Anémies hémolytiques auto-immunes associées à des anticorps "froids

Les anticorps anti-globules rouges qui deviennent plus actifs à basse température corporelle sont appelés anticorps « froids ». Ces anticorps appartiennent à la classe des IgM et leur activité nécessite le complément. Les IgM activent le complément au niveau des extrémités (mains, pieds), où la température est plus basse que dans les autres parties du corps; la cascade du complément est interrompue lorsque les globules rouges migrent vers des zones plus chaudes. Des agglutinines froides naturelles à faibles titres (1:1, 1:8, 1:64) sont présentes chez 95 % des personnes en bonne santé. En présence d'un titre extrêmement élevé d'anticorps « froids », des épisodes sévères d'hémolyse intravasculaire avec hémoglobinémie et hémoglobinurie, ainsi qu'une occlusion de la microcirculation, peuvent se développer en cas de refroidissement excessif du patient.

Les anémies hémolytiques auto-immunes avec agglutinines froides complètes surviennent en cas de parathyroïdie idiopathique ou suite à une infection à mycoplasmes, à une infection par le virus d'Epstein-Barr, notamment la mononucléose infectieuse, une infection à cytomégalovirus, une épidémie d'oreillons ou un lymphome. Les agglutinines froides sont généralement polyclonales et dirigées contre les antigènes érythrocytaires I (dans les infections à Mycoplasma pneumoniae) ou i (dans les infections à virus d'Epstein-Barr). Des agglutinines froides polyclonales peuvent également être produites dans les infections à cytomégalovirus, la listériose, les épidémies d'oreillons, la syphilis et les connectivites systémiques. Des anticorps monoclonaux anti-froid sont produits dans la macroglobulinémie de Waldenström, le lymphome, la leucémie lymphoïde chronique, le sarcome de Kaposi et le myélome. L'hémolyse est spontanément résolutive et le traitement est symptomatique.

L'hémoglobinurie paroxystique froide est une forme rare d'anémie hémolytique, caractérisée par la présence d'anticorps « froids » d'un type spécifique (hémolysines de Donath-Landsteiner) à spécificité anti-bêta. La maladie peut être idiopathique ou causée par des infections virales (oreillons, rougeole) ou une syphilis tertiaire. Le traitement consiste principalement à exclure la possibilité d'une hypothermie.

Chez les personnes âgées (50-80 ans), un syndrome chronique des agglutinines froides peut être observé, souvent associé à la formation d'anticorps monoclonaux IgM et à des troubles lymphoprolifératifs (leucémie lymphoïde chronique, macroglobulinémie de Waldenström). Une anémie légère est généralement observée, mais une hémolyse intravasculaire sévère et une insuffisance rénale peuvent se développer. Dans tous les cas, une hypothermie doit être traitée; des corticoïdes peuvent être prescrits. La splénectomie n'est pas recommandée, car les globules rouges sont éliminés principalement par le foie et non par la rate.

Diagnostic

Le diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune est confirmé par un test de Coombs direct (test direct à l'antiglobuline) ou un test de Coombs sensibilisé (test au polybrène) positif. L'utilisation d'anticorps anti-IgG, IgM et C3d dans la réaction de Coombs permet de déterminer l'isotype des anticorps et la fixation du complément. En cas de test de Coombs négatif, la détection d'anticorps liés aux érythrocytes ne doit être envisagée qu'en présence d'autres signes d'hémolyse auto-immune. Le test de Coombs indirect, qui révèle des anticorps anti-érythrocytes dans le sérum sanguin, n'est pas lié au diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune.