Anatomie et physiologie des veines des membres inférieurs

L'anatomie classique regroupe les voies d'écoulement du sang des membres inférieurs en deux systèmes: superficiel et profond. Du point de vue de la chirurgie vasculaire, il convient de distinguer un troisième système: les veines perforantes.

Le système veineux superficiel des membres inférieurs est constitué de la grande saphène (v. saphena magna) et de la petite saphène (v. saphena parva). Les cliniciens sont souvent confrontés à une autre veine saphène, la veine latérale, qui se distingue par la présence de nombreuses connexions avec les veines profondes. La veine latérale superficielle peut se jeter dans la grande saphène, mais peut également se drainer indépendamment dans la veine fémorale ou la veine fessière inférieure. Sa fréquence d'observation ne dépasse pas 1 %. Elle peut être affectée simultanément avec les grandes et petites saphènes, mais nous avons également observé un processus pathologique isolé dans son bassin.

La grande veine saphène est le prolongement de la veine marginale interne du pied. En avant de la malléole médiale, son tronc est situé immédiatement sous la peau et est clairement visualisé et palpé chez la grande majorité des personnes, saines ou malades, en position verticale. Proximalement, la grande veine saphène passe sous le fascia superficiel et n'est pas visible chez les personnes saines. Chez les patients, en raison de la dilatation du vaisseau et de la présence d'une hypertension dynamique, le tonus de ses parois diminue; la grande veine saphène est plus clairement visible et mieux palpée. Cependant, si le fascia superficiel est dense, même la grande veine est cachée sous lui. Des erreurs diagnostiques sont alors possibles: le tronc de la grande veine saphène est considéré comme son affluent, plus proche de la peau et mieux défini.

Sur son parcours, la veine saphène interne reçoit un nombre important de vaisseaux collatéraux, qui ne sont pas équivalents en termes chirurgicaux. Parmi eux, il convient de noter la veine fréquemment rencontrée qui naît dans la fosse postérieure de la malléole interne, longe le tronc principal de la veine saphène interne au niveau du tibia et fusionne avec lui à différents niveaux. La particularité de ce vaisseau réside dans ses nombreuses connexions avec les veines profondes par l'intermédiaire des veines perforantes.

Il existe de nombreuses variantes de collatérales pénétrant dans la section ostiale de la veine saphène interne. Leur nombre varie de 1 à 8. La collatérale la plus fréquente de la veine saphène interne dans cette zone est la veine épigastrique superficielle (v. epigastrica superficialis). Elle pénètre dans la veine saphène interne par le haut, au plus près de son ostium. Le maintien de cette veine non liée pendant l'intervention est la cause la plus fréquente de rétablissement de l'écoulement pathologique de la veine fémorale vers les veines saphènes de la cuisse et de récidive de la maladie. Parmi les autres collatérales, il convient également de mentionner la veine pudendale externe (v. pudenda) et l'ilium circonflexe superficiel. Les veines saphènes fémorales superficielles, accessoire et antérieure (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) fusionnent avec le tronc de la grande veine saphène, 5 à 10 cm en aval de l'anastomose saphénofémorale, et sont souvent difficiles à atteindre pour la ligature dans la plaie chirurgicale. Ces veines s'anastomosent avec d'autres veines saphènes et favorisent les varices.

La veine saphène interne est le prolongement de la veine marginale latérale du pied. Les caractéristiques anatomiques de ce vaisseau incluent la localisation de son tiers moyen intrafascial et de son tiers supérieur sous-fascial, ce qui rend l'inspection et la palpation du tronc à travers la peau inaccessibles et complique le diagnostic des lésions. L'anatomie de la partie proximale de la veine saphène interne présente un intérêt chirurgical. Elle ne se termine pas toujours dans le creux poplité. Des variantes ont été observées: l'embouchure de la veine saphène interne était déplacée vers le haut et se jetait dans la veine fémorale, ou vers le bas, puis était reçue par l'une des veines profondes de la jambe. Dans d'autres cas, la veine saphène interne communique avec l'une des veines surales. En cas d'échec de cette dernière, un écoulement peut être observé non pas au niveau de la veine poplitée, mais au niveau de la veine musculaire, ce qui doit être connu avant l'intervention afin de clipper cette anastomose. L'un des vaisseaux de la zone de l'anastomose saphéno-poplitée mérite une attention particulière: cette veine prolonge directement le tronc de la petite saphène jusqu'à la cuisse, maintient le même sens de circulation sanguine et constitue une collatérale naturelle pour l'écoulement du sang du tibia. De ce fait, la petite saphène peut se terminer n'importe où sur la cuisse. L'ignorance de ce point avant l'intervention chirurgicale explique l'inefficacité de l'opération. Dans des cas exceptionnels, les signes cliniques permettent d'établir un diagnostic correct. La phlébographie peut être utile. Mais le rôle diagnostique principal est joué par l'angioscanner échographique. C'est grâce à lui que les anastomoses saphéno-surales ont été découvertes, et la branche décrite a été baptisée Giacomini.

Les artères veineuses profondes des membres inférieurs sont représentées par des veines tibiales et péronières postérieures et antérieures appariées, ainsi que par des veines impaires poplitées, fémorales, iliaques externes et communes et caves inférieures. Cependant, un dédoublement des veines poplitées, fémorales et même caves inférieures peut également être observé. La possibilité de telles variantes doit être prise en compte afin d'interpréter correctement les résultats obtenus.

Le troisième système est celui des veines perforantes. Leur nombre peut varier de 53 à 112. Cinq à dix de ces vaisseaux, situés principalement sur le tibia, ont une importance clinique. Les veines perforantes du tibia possèdent normalement des valvules qui ne laissent passer le sang que vers les veines profondes. Après une thrombose, ces valvules sont détruites. Les veines perforantes incompétentes sont considérées comme responsables du rôle principal dans la pathogenèse des affections cutanées trophiques.

Les veines perforantes de la jambe sont bien étudiées et possèdent normalement des valvules qui permettent au sang de s'écouler uniquement vers les veines profondes. Selon leur localisation, elles sont divisées en groupes médial, latéral et postérieur. Les groupes médial et latéral sont directs, c'est-à-dire qu'ils relient les veines superficielles aux veines tibiales et fibulaires postérieures, respectivement. Contrairement à ces groupes, les veines perforantes du groupe postérieur ne se jettent pas dans les troncs veineux profonds, mais se rapprochent des veines musculaires. Elles sont dites indirectes.

IV Chervyakov a décrit en détail la localisation des veines perforantes de la jambe: le long de la surface médiale - 4,9-11 cm et 13-15 cm au-dessus de la malléole médiale et 10 cm sous l'articulation du genou; le long de la surface latérale - 8-9, 13 et 20-27 cm au-dessus de la malléole latérale; le long de la surface postérieure - à la frontière des tiers moyen et supérieur (à l'intérieur de la ligne médiane).

La localisation des veines perforantes de la cuisse est moins constante et elles semblent rarement impliquées dans la pathologie. La plus constante est celle du tiers inférieur de la face interne de la cuisse, nommée d'après Dodd, qui l'a décrite.

Les veines sont caractérisées par des valvules. Certaines parties de la valvule forment une poche sur la paroi veineuse (sinus valvulaire). Elle est constituée d'un feuillet valvulaire, de crêtes valvulaires et d'une partie de la paroi veineuse. Le feuillet possède deux bords: libre et fixé à la paroi. Son point d'attache est une saillie linéaire de la paroi veineuse dans la lumière du vaisseau, appelée crête valvulaire. Selon V.N. Vankov, une valvule veineuse peut comporter de une à quatre poches.

Le nombre de valvules varie selon les veines et diminue avec l'âge. Ce sont les veines profondes des membres inférieurs qui comptent le plus grand nombre de valvules par unité de longueur vasculaire. De plus, plus elles sont distales, plus elles sont nombreuses. La fonction des valvules est d'assurer la seule direction possible du flux sanguin dans les vaisseaux. Dans les veines superficielles comme profondes, le sang des personnes en bonne santé circule uniquement vers le cœur, par les veines perforantes, uniquement des vaisseaux sous-cutanés vers les vaisseaux sous-fasciaux.

En relation avec la posture debout, la détermination des facteurs de retour veineux est une question complexe et extrêmement importante pour la physiologie de la circulation sanguine dans les membres inférieurs. On estime que si l'on considère le système circulatoire comme un tube rigide en forme de U, sur les deux genoux duquel la force de gravité agit de manière égale (artères et veines), une légère augmentation de pression devrait suffire à ramener le sang vers le cœur. Cependant, la seule force de poussée du cœur ne suffit pas. Les facteurs suivants interviennent: la pression des muscles environnants; le pouls des artères voisines; la compression des veines par le fascia; les anastomoses artérioveineuses; la « diastole active » du cœur; la respiration.

Les indicateurs listés peuvent être classés en indicateurs centraux et périphériques. Les premiers incluent l'influence des phases respiratoires sur le flux sanguin dans la veine cave inférieure de la section abdominale; le travail du cœur est un facteur central important du retour veineux.

Les autres facteurs mentionnés ci-dessus sont localisés dans le membre et sont périphériques. Le tonus veineux est une condition nécessaire au retour du sang vers le cœur. Il détermine la préservation et la régulation de la capacité des veines. Le tonus veineux est déterminé par l'appareil neuromusculaire de ces vaisseaux.

Le facteur suivant est celui des anastomoses artérioveineuses. Selon V.V. Kupriyanov, elles ne sont pas dues à des anomalies du développement du système vasculaire ni à des transformations pathologiques. Leur but est de décharger le réseau capillaire et de maintenir le volume sanguin nécessaire au retour au cœur. Le shunt du sang artériel par les anastomoses artérioveineuses est appelé flux sanguin juxtacapillaire. Si le flux sanguin transcapillaire est le seul moyen de répondre aux besoins du métabolisme des tissus et des organes, alors le flux sanguin juxtacapillaire protège les capillaires de la stagnation. Dans des conditions normales, les anastomoses artérioveineuses s'ouvrent dès la mise en position verticale.

L'ensemble des facteurs périphériques décrits crée les conditions d'équilibre entre l'afflux artériel et le retour veineux, à l'état horizontal ou au repos. Cet équilibre se modifie avec l'activation des muscles des membres inférieurs. L'afflux sanguin vers les muscles sollicités augmente significativement. Mais son débit augmente également, car le facteur actif du retour veineux est impliqué: la pompe musculo-veineuse. Selon J. Ludbrook, la pompe musculo-veineuse est un système d'unités fonctionnelles composé de formations myofasciales, un segment de veines profondes associé au segment correspondant de veines superficielles. La pompe musculo-veineuse des membres inférieurs est une pompe technique: elle possède une capacité interne – des veines profondes dont les capillaires sont strictement orientés vers une seule direction du flux sanguin – vers le cœur; les muscles servent de moteur, car, en se contractant et en se relâchant, ils modifient la pression sur les veines profondes, ce qui entraîne une augmentation et une diminution de leur capacité.

G. Fegan divise conditionnellement la pompe « musculo-veineuse » des membres inférieurs en quatre sections: pompe à pied; pompe à mollet; pompe à cuisse; pompe abdominale.

La pompe plantaire est d'une importance capitale. Bien que les muscles du pied soient relativement peu volumineux, la circulation sanguine y est apparemment facilitée par l'effet de la masse corporelle. Le travail de la pompe plantaire accroît l'efficacité de la pompe tibiale, car elle travaille en synchronisme avec elle.

La pompe tibiale est celle qui a été le plus étudiée. Son réseau est constitué des veines tibiales postérieures et antérieures et des veines péronières. Le sang des artères pénètre dans le réseau capillaire des muscles, du tissu sous-cutané et de la peau, d'où il est collecté par les veinules. Lors de la contraction musculaire, grâce à l'action aspirante des veines intramusculaires, celles-ci se remplissent de sang provenant des capillaires et des veinules musculaires, ainsi que des veines cutanées via les veines perforantes indirectes. Parallèlement, l'augmentation de la pression transmise par les formations adjacentes aux veines profondes libère ces dernières du sang qui, grâce à des valvules fonctionnelles, quitte les veines tibiales pour rejoindre la veine poplitée. Les valvules distales empêchent le sang de circuler rétrogradement. Lors du relâchement musculaire, les veines intramusculaires sont comprimées par les fibres musculaires. Le sang qui en provient, grâce à l'orientation des valvules, est refoulé dans les veines tibiales. Les veines perforantes indirectes sont fermées par des valvules. Depuis les sections distales des veines profondes, le sang est également aspiré vers les sections plus proximales. Les valvules des veines perforantes directes s'ouvrent et le sang s'écoule des veines sous-cutanées vers les veines profondes. Actuellement, la pompe « musculaire-veineuse » assure deux fonctions: le drainage et l'évacuation.

La pathologie du système veineux des extrémités s'accompagne d'une altération de la capacité d'évacuation de la pompe musculo-veineuse de la jambe, ce qui s'accompagne d'une diminution de l'indice d'évacuation (rapport entre le temps moyen de transport au repos et le temps moyen sous charge – méthode radiométrique d'étude de la capacité d'évacuation de la pompe musculo-veineuse): le travail musculaire n'accélère pas du tout l'écoulement sanguin, voire le ralentit. Il en résulte un retour veineux insuffisant et des troubles de l'hémodynamique périphérique, mais aussi centrale. Le degré de dysfonctionnement du cœur périphérique détermine la nature de l'insuffisance veineuse chronique, accompagnant à la fois les varices et les maladies post-thrombotiques des membres inférieurs.

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