome coronarien aigu (SCA).

Une sténose hémodypamique significative, c'est-à-dire limitant le flux sanguin coronaire, est considérée comme un rétrécissement du diamètre vasculaire de 50 % ou plus (ce qui correspond à 75 % de la surface). Cependant, des sténoses inférieures à 50 % (athérosclérose coronaire dite non obstructive et non sténotique) peuvent être pronostiques défavorables en cas de rupture de plaque, de formation d'un thrombus mural avec développement d'une instabilité de la circulation coronaire et d'un infarctus du myocarde (IDM). Les occlusions (chevauchement complet, blocage du vaisseau par sa structure morphologique) peuvent être coniques (progression lente du rétrécissement suivie d'une fermeture complète du vaisseau, parfois même sans infarctus du myocarde) ou s'accompagner d'une rupture brutale du vaisseau (occlusion thrombotique, le plus souvent associée à un IDM).

Il existe différentes options pour évaluer quantitativement l'étendue et la gravité de l'athérosclérose coronaire. En pratique, une classification plus simple est plus souvent utilisée, considérant les trois artères coronaires principales (AG, AO et ACR) comme principales et distinguant les lésions coronaires monovasculaires, bivasculaires ou trivasculaires. La lésion du tronc coronaire gauche est indiquée séparément. Une sténose proximale significative de l'AG et de l'AO peut être considérée comme équivalente à une lésion du tronc coronaire gauche. Les grosses branches des trois artères coronaires principales (intermédiaire, diagonale, marginale obtuse, postérolatérale et postérodescendante) sont également prises en compte pour évaluer la gravité de la lésion et, comme les artères coronaires principales, peuvent faire l'objet d'un traitement endovasculaire (ATCA, stenting) ou d'un pontage.

La polyposition des contrastes artériels est importante (au moins 5 projections de l'ACL et 3 de l'ACD). Il est nécessaire d'exclure tout chevauchement des branches sur la section sténosée du vaisseau examiné. Cela permet d'exclure une sous-estimation du degré de rétrécissement en cas de localisation excentrique de la plaque. Ceci doit être pris en compte lors de l'analyse standard des angiogrammes.

La mise en contraste sélective des pontages veineux aortocoronariens et aortoartériels (artère thoracique interne et artère gastro-épiploïque) est souvent incluse dans le plan de coronarographie chez les patients après pontage aortocoronarien afin d'évaluer la perméabilité et le fonctionnement des pontages. Pour les pontages veineux débutant sur la paroi antérieure de l'aorte, environ 5 cm au-dessus de l'orifice de l'artère coronaire, on utilise les cathéters coronaires JR-4 et AR-2 modifié, JR ou IM pour l'artère thoracique interne et un cathéter Cobra pour l'artère gastro-épiploïque.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complications de l'angiographie coronaire

Le taux de mortalité lié à une coronarographie dans les grandes cliniques est inférieur à 0,1 %. Des complications graves telles qu'un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une arythmie sévère et des lésions vasculaires surviennent dans moins de 2 % des cas. Six groupes de patients présentent un risque accru de complications graves:

• les enfants et les personnes de plus de 65 ans, les femmes âgées présentant un risque plus élevé que les hommes âgés;
• chez les patients souffrant d’angine de poitrine FC IV, leur risque est plus élevé que chez les patients souffrant d’angine de poitrine FC I et II;
• les patients présentant des lésions du tronc de l’artère coronaire gauche sont 10 fois plus susceptibles de développer des complications que les patients présentant des lésions d’une ou deux artères coronaires;
• patients atteints de malformations valvulaires cardiaques;
• patients présentant une insuffisance ventriculaire gauche et une FEVG < 30-35 %;
• patients atteints de diverses pathologies non cardiaques (insuffisance rénale, diabète, pathologie cérébrovasculaire, maladies pulmonaires).

Dans deux études de grande envergure portant sur des patients subissant un cathétérisme et une coronarographie, la mortalité était de 0,1 à 0,14 %, l'infarctus du myocarde de 0,06 à 0,07 %, l'ischémie cérébrale ou les complications neurologiques de 0,07 à 0,14 %, les réactions à l'artère coronaire de 0,23 % et les complications locales au site de ponction de l'artère fémorale de 0,46 %. Chez les patients utilisant les artères brachiales et axillaires, le pourcentage de complications était légèrement plus élevé.

Le nombre d'issues fatales augmente chez les patients présentant une lésion du tronc coronaire gauche (0,55 %) et une insuffisance cardiaque sévère (0,3 %). Divers troubles du rythme – extrasystoles, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, blocages – peuvent survenir dans 0,4 à 0,7 % des cas. Des réactions vasovagales surviennent, selon nos données, dans 1 à 2 % des cas. Elles se traduisent par une baisse de la pression artérielle et une hypoperfusion cérébrale associée, une bradycardie, une pâleur cutanée et des sueurs froides. Le développement de ces phénomènes est déterminé par l'anxiété du patient, sa réaction aux stimuli douloureux lors de la ponction artérielle et la stimulation des chimio- et mécaporécepteurs ventriculaires. En règle générale, il suffit d'utiliser de l'ammoniaque, de surélever les jambes ou le pied de la table; plus rarement, une administration intraveineuse d'atropine ou de mésatone est nécessaire.

Les complications locales surviennent, selon nos données, dans 0,5 à 5 % des cas avec différents accès vasculaires et consistent en un hématome au site de ponction, un infiltrat et un faux anévrisme.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Anomalies congénitales de la circulation coronaire

Les fistules artérioveineuses coronaires sont une pathologie assez rare, caractérisée par une connexion entre une artère coronaire et une cavité cardiaque (le plus souvent l'oreillette droite ou le ventricule droit). Le débit sanguin est généralement faible et le flux sanguin myocardique n'est pas affecté. 50 % de ces patients ne présentent aucun symptôme, tandis que l'autre moitié peut développer des symptômes d'ischémie myocardique, d'insuffisance cardiaque, d'endocardite bactérienne et, plus rarement, d'hypertension pulmonaire. Les fistules de l'artère coronaire droite et de ses branches sont plus fréquentes que celles de l'artère coronaire gauche et de l'artère coronaire gauche.

Un écoulement sanguin dans le ventricule droit est observé dans 41 % des fistules, dans l'oreillette droite dans 26 %, dans l'artère pulmonaire dans 17 %, dans le ventricule gauche dans 3 % des cas et dans la veine cave supérieure dans 1 %.

Si la fistule provient de la partie proximale de l'artère coronaire, son origine peut être déterminée par échocardiographie. La meilleure méthode pour diagnostiquer cette pathologie est l'échographie coronarienne.

L'origine du LCA à partir du tronc artériel pulmonaire est également une pathologie rare. Cette anomalie se manifeste dès les premiers mois de vie par une insuffisance cardiaque et une ischémie myocardique. Dans ce cas, la perfusion générale du myocarde par le LCA cesse et n'est assurée que par l'ACR. Elle peut être suffisante si un flux sanguin collatéral de l'ACR vers le LCA se développe.

Généralement, ces patients développent un infarctus du myocarde au cours des six premiers mois de vie, entraînant le décès au cours de la première année. Seuls 10 à 25 % d'entre eux survivent sans traitement chirurgical jusqu'à l'enfance ou l'adolescence. Durant cette période, ils développent une ischémie myocardique persistante, une insuffisance mitrale, une cardiomégalie et une insuffisance cardiaque.

Lors de la mise en contraste de l'aorte ascendante, seule l'artère coronaire droite (ACD) est visible, se ramifiant à partir de l'aorte. Sur les clichés ultérieurs, l'ACD et l'artère coronaire droite (ACD) se remplissent le long des collatérales, avec un écoulement de contraste dans le tronc pulmonaire. L'une des méthodes de traitement des patients adultes présentant une ramification anormale de l'ACG à partir du tronc pulmonaire est la pose d'un shunt veineux à l'ACG. Le résultat d'une telle intervention et le pronostic dépendent largement de l'importance de l'atteinte myocardique. Dans de très rares cas, c'est l'ACD, et non l'ACG, qui se ramifie à partir de l'artère pulmonaire.

On observe également rarement des anomalies telles que l'origine du LCA à partir de l'ACR et l'OA à partir de l'ACR ou à proximité de l'orifice de l'ACR.

Français Une publication récente indique le pourcentage d'occurrence de certaines anomalies de l'origine des artères coronaires: origine du LCA et de l'OA à partir d'orifices séparés - 0,5%, l'origine de l'OA à partir du sinus droit de Valsalva - 0,5%. Origine de l'orifice RCA à partir de l'aorte ascendante au-dessus du sinus droit de Valsalva - 0,2%, et à partir du sinus coronaire gauche - 0,1%, fistule artérioveineuse - 0,1%, origine du tronc du LCA à partir du sinus coronaire droit de l'aorte - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Flux sanguin collatéral

Dans un cœur normal avec des artères coronaires intactes, les collatérales (petites branches anastomotiques reliant les grosses artères coronaires) ne sont pas visibles sur la CAG car elles sont collabées. En présence d'une lésion obstructive d'une artère, un gradient de pression se crée entre la partie distale du vaisseau hypoperfusé et le vaisseau normalement fonctionnel, provoquant l'ouverture des canaux anastomotiques et leur visualisation angiographique. On ne comprend pas exactement pourquoi certains patients développent des collatérales fonctionnelles et d'autres non. L'existence d'un flux sanguin collatéral contournant l'artère obstruée protège la zone d'hypoperfusion myocardique. Les collatérales deviennent généralement visibles lorsque le vaisseau est rétréci de plus de 90 % ou occlus. Dans une étude portant sur des patients présentant un infarctus du myocarde (IDM) et une occlusion d'AIS, une coronarographie réalisée pour la première fois 6 heures après l'IDM n'a révélé des collatérales que dans 50 % des cas, et une CAG 24 heures après l'IDM dans la quasi-totalité des cas. Cela a confirmé que la collatéralisation après occlusion vasculaire se développe assez rapidement. Un autre facteur dans le développement du flux sanguin collatéral est l’état de l’artère qui donnera les collatéraux.

Le flux sanguin collatéral intersystémique et intrasystémique joue un rôle important dans les lésions sténotiques du lit coronaire. Chez les patients présentant une occlusion complète du vaisseau, la contractilité régionale du VG est meilleure dans les segments ventriculaires irrigués par le flux sanguin collatéral que chez ceux sans collatéralisation. Chez les patients atteints d'un infarctus du myocarde sans TLT préalable, une CAG en urgence a montré que les personnes dont les collatérales étaient bien développées présentaient une PDE VG plus faible, un IC et une FEVG plus élevés, et un pourcentage d'asynergie myocardique plus faible que celles sans collatérales. Lors d'une ACTB, le gonflement du ballonnet au site de sténose artérielle a provoqué une douleur moins prononcée et une modification du segment ST à l'ECG chez les patients dont les collatérales étaient bien développées que chez ceux dont les collatérales étaient peu développées.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Erreurs dans l'angiographie coronaire

L'évaluation image par image, l'imagerie multiprojection du vaisseau avec la définition de tous les segments proximaux, moyens et distaux de l'artère et de ses branches, des angiogrammes de bonne qualité et l'œil expérimenté d'un spécialiste aident à éviter les erreurs dans la conduite et l'interprétation des données CAG.

L'interprétation des angiographies coronaires est compliquée par un contraste insuffisant des artères coronaires. Les artères coronaires normales et inchangées présentent des contours lisses à l'angiographie coronaire, avec un passage libre du produit de contraste, un bon remplissage du lit distal et une absence de flou ni d'irrégularité des contours. Pour une bonne visualisation de tous les segments de l'artère, un bon remplissage du lit vasculaire par le produit de contraste est nécessaire, ce qui est possible grâce à un remplissage serré de l'artère par introduction manuelle de l'artère coronaire. Le remplissage vasculaire est souvent insuffisant avec les cathéters de petit diamètre interne (4-5 F), utilisés en angiographie coronaire transradiale. Un remplissage insuffisant de l'artère coronaire par le produit de contraste peut conduire à conclure à une lésion ostiale, à une irrégularité des contours ou à un thrombus mural.

Un cathétérisme profond hypersélectif de l'artère coronaire gauche, notamment chez les patients présentant un tronc coronaire court, avec introduction d'un produit de contraste dans l'artère coronaire gauche, peut indiquer à tort une occlusion de l'artère coronaire gauche. D'autres causes d'un remplissage insuffisamment étanche par un produit de contraste peuvent être une mauvaise canulation semi-sélective de l'orifice artériel (il est nécessaire de choisir un cathéter adapté à l'anatomie coronaire), une augmentation du débit sanguin coronaire en cas d'hypertrophie myocardique (hypertension artérielle, cardiomyopathie hypertrophique, insuffisance aortique) ou un pontage aortocoronarien veineux trop large.

L'échographie intravasculaire et la détermination du gradient de pression dans la sténose aident dans les cas difficiles à diagnostiquer lors de l'évaluation de l'importance du rétrécissement vasculaire.

Les occlusions non reconnues des branches des grosses artères coronaires ne peuvent être déterminées que dans les cadres d'angiographie tardive lorsque les segments distaux de la branche occluse sont remplis de collatérales.

La superposition de larges branches du LCA en projections obliques gauche et droite complique parfois la visualisation des sténoses ou des occlusions de ces vaisseaux. L'utilisation de projections caudales et crâniennes permet d'éviter les erreurs diagnostiques. La première branche septale du LCA, lorsque celui-ci est occlus immédiatement après son origine, est parfois confondue avec le LCA lui-même, d'autant plus que cette branche se dilate pour créer un flux sanguin collatéral vers le LCA distal.

« Ponts musculaires »: compression systolique de l'artère coronaire, lorsque sa portion épicardique « plonge » dans le myocarde; elle se manifeste par un diamètre vasculaire normal en diastole et un rétrécissement d'une courte section de l'artère passant sous le myocarde en systole. Le plus souvent, ces phénomènes sont observés dans le bassin de l'artère coronaire gauche. Bien que l'apport sanguin coronaire soit principalement assuré en phase diastolique, des cas d'ischémie myocardique, d'angine de poitrine et d'infarctus du myocarde sont parfois décrits comme résultant d'une compression systolique prononcée le long du « pont musculaire ». On observe également des paroxysmes de bloc auriculo-ventriculaire, des épisodes de tachycardie ventriculaire à l'effort ou une mort subite. Le traitement efficace de ces affections comprend l'utilisation de bêtabloquants et, dans de très rares cas, une intervention chirurgicale.

Le sondage et le cathétérisme cardiaques, l’angiographie coronaire et la ventriculographie conservent leur contenu informatif élevé, leur précision et leur fiabilité dans le diagnostic et le traitement de diverses formes de maladies cardiovasculaires et continuent d’être la « référence absolue » dans la détermination des tactiques de traitement de diverses pathologies du cœur et des vaisseaux sanguins.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]