Anémies hémolytiques auto-immunes avec agglutinines thermiques incomplètes

L'anémie hémolytique auto-immune à agglutinines chaudes incomplètes est la forme la plus fréquente chez l'adulte et l'enfant. Chez ces derniers, l'hémoglobinurie paroxystique froide, selon certaines données, n'est pas moins fréquente, mais son diagnostic est moins fréquent. Chez l'enfant, l'anémie hémolytique auto-immune à agglutinines chaudes incomplètes est le plus souvent idiopathique; les syndromes d'immunodéficience et le lupus érythémateux systémique (LED) sont les causes les plus fréquentes d'anémie hémolytique auto-immune secondaire. Chez l'adulte, cette forme d'anémie hémolytique auto-immune s'accompagne souvent d'autres syndromes auto-immuns, de LLC et de lymphomes.

Les anticorps utilisés dans l'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines chaudes incomplètes appartiennent à la classe des IgG et ne sont pas capables de fixer le complément. Par conséquent, les globules rouges sont éliminés de la circulation sanguine par leur liaison et leur érythrophagocytose, principalement dans la rate. Par spécificité, les anticorps sont souvent dirigés contre les déterminants associés au complexe antigénique Rh.

Le tableau clinique de l'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines chaudes incomplètes comprend un syndrome anémique (pâleur, faiblesse, palpitations) et une hyperbilirubinémie (ictère, urines foncées, parfois un syndrome d'épaississement de la bile: douleur dans l'hypochondre droit, augmentation importante du volume du foie et de la vésicule biliaire, excès de bile en couches épaisses). Les douleurs abdominales et lombaires sont moins fréquentes, plus caractéristiques d'une hémolyse intravasculaire.

Les caractéristiques de laboratoire de l'anémie hémolytique auto-immune comprennent:

• diminution des taux d’hémoglobine et d’hématocrite;
• hyperbilirubinémie;
• augmentation du nombre de réticulocytes.

Au début de l'hémolyse et lors des épisodes d'intensification, une hyperleucocytose est typique, souvent jusqu'à 20-25 x ^{10 9} /l avec un décalage vers la gauche. Au début de l'anémie hémolytique auto-immune, une réticulocytopénie est parfois observée en raison de la clairance rapide des réticulocytes par les anticorps et d'une hyperplasie et d'une hyperprolifération retardées de la lignée érythroïde de la moelle osseuse en réponse à l'hémolyse. La numération plaquettaire est généralement normale ou légèrement augmentée. Une diminution de la concentration plaquettaire en dessous de 100 x 10 ⁹ /l conduit à la nécessité d'exclure un syndrome de Fisher-Evans, dans lequel l'anémie hémolytique auto-immune est associée à un PTI. Le syndrome de Fisher-Evans est significativement plus résistant au traitement que l'anémie hémolytique auto-immune « simple ». Au début de l'anémie hémolytique auto-immune, la teneur en bilirubine est élevée en raison de ses fractions directes et indirectes; Plus tard, en raison de l'expression accrue de la protéine MDR, la bilirubine indirecte domine. Une augmentation prolongée de la concentration de bilirubine directe est caractéristique d'une hémolyse massive et du développement d'un syndrome d'épaississement biliaire. Chez le jeune enfant, en raison de la forte prédominance relative de la masse du parenchyme hépatique fonctionnel sur la masse des érythrocytes circulants, la concentration de bilirubine peut ne pas augmenter, même en cas d'hémolyse sévère.

Traitement

L'agressivité du traitement de l'anémie hémolytique auto-immune à agglutinines chaudes incomplètes dépend de la tolérance clinique de l'anémie et de la vitesse de diminution du taux d'hémoglobine. La tolérance de l'anémie dépend davantage de la sévérité de la réticulocytose que des taux d'Hb et d'Ht, car les réticulocytes oxygénent très efficacement les tissus périphériques grâce à leur taux élevé de 2,3-diphosphoglycérate. En cas de réticulocytose sévère (> 10 %), les enfants tolèrent bien des taux d'hémoglobine même très faibles (35-45 g/l). Si l'anémie hémolytique auto-immune se développe après une maladie infectieuse, que le taux d'hémoglobine n'est pas inférieur à 55-60 g/l, que la réticulocytose est élevée, que la tolérance clinique de l'anémie est bonne et que la vitesse de diminution du taux d'hémoglobine ne dépasse pas 10 g/l par semaine, une attitude attentiste peut être justifiée. Dans de tels cas, une régression spontanée de l'hémolyse en 2 à 6 mois n'est pas rare. Dans d'autres cas, un traitement médicamenteux est nécessaire.

Traitement médicamenteux

L'administration intraveineuse d'immunoglobulines à des doses de 3 à 5 g/kg (soit deux à trois fois supérieures à celles utilisées pour le PTI!) est très efficace et applicable chez les jeunes enfants atteints d'anémie hémolytique auto-immune post-infectieuse légère, ou post-vaccination, avec agglutinines chaudes incomplètes. Dans les autres cas, les glucocorticoïdes constituent la base du traitement. La dose initiale de prednisolone est de 2 mg/kg. Cette dose est utilisée jusqu'à la normalisation des taux d'Hb, de réticulocytose et de bilirubine, mais au moins un mois plus tard. L'effet du traitement initial par prednisolone n'est jamais immédiat: la concentration d'Hb commence à augmenter après 7 à 10 jours. Parallèlement, en cas de rechutes d'hémolyse, lorsque l'hyperplasie du germe érythroïde de la moelle osseuse est extrêmement prononcée, l'augmentation du taux d'Hb peut commencer très rapidement. La normalisation de la réticulocytose est toujours retardée par rapport à la normalisation de la concentration d'Hb. Si le taux d'hémoglobine (Hb) revient à la normale, mais que la réticulocytose reste prononcée et que le test de Coombs est positif, on parle d'hémolyse compensée. Une réponse complète est considérée comme une normalisation des taux d'hémoglobine et de réticulocytes. Une rémission hématologique complète est considérée comme une normalisation des taux d'hémoglobine et de réticulocytes avec un test de Coombs négatif. Après normalisation des taux d'hémoglobine et de réticulocytes, qui dure au moins deux semaines, la dose de prednisolone peut commencer à diminuer. L'anémie hémolytique auto-immune avec agglutinines chaudes incomplètes est classée comme un syndrome cortico-dépendant qui a tendance à récidiver à partir d'une certaine dose. Pour la prednisolone, la dose minimale est généralement de 10 à 20 mg par jour. Par conséquent, la dose peut être réduite à 25 à 30 mg par jour assez rapidement: 5 à 10 mg par semaine sous contrôle du degré de réticulocytose et de la concentration érythrocytaire. Ensuite, la dose est réduite de 1,25 à 2,50 mg par semaine, en fonction du poids de l'enfant. Le test de Coombs reste souvent positif malgré une réponse hématologique complète persistante, ce qui n'est pas considéré comme un obstacle à la réduction de la dose et à l'arrêt complet de la prednisolone. Cependant, les patients présentant un test de Coombs constamment positif sont sujets à des rechutes d'hémolyse.

Si la normalisation complète des taux d'hémoglobine et de réticulocytes n'est pas obtenue dans les 2 à 2,5 mois suivant un traitement par prednisolone à la dose de 2 mg/kg, ou si la rémission de la maladie dépend de doses excessivement élevées de prednisolone, il est nécessaire d'envisager un traitement alternatif. Le cyclophosphamide est une approche médicamenteuse très efficace pour le traitement des patients réfractaires ou corticodépendants. L'administration intraveineuse de 400 mg/m² ^de cyclophosphamide à une dose appropriée par mois toutes les 2 à 3 semaines entraîne souvent un arrêt étonnamment rapide de l'hémolyse et une normalisation des taux d'hémoglobine. Le traitement habituel comprend 3, maximum 4 administrations et n'entraîne pas de complications précoces telles que neutropénie et cystite hémorragique. Cependant, le risque d'action cancérigène tardive du cyclophosphamide rend son utilisation difficile, en particulier chez les enfants. Parmi les autres immunosuppresseurs, l’azathioprine est utilisée avec le plus grand succès dans l’anémie hémolytique auto-immune.

La plasmaphérèse et l'immunoadsorption sur colonnes contenant de la protéine staphylococcique A peuvent avoir un effet temporaire prononcé, mais elles doivent être accompagnées d'un traitement immunosuppresseur agressif, car ces méthodes sont lourdes de syndrome de rebond.

La splénectomie, autrefois un traitement de deuxième intention de l'anémie hémolytique auto-immune chez l'enfant, est aujourd'hui moins utilisée pour les raisons mentionnées ci-dessus. Cependant, l'ablation de la rate est souvent la seule méthode permettant de maîtriser une hémolyse sévère. La décision d'ablation de la rate est prise au cas par cas. Le choix de la solution repose sur les éléments suivants:

• l'âge du patient;
• gravité de l'hémolyse;
• disponibilité, coût et effets secondaires du traitement médicamenteux nécessaire pour maintenir une réponse partielle ou complète.

L'hémoglobinurie paroxystique froide (HPC) est causée par des anticorps IgG qui se lient aux globules rouges à basse température et activent le complément à la température corporelle. Auparavant, l'HPC était le plus souvent associée aux stades tardifs de la syphilis congénitale, une forme aujourd'hui presque inexistante. Aujourd'hui, la forme la plus courante est l'HPC sporadique et transitoire. Chez l'enfant, l'HPC est le plus souvent médiée par des anticorps anti-bêta. Les anticorps de l'HPC réagissent avec les globules rouges lors du refroidissement et provoquent une hémolyse intravasculaire aiguë avec hémoglobinurie aiguë et lésions rénales pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale aiguë (IRA). Le tableau clinique est dominé par des douleurs abdominales, de la fièvre, une pâleur avec des urines couleur « sirop de cerise » (selon les mères) et « roses » (selon les pères). Des flocons noirs se forment dans l'urine stagnante. Une thrombopénie de consommation se développe souvent, ce qui rend parfois difficile, au début, de différencier l'HPC du syndrome hémolytique et urémique. L'HPC est un syndrome auto-limité qui disparaît spontanément en quelques semaines/mois. Les auto-anticorps IgM étant sécrétés par les lymphocytes B et non contrôlés par les lymphocytes T, les GC sont inefficaces dans le traitement de l'HPC. Généralement, pour traiter l'HPC, il suffit de prévenir le rhume chez l'enfant et d'effectuer une perfusion efficace pendant la crise hémolytique. La masse de globules rouges transfusée doit être réchauffée à 37 °C.

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