Angine (amygdalite aiguë) - Traitement

Le traitement de l'amygdalite a plusieurs objectifs: l'élimination des changements inflammatoires dans la gorge et d'autres manifestations cliniques de la maladie, l'éradication de l'agent pathogène, la prévention du développement de complications générales et locales, ainsi que la prévention de la propagation de la maladie entre autres.

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Traitement non médicamenteux de l'angine

Les premiers jours, un repos strict au lit est prescrit, puis un repos à domicile avec une activité physique limitée est prescrit, ce qui est important pour prévenir les complications. Le patient doit disposer d'une vaisselle séparée et d'une serviette, et les contacts avec les autres, en particulier les enfants, doivent être limités au maximum. Il est recommandé de boire beaucoup de liquides (jus de fruits, thé au citron, infusion d'églantier, Borjomi, etc.), ainsi que d'adopter une alimentation douce et non irritante, principalement à base de produits laitiers et de plantes, riche en vitamines.

Traitement médicamenteux de l'angine

Conformément aux recommandations internationales, la phénoxyméthylpénicilline est prescrite comme médicament de choix pour l'amygdalite streptococcique (0,5 g toutes les 6 heures, par voie orale une heure avant les repas). La durée du traitement est d'au moins 10 jours. Le choix de ce médicament repose sur sa forte activité contre le streptocoque bêta-hémolytique et son spectre antimicrobien étroit, minimisant ainsi sa « pression écologique » sur la microflore normale.

L'amoxicilline est largement utilisée, caractérisée par une biodisponibilité élevée (jusqu'à 93 %), indépendamment de la prise alimentaire, et une meilleure tolérance. Il convient de noter que les spécialistes nationaux considèrent l'amoxicilline comme un médicament de première intention dans le traitement des maux de gorge causés par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. L'amoxicilline est excrétée plus lentement par l'organisme; il suffit de la prescrire 3, voire 2 fois par jour. Sa forme galénique, Flemoxin-Solutab, est largement utilisée, car elle est presque entièrement absorbée après administration orale. Flemoxin-Solutab est prescrit aux adultes sous forme de comprimés à raison de 500 mg, 2 fois par jour avant ou après les repas. Ce médicament peut être utilisé pendant la grossesse, car son impact négatif sur le fœtus est minime.

Dans les cas graves d'angine de poitrine, ainsi qu'en cas de récidive, la préférence est donnée aux pénicillines protégées par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique 0,625-1,0 g toutes les 8 à 12 heures, de préférence au cours des repas). Après administration orale, le médicament est rapidement absorbé, indépendamment de la prise alimentaire; l'acide clavulanique, qui le compose, inhibe un nombre important de bêta-lactamases produites par les bactéries aérobies et anaérobies.

En présence d’une allergie aux pénicillines, les antibiotiques alternatifs utilisés pour traiter l’amygdalite streptococcique comprennent les macrolides et les céphalosporines orales de première et deuxième générations.

L'azithromycine est un médicament appartenant au groupe des macrolides, qui n'est pas détruit dans l'estomac. Une concentration élevée du médicament est rapidement créée dans les amygdales et, grâce à sa longue demi-vie tissulaire, se maintient jusqu'à 7 jours après la fin de la prise. Cela permet d'utiliser l'azithromycine à raison de 500 mg une fois par jour pendant 3 à 5 jours au lieu des 10 jours habituels. Le médicament doit être pris 1 heure avant ou 2 heures après les repas. Le médicament est bien toléré chez les enfants et les adultes, et les effets secondaires sont extrêmement rares. D'autres macrolides sont également utilisés pour traiter l'amygdalite et les exacerbations d'amygdalite chronique: spiramycine – 3 millions d'unités médullaires 2 fois par jour; roxithromycine – 150 mg 2 fois par jour; midécamycine – 400 mg 3 fois par jour. Ces macrolides sont utilisés pendant 10 jours.

Les antibiotiques céphalosporines sont également utilisés pour traiter l'angine de poitrine. Ces médicaments arrivent en troisième position en termes de fréquence de prescription. La céphalexine, qui appartient à la première génération de céphalosporines, a un effet rapide et fiable sur l'angine de poitrine causée par la flore coccique à Gram positif; elle est prescrite par voie orale avant les repas à raison de 500 mg 2 à 4 fois par jour. La céfuroxime peut être initialement prescrite par voie parentérale à raison de 1,5 g 2 à 3 fois par jour. Une fois la température normalisée, la douleur dans la gorge atténuée et la capacité à avaler normalement rétablie, elle peut être administrée par voie orale (150 à 500 mg 2 fois par jour).

Les carbapénèmes possèdent le spectre d'activité antibactérien le plus large; ces antibiotiques constituent donc un traitement empirique pour les complications les plus graves des maladies inflammatoires du pharynx. L'imipénème, qui présente une résistance accrue aux bêta-lactamases chromosomiques et plasmidiques, est utilisé dans ce groupe. Le médicament est administré par voie intraveineuse en perfusion ou intramusculaire à une dose allant jusqu'à 1,5 à 2 g par jour (500 mg toutes les 6 à 8 à 12 heures). Le méropénème se caractérise par une grande efficacité dans les complications infectieuses graves accompagnées d'une réaction neutropénique, ainsi que dans le développement d'une infection nosocomiale chez un patient en période postopératoire, par exemple après une amygdalectomie par abcès.

Ni les fluoroquinolones ni les tétracyclines ne sont mentionnées dans les directives actuelles pour le traitement des maux de gorge streptococciques, car elles n’ont pas d’activité cliniquement significative contre les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.

Les sulfanilamides ont une activité nettement inférieure à celle des antibiotiques modernes et se caractérisent par une forte toxicité. La plupart des agents pathogènes cliniquement significatifs sont résistants aux sulfanilamides. Par conséquent, ils ne sont actuellement pratiquement pas utilisés dans le traitement de l'angine de poitrine. Le cotrimoxazole ne doit pas être recommandé pour le traitement de l'angine de poitrine, car la résistance des micro-organismes à ce médicament a considérablement augmenté ces dernières années; de plus, sa toxicité potentielle doit être prise en compte.

Des études récentes ont montré que pour une hygiène complète des amygdales et, par conséquent, une prévention efficace des maladies post-streptococciques, un traitement antibactérien de 10 jours est nécessaire, dont l'efficacité a été démontrée avec un médicament bien choisi. L'azithromycine fait exception: grâce à sa pharmacodynamique, elle peut être utilisée pendant 5 jours.

Parallèlement à la thérapie antibactérienne, il est conseillé de prescrire des médicaments antihistaminiques (chloropyramine, clémastine, phényléphrine, loratadine, fexofénadine, etc.), des vitamines, notamment C et du groupe B.

Dans certains cas, lorsque la nature bêta-streptococcique de la maladie n'est pas confirmée, l'utilisation d'agents antibactériens locaux est justifiée. L'avantage de l'action locale du médicament, lorsqu'il pénètre directement sur la muqueuse des amygdales et du pharynx, est l'absence ou la réduction minimale de son effet résorbant, ce qui est particulièrement important, par exemple, dans le traitement de l'amygdalite chez la femme enceinte ou allaitante. Pour une action locale, l'antibiotique fusafungine est largement utilisé (disponible sous forme d'aérosol Bioparox à inhaler par voie orale toutes les 4 heures), qui possède un large spectre d'action antimicrobienne et un effet anti-inflammatoire. En cas d'amygdalite catarrhale, le traitement par inhalation de fusafungine peut être suffisant. Dans les formes sévères d'amygdalite, ce médicament est utilisé en appoint, tandis qu'une antibiothérapie systémique est obligatoire.

Il est également possible de recommander l'antiseptique Stopangin en application locale. Outre son action antibactérienne, ce médicament possède une activité antifongique et un effet analgésique. Strepsils Plus est également utilisé localement sous forme de spray, contenant deux composants antiseptiques (alcool dichlorobenzylique et amylmétacrésol) et de la lidocaïne, un anesthésique.

Il est également prescrit de se gargariser la gorge 5 à 6 fois par jour avec une solution tiède de nitrofural diluée à 1:5000, de la soude (1 cuillère à café par verre d'eau), des décoctions d'herbes (sauge, camomille, calendula, etc.), une solution à 0,01% de miramistine, du peroxyde d'hydrogène (2 cuillères à soupe de solution à 3% par verre d'eau), etc.

Pour augmenter la résistance locale et générale de l'organisme, des immunomodulateurs sont utilisés, notamment un mélange de lysats bactériens. Ce médicament contient des lysats des principaux agents pathogènes des maladies de la cavité buccale et du pharynx. Prendre 1 comprimé à dissoudre dans la bouche 5 fois par jour pendant une semaine, puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant une semaine supplémentaire.

La préparation à base de plantes Tonsilgon a un effet anti-inflammatoire et immunostimulant, augmente l'activité phagocytaire des macrophages et des granulocytes et accélère la destruction des micro-organismes phagocytés. Le médicament est prescrit aux adultes à raison de 25 gouttes 5 fois par jour et aux nourrissons à raison de 5 gouttes. Après la disparition des manifestations aiguës de la maladie, la fréquence d'administration est réduite à 3 fois par jour; le traitement dure jusqu'à 4 à 6 semaines. Les prescriptions locales comprennent également l'application d'une compresse chauffante sur la région sous-maxillaire, à changer toutes les 4 heures.

Dans le traitement de l'angine de poitrine de Simanovsky-Plaut-Vincent, les soins bucco-dentaires, l'assainissement des dents cariées et des poches périgingivales, souvent foyers de fusospirillose, sont importants. Une alimentation non irritante et riche en vitamines est prescrite. L'ulcère est soigneusement nettoyé des masses nécrotiques et traité quotidiennement avec des antiseptiques. Un rinçage est prescrit 5 fois par jour avec une solution de peroxyde d'hydrogène (1 à 2 cuillères à soupe d'une solution à 3 % par verre d'eau), de permanganate de potassium à une dilution de 1:2000 et d'éthacridine à une dilution de 1:2000. La surface de l'ulcère est traitée avec de la teinture d'iode à 5 %, une solution alcoolique de bleu de méthylène à 1 % et éteinte avec une solution de nitrate d'argent à 10 %.

En cas d'amygdalite fongique, il est nécessaire d'arrêter les antibiotiques et de prendre des mesures pour augmenter la résistance générale et locale de l'organisme. Les groupes intimes B, C et K sont prescrits. Il est recommandé de dissoudre des comprimés de chlorure de déqualinium dans la bouche, 1 à 2 comprimés toutes les 3 à 5 heures. Les zones affectées de la muqueuse sont lubrifiées avec des solutions de natamycine, de terbinafine, de batrafène, des solutions aqueuses ou alcooliques à 2 % de colorants à l'aniline (bleu de méthylène et violet de gentiane), et une solution à 5 % de nitrate d'argent. Pour le traitement antifongique systémique, le fluconazole est utilisé en gélules de 0,05 à 0,1 g une fois par jour pendant 7 à 14 jours, et l'itraconazole en gélules de 0,1 g 1 à 2 fois par jour pendant 3 semaines.

Les antibiotiques ne sont pas indiqués en traitement initial de l'amygdalite virale, mais peuvent être prescrits en cas d'infection bactérienne. Un rinçage de la gorge à l'interféron et des bains de bouche désinfectants sont recommandés. Des médicaments antiviraux sont généralement prescrits pour les lésions herpétiques. L'acyclovir est utilisé à raison de 0,2 g en comprimés 3 à 5 fois par jour pendant 5 jours, la tilorone à raison de 0,125 g en comprimés 2 fois par jour pendant les 2 premiers jours, puis jusqu'à 1 comprimé toutes les 48 heures pendant une semaine. Un traitement symptomatique et de renforcement général est également indiqué.

En cas d'amygdalite infectieuse (diphtérie, rougeole, scarlatine, etc.), la maladie sous-jacente est traitée sous la supervision d'un infectiologue; l'amygdalite chez un patient atteint d'une maladie du sang est traitée par un hématologue.

Une fois les manifestations locales et générales de la maladie éliminées, il est conseillé d'attendre 2 à 3 jours avant de reprendre le travail. Durant les 3 à 4 semaines suivantes, il est recommandé d'adopter un régime alimentaire doux: limiter l'activité physique et éviter l'hypothermie.

Selon la forme de l’amygdalite et les caractéristiques de son évolution clinique, la nature et la durée du traitement de l’amygdalite varient.

Traitement chirurgical de l'angine

Le traitement chirurgical de l'angine est réalisé en cas de diagnostic d'angine phlegmoneuse (abcès intra-amygdalien). Le traitement consiste en une large ouverture de l'abcès. En cas de récidive, fréquente, une amygdalectomie est indiquée.

Gestion ultérieure

Pendant 3 semaines après la guérison clinique, il est recommandé à un patient ayant eu une amygdalite de prendre des préparations vitaminiques complexes (vitamines C, A, D, groupe B, etc.); dans certains cas, l'utilisation d'immunomodulateurs topiques (Imudon) est recommandée.

En cas d'amygdalite streptococcique, un ECG et une analyse clinique de sang et d'urine sont nécessaires. Une consultation avec un rhumatologue, un thérapeute et, en cas de symptômes correspondants, avec un néphrologue est indiquée. Un examen ORL est ensuite réalisé afin d'exclure une amygdalite chronique. Il est important de noter qu'il est difficile de différencier les séquelles de l'amygdalite des signes locaux d'amygdalite chronique avant 3 semaines lors d'une mésopharyngoscopie.

Il est important de rappeler que l'amygdalite est une maladie infectieuse et que la probabilité de propagation de l'infection parmi les personnes avec lesquelles le patient communique est élevée, jusqu'au 10e ou 12e jour de la maladie, et surtout au cours des premiers jours. Il est donc nécessaire de limiter les contacts avec les autres, notamment avec les enfants, d'utiliser des plats individuels et d'aérer la pièce où le patient se trouve le plus souvent. Même après la guérison clinique, certaines personnes atteintes d'amygdalite restent porteuses de l'infection et peuvent en infecter d'autres. Le porteur de l'infection peut être identifié par un examen bactériologique du matériel prélevé à la surface des amygdales et de la paroi postérieure du pharynx.

Le traitement de l'angine, qui consiste uniquement en des traitements locaux (bains de bouche, aérosols, antiseptiques en comprimés ou en comprimés à administrer dans la bouche), est dans la plupart des cas inefficace. Il est nécessaire de suivre une antibiothérapie selon la prescription du médecin.