Analyse Doppler des artères des membres inférieurs

Chez les individus sains, la localisation de l'UPA, de l'OBA et de l'ASC a été réalisée chez tous les individus examinés. En cas de lésion vasculaire, les signaux du flux sanguin n'ont pas été obtenus dans l'UPA chez 1,7 % des individus examinés, dans l'OBA chez 2,6 % et dans l'ASC chez 3,7 %, ce qui, chez 96 % des individus examinés, était la conséquence d'une occlusion vasculaire dans la zone étudiée, confirmée par les données angiographiques. Les signaux provenant de l'une des artères (PBA ou PBA (ATS)) n'ont pas été obtenus chez 1,8 % des individus sains, et chez les patients, la fréquence de localisation des artères de la jambe diminuait fortement en fonction de la prévalence de la lésion.

Normalement, le signal artériel est court et à trois composantes. Le son initial est fort et de haute fréquence, tandis que les deux suivants ont un volume et une tonalité plus faibles. Les modifications des caractéristiques sonores des signaux du flux sanguin au-dessus de la zone sténosée sont associées à une augmentation de la vitesse du flux sanguin à travers la zone rétrécie et aux turbulences qui l'accompagnent. À mesure que la sténose s'accentue, les caractéristiques du signal Doppler changent: la fréquence diminue, la durée augmente et la structure à trois composantes disparaît. En cas d'occlusion, les modifications sont les mêmes qu'en cas de sténose sévère, mais elles sont plus prononcées, les signaux ont une tonalité encore plus faible et persistent tout au long du cycle cardiaque.

L'analyse auscultatoire des signaux Doppler du flux sanguin constitue la première étape de l'échographie et, avec un peu d'expérience, permet de localiser les vaisseaux et de différencier les signaux sanguins normaux et pathologiques. Cette méthode est particulièrement importante lors de l'utilisation de stéthoscopes à ultrasons dépourvus d'enregistreur.

Évaluation des courbes Doppler de la vitesse du flux sanguin dans les artères des membres inférieurs

L'enregistrement des signaux Doppler du flux sanguin sous forme de courbes de vitesse analogiques (Dopplerogramme) permet de réaliser une analyse qualitative et quantitative de la vitesse du flux sanguin dans les vaisseaux étudiés.

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Analyse qualitative des courbes de vitesse du flux sanguin Doppler

La courbe normale du débit sanguin artériel périphérique, comme le signal auscultatoire, se compose de trois éléments:

1. la plus grande déviation de la systole due au flux sanguin direct;
2. flux sanguin inversé en début de diastole associé à un reflux artériel dû à une résistance périphérique élevée;
3. déviation de la diastole tardive causée par le flux sanguin vers l'avant en raison de l'élasticité des parois artérielles.

À mesure que la sténose progresse, la forme de l'onde de pouls se modifie, passant du type principal au type collatéral. Les principaux critères de perturbation de la forme de l'onde sont la disparition de la composante de flux sanguin inverse, l'atténuation du pic de vitesse et l'allongement des temps de montée et de descente de la vitesse de l'onde de pouls.

Normalement, toutes les courbes sont caractérisées par une montée et une descente abruptes, un pic marqué de la première composante et une onde prononcée de flux sanguin inverse. En cas d'occlusion de l'AFS, la déformation des Dopplerogrammes est détectée au niveau de l'ASC, et en cas d'occlusion de l'OPA, le type collatéral de la courbe est enregistré à tous les endroits.

Analyse quantitative et semi-quantitative des courbes Doppler de la vitesse du flux sanguin dans les artères des membres inférieurs

L'évaluation quantitative des Dopplerogrammes peut être réalisée à partir de l'analyse des courbes analogiques de vitesse du flux sanguin et des données spectrographiques des signaux Doppler de flux sanguin en temps réel. L'évaluation quantitative consiste à analyser l'amplitude et les paramètres temporels du Doppler, tandis que l'évaluation semi-quantitative analyse ses indices calculés. Cependant, la présence de facteurs modifiant la forme de la courbe de vitesse Doppler pose des problèmes d'interprétation et d'évaluation quantitative. Ainsi, l'amplitude de la courbe dépend de la position du capteur et de son angle d'inclinaison par rapport à l'axe du flux sanguin, de la profondeur de pénétration des ultrasons dans les tissus, de la distance du capteur à la zone de rétrécissement principale, du réglage du gain, des interférences de fond, de la superposition de bruits veineux, etc. Si le faisceau ultrasonore coupe partiellement le vaisseau (et non sur l'ensemble de l'axe), et surtout s'il est dirigé vers l'axe du vaisseau à un angle proche de 90 ^°, des résultats erronés sont obtenus. À cet égard, plusieurs chercheurs ont proposé (comme méthode préférable) une méthode semi-quantitative d'évaluation du Dopplerogramme: calcul de ratios caractérisant la forme d'onde et représentant des indices relatifs (par exemple, l'indice de pulsation, le facteur de dumping), dont la valeur n'est pas affectée par les facteurs mentionnés ci-dessus. Cependant, plusieurs auteurs critiquent cette méthode, privilégiant l'évaluation quantitative des signaux de flux sanguin à partir de données d'analyse spectrale; d'autres chercheurs associent la fiabilité de l'évaluation non invasive des lésions vasculaires uniquement à l'échographie duplex, dans laquelle la détermination et l'analyse des signaux de flux sanguin sont réalisées dans la section visualisée du système vasculaire.

Français Dans le même temps, il existe un certain nombre de situations où la seule méthode non invasive possible et significative sur le plan diagnostique pour évaluer les lésions vasculaires est l'analyse de la forme et l'évaluation quantitative du Dopplerogramme: lorsque les possibilités de mesure de la DVS sont limitées lorsqu'il est impossible d'appliquer le brassard dans une position proximale au capteur, lorsque le site d'application du brassard coïncide avec la plaie chirurgicale, lors de l'évaluation de l'état des artères iliaques, et également lorsqu'une DVS faussement élevée est déterminée dans des vaisseaux incompressibles en raison d'une calcification ou d'une sclérose de la paroi artérielle, malgré la présence d'une maladie artérielle. Selon l'expression pertinente de J. Yao et al., l'enregistrement de l'onde de pouls des artères périphériques permet de reconnaître l'ischémie des membres, de la même manière que l'ECG est utilisé pour diagnostiquer l'ischémie myocardique.

Analyse spectrale des signaux de flux sanguin Doppler

L'analyse spectrale des signaux de flux sanguin Doppler s'est généralisée dans le travail avec les systèmes Doppler à onde continue pour évaluer les lésions occlusives des parties extracrâniennes du bassin carotidien, lorsque la zone d'étude est à proximité immédiate de l'emplacement du capteur et qu'il est possible d'examiner les vaisseaux sur toute leur longueur.

La disponibilité des artères périphériques pour la localisation du flux sanguin uniquement à certains points proches de la surface corporelle et la distance variable entre les principaux sites lésés et le point d'examen réduisent la valeur de l'analyse spectrale pour l'évaluation des lésions périphériques. Ainsi, selon les données, l'enregistrement des signaux du spectre Doppler à plus de 1 cm en aval du site lésé principal est insignifiant sur le plan diagnostique et est pratiquement impossible à distinguer des signaux Doppler enregistrés en amont du site de sténose. Spectres des signaux Doppler du flux sanguin dans les artères fémorales communes avec sténose monofocale à 50 % des artères iliaques de différentes localisations: il n'existe aucune corrélation entre les données de l'analyse spectrale et le degré de sténose: l'élargissement spectral (EB) – principal indicateur de sténose caractérisant le profil d'écoulement turbulent – varie considérablement – de 19 à 69 %. La raison d'une telle amplitude des valeurs d'EB pour un même degré de rétrécissement devient claire si l'on se souvient du schéma d'apparition de la turbulence de l'écoulement. Dans un vaisseau, le flux sanguin est laminaire. Une diminution de la section transversale lors d'une sténose entraîne une augmentation de la vitesse d'écoulement. Lorsque, après rétrécissement, le vaisseau se dilate brusquement, on observe une séparation de l'écoulement, le mouvement au niveau des parois ralentit, des flux inverses se produisent et des turbulences se forment. L'écoulement reprend alors un caractère laminaire. Par conséquent, le spectre obtenu immédiatement après rétrécissement du vaisseau, avec une expansion spectrale de 69 %, est le seul significatif sur le plan diagnostique dans ce cas.

Le décalage maximal de fréquence Doppler en systole, qui détermine la vitesse du flux sanguin, augmente avec la sténose et diminue avec l'occlusion. L'indice de résistance vasculaire diminue avec le passage de la sténose à l'occlusion, et l'élargissement spectral augmente. Les variations les plus importantes ont été observées pour l'indice de pulsation lors du passage de la normale à l'occlusion.

Français L'évaluation comparative des données d'analyse spectrale des signaux de débit sanguin Doppler et des courbes de vitesse analogiques a montré que les signes les plus sensibles du développement d'une maladie occlusive étaient: diminution ou disparition de l'onde de flux sanguin inverse, augmentation du rapport A/D (principalement due à la prolongation de la phase de décélération), diminution de l'IP _GK et apparition de DF<1. Ainsi, le flux sanguin inverse dans l'OBA était absent chez tous les patients présentant une occlusion et une sténose de l'artère iliaque > 75 %. Cependant, avec l'occlusion de l'AFS, nous avons observé un flux sanguin inverse dans les artères de la jambe inférieure chez 14 % des patients et dans l'artère poplitée chez 4,3 % des patients. Des observations similaires ont été décrites par M. Hirai, W. Schoop. L'indice le plus révélateur et donc le plus largement utilisé de la maladie occlusive est l'indice de pulsation de Goessling-King - IP _GK. Les modifications de l'IP _GK dans la norme et dans les lésions proximales monosegmentaires se sont exprimées par une augmentation de la valeur de l'IP _dans la direction distale; La valeur de _l'ecoBA IP était la plus élevée dans la norme, avec une moyenne de 8,45 ± 3,71, et les variations individuelles étaient comprises entre 5,6 et 17,2. L'IP _GK diminuait significativement avec l'occlusion et chutait brutalement avec la sténose. Nous avons noté une diminution de _l'ecoBA IP par rapport à la norme avec l'occlusion de l'AFS, et une lésion plus distale des artères de la jambe n'a pas affecté cet indicateur. Les données obtenues concordent avec les résultats d'autres auteurs qui ont montré la dépendance de l'IP _GK aux lésions proximales et distales:

Dans les lésions isolées de l'AFS ou des artères de la jambe, la baisse de l'IP _GK aux niveaux correspondants s'est également avérée très fiable. Dans les lésions multiniveaux, la dynamique de l'IP _GK était importante pour le diagnostic des lésions principalement distales.

Pression artérielle systolique segmentaire dans les membres inférieurs

Pour que le flux sanguin se produise entre deux points du système vasculaire, une différence de pression (gradient de pression) doit exister. Simultanément, lorsque l'onde de pouls artérielle se déplace vers la périphérie des membres inférieurs, la pression systolique augmente. Cette augmentation résulte de la réflexion de l'onde sur une zone de résistance périphérique relativement élevée et des différences de compliance des parois des artères centrales et périphériques. Ainsi, la pression systolique mesurée à la cheville sera normalement plus élevée qu'au bras. Dans ce cas, pour maintenir le flux sanguin en direction distale, les pressions diastolique et moyenne doivent diminuer progressivement. Parallèlement, des études physiologiques ont montré que dans les maladies occlusives, une baisse significative de la pression diastolique aux membres inférieurs ne se produit qu'en présence d'une sténose proximale sévère, tandis que la pression systolique maximale diminue aux stades plus faibles de la maladie. Par conséquent, la détermination de la pression artérielle systolique maximale est une méthode non invasive plus sensible pour diagnostiquer une sténose artérielle.

La première méthode de mesure de la pression systolique segmentaire dans les maladies occlusives des membres inférieurs a été proposée par T. Winsor en 1950, et la mesure non invasive de la pression systolique segmentaire par la méthode Doppler a été décrite pour la première fois en 1967 par R. Ware et C. Laenger. Cette méthode utilise un brassard pneumatique, serré autour du segment du membre examiné, et peut être utilisée lorsqu'il est possible d'en appliquer un. La pression du brassard à laquelle le flux sanguin est rétabli (enregistrée par Dopplerographie) dans la partie distale du membre par rapport au brassard pendant la décompression est la pression artérielle systolique au niveau du brassard, ou pression systolique segmentaire. Les conditions nécessaires à l'obtention de résultats précis sont une vitesse de décompression suffisante du brassard, des mesures répétées (jusqu'à trois fois) et une longueur et une largeur de brassard appropriées.

Les chercheurs étrangers accordent une attention particulière à la taille des brassards utilisés pour mesurer la pression systolique segmentaire. Après une longue et vaste discussion sur ce sujet, l'American Heart Association a formulé des recommandations selon lesquelles la largeur du brassard pneumatique doit être égale à 40 % de la circonférence du segment examiné ou dépasser de 20 % le diamètre du membre examiné, et sa longueur doit être deux fois plus longue.

Pour réaliser une manométrie multiniveau, il est nécessaire de disposer de 10 brassards: 6 brassards de bras et 4 brassards de cuisse. Les brassards de bras sont appliqués aux deux bras pour déterminer la pression dans les artères brachiales et les deux tibias, sous l'articulation du genou et au-dessus de la cheville. Les brassards de cuisse sont appliqués aux tiers supérieur et inférieur de la cuisse. La PAS est mesurée aux quatre niveaux du membre inférieur à partir des signaux provenant des sections distales du système vasculaire: ZBBA (à la cheville) ou ATS (dans le premier espace interdigital). De l'air est injecté dans le brassard situé autour du membre jusqu'à un niveau supérieur de 15 à 20 mm Hg à la pression artérielle systolique. Le capteur Doppler est placé au-dessus de l'artère distale du brassard. Ensuite, l'air est lentement libéré du brassard jusqu'à ce que les signaux Doppler du flux sanguin soient rétablis. La pression à laquelle le flux sanguin est rétabli au point d'enregistrement distal du brassard correspond à la pression systolique à ce niveau. Tout d'abord, la pression artérielle des membres supérieurs est déterminée au niveau de l'épaule à l'aide des signaux de l'artère brachiale. En règle générale, en l'absence de lésions des artères irriguant les membres supérieurs, une asymétrie modérée de la PA, égale à 10-15 mm Hg, est détectée. Dans ce cas, la PA la plus élevée est considérée comme la pression systémique. Ensuite, la pression systolique segmentaire est mesurée aux quatre niveaux du membre inférieur, en commençant par le brassard inférieur, à l'aide des signaux des sections distales du système vasculaire (comme mentionné précédemment, l'artère brachiale centrale (ZBBA) au niveau de la cheville ou l'artère brachiale centrale (ATS) dans le premier espace interdigital). En l'absence de signaux de l'ATS, pouvant être associés à des variantes anatomiques de son développement, par exemple un type dispersé, l'artère brachiale centrale peut être située au-dessus de l'articulation de la cheville. En présence de signaux de flux sanguin provenant des deux artères, la pression est mesurée par celle dont la valeur de pression systolique segmentaire est la plus élevée aux quatre niveaux, et la pression systolique segmentaire est mesurée par la seconde artère aux deux niveaux du tibia, afin d'exclure une éventuelle lésion artérielle. Il est conseillé de suivre la séquence de mesure du brassard distal au brassard proximal, car sinon la mesure de pression dans les brassards distaux se produirait en cas d'hyperémie réactive post-occlusive.

Afin d'exclure l'influence des différences individuelles sur le profil de pression systolique segmentaire, l'indice de pression (IP) proposé par T. Winsor en 1950 est calculé pour chaque niveau de brassard en fonction de la valeur de la pression systémique. L'indice de pression est le rapport entre la pression obtenue à un niveau spécifique et la pression systémique mesurée à l'épaule (dans la littérature russe, l'indice de pression est également appelé indice de pression à la cheville (API), bien que, pour être précis, ce dernier ne reflète que le rapport entre la pression à la cheville (brassard IV) et la pression systémique). Habituellement, un profil complet de pression systolique segmentaire est formé pour chaque membre en fonction des valeurs absolues de la pression systolique segmentaire et de l'indice de pression à tous les niveaux du membre.

Normalement, la pression systolique segmentaire mesurée dans le tiers supérieur de la cuisse peut dépasser la pression brachiale de 30 à 40 mm Hg, ce qui est dû à la nécessité de fournir une pression excessive au brassard pour comprimer la masse musculaire de la cuisse.

Un indice de pression supérieur à 1,2 indique l'absence de lésion hémodynamique significative du SAPL. Si l'IP ₁ est compris entre 0,8 et 1,2, la présence d'un processus sténotique du SAPL est très probable. Si l'IP ₁ est inférieur à 0,8, il existe une occlusion du SAPL.

Une différence de pression systolique segmentaire entre les membres au niveau du tiers supérieur de la cuisse égale ou supérieure à 20 mm Hg suggère la présence d'une maladie occlusive au-dessus du pli inguinal, du côté où la pression est la plus faible. Parallèlement, une telle diminution de pression au niveau du tiers supérieur de la cuisse peut survenir en cas de lésions combinées de l'AFS et de l'AGS. Dans ces situations, la mesure de la pression systolique segmentaire par compression dans l'AGS, associée à l'analyse des échographies Doppler du flux sanguin dans l'AGS, est utile pour détecter la propagation de la maladie au SAPL.

Normalement, le gradient de pression systolique segmentaire entre deux brassards adjacents avec une technique de mesure à quatre brassards ne doit pas dépasser 20 à 30 mm Hg. Un gradient supérieur à 30 mm Hg suggère la présence d'un processus sténotique prononcé, et en cas d'occlusion, il est égal ou supérieur à 40 mm Hg.

La pression digitale des membres inférieurs est généralement déterminée lorsqu'une occlusion des artères digitales ou de la voûte plantaire est suspectée. Normalement, la pression systolique des doigts représente environ 80 à 90 % de la pression brachiale. Un indice de pression digitale/brachiale inférieur à 0,6 est considéré comme pathologique, et une valeur inférieure à 0,15 (ou une valeur de pression absolue inférieure à 20 mm Hg) est généralement observée chez les patients souffrant de douleurs au repos. Le principe de mesure de la pression digitale est le même qu'aux autres niveaux des membres inférieurs: les manchons spéciaux pour les doigts doivent mesurer 2,5 x 10 cm ou dépasser de 1,2 fois le diamètre du doigt examiné.

La mesure de la pression digitale par échographie Doppler est rarement utilisée en pratique clinique en raison des difficultés de localisation des artères digitales des pieds, notamment en aval du point d'application du brassard. La localisation des artères digitales est également problématique chez les personnes en bonne santé, mais chez les patients présentant une décompensation de la circulation artérielle due à une diminution du débit sanguin, une oblitération des vaisseaux distaux, une hyperkératose ou d'autres causes, la localisation des vaisseaux distaux par échographie Doppler devient difficile. Par conséquent, la photopléthysmographie est généralement utilisée pour mesurer la pression digitale.

Malgré les progrès des diagnostics non invasifs permettant d’établir la présence d’une maladie artérielle occlusive, il reste difficile de déterminer avec précision le niveau de dommage.

Le problème le plus difficile est la localisation précise et l'évaluation quantitative des lésions APS, en particulier en association avec des lésions de l'AFS. Comme l'ont montré des études menées dans des cliniques étrangères, le diagnostic réussi de telles lésions combinées par la méthode Doppler n'est obtenu que chez 71 à 78 % des patients. B. Brener et al. ont montré que chez 55 % des patients présentant une lésion du segment aorto-iliaque prouvée par angiographie, le SDS du tiers supérieur de la cuisse (1re coiffe) était normal, et chez 31 % des patients présentant une occlusion de l'AFS sans lésions de l'artère iliaque, le SDS de la 1re coiffe était supérieur au SDS systémique.

Mesure de la compression de la pression artérielle dans l'artère fémorale commune

En chirurgie vasculaire, pour choisir le niveau de reconstruction requis, il est nécessaire d'évaluer l'état des artères fémorales et iliaques communes, en se basant principalement sur un paramètre hémodynamique aussi important que la pression artérielle. Cependant, même le brassard le plus proximal appliqué sur la cuisse reflète la pression dans les sections distales de l'artère fémorale commune et dans les sections proximales de ses branches principales. À cet effet, nous avons utilisé la technique de mesure de la pression artérielle de compression (PAC) dans l'artère fémorale commune, illustrée sur le schéma. La chambre pneumatique du brassard pédiatrique, mesurant 5,0 x 9,0 cm, est appliquée au niveau de la projection de l'artère fémorale sous le ligament inguinal après palpation préalable du pouls de l'artère fémorale commune ou localisation des signaux de flux sanguin dans l'artère fémorale commune. Une pression de 10 mm Hg est créée dans la chambre; les graduations sont obturées afin de créer un circuit fermé entre le brassard et le système de mesure. Au cours de l'étude, la localisation continue des signaux de flux sanguin est effectuée à l'aide du ZBBA ou de l'ATS. Le chercheur appuie progressivement sur le brassard fémoral avec la paume de la main jusqu'à disparition des signaux (lorsque la compression palmaire est inefficace, une plaque en plastique dense de la taille du brassard est utilisée, placée sur la chambre pneumatique, assurant ainsi une compression uniforme). La pression à laquelle les signaux de flux sanguin apparaissent (après décompression) est égale à la pression dans l'OBA.

La méthode de mesure de la compression de la CAD dans l'OBA a été décrite pour la première fois par J. Colt; elle a été perfectionnée au fil des ans. Elle a été testée sur un groupe de personnes en bonne santé: 15 personnes âgées de 26 à 54 ans (âge moyen: 38,6 ans) sans signes de pathologie cardiovasculaire ont été examinées. La valeur de la CAD dans l'OBA a été comparée à la pression artérielle systémique (brachiale), tandis que l'indice CAD était de 1,14 ± 0,18 (fluctuations de 1,0 à 1,24).

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Échographie Doppler pour évaluer le degré d'ischémie des membres inférieurs

La gravité du syndrome ischémique des membres inférieurs dans les maladies occlusives de l'aorte abdominale et de ses branches est due à l'insuffisance de la circulation périphérique et dépend de la localisation de l'occlusion ou de la sténose, de la présence de lésions à plusieurs stades, de la perméabilité du lit vasculaire distal et du degré de développement de la circulation collatérale.

Une description clinique de la gravité des maladies vasculaires des extrémités a été proposée pour la première fois par R. Fontaine, qui a identifié trois stades: la claudication intermittente (I), la douleur au repos (II) et la gangrène ou les ulcères des extrémités (III). Plus tard, cette gradation a été élargie en divisant les patients atteints de claudication intermittente en fonction de la distance de marche. Ce principe sous-tend la classification élaborée par AV Pokrovsky en 1979, toujours utilisée aujourd'hui. Selon cette classification, le stade I de la maladie – douleur des membres inférieurs – survient après une marche de plus de 1 000 m; IIA – distance de 200 à 1 000 m; IIB – distance de 25 à 200 m; III – distance inférieure à 25 m ou douleur au repos; IV – présence de gangrène ou d'ulcères des extrémités.

Le degré des manifestations ischémiques dans les membres inférieurs est déterminé par la somme de l'effet hémodynamique de la gravité et du stade des dommages au système vasculaire des membres inférieurs au niveau périphérique, et par conséquent les changements dans l'hémodynamique régionale dans les sections distales peuvent être des critères pour évaluer le degré d'ischémie des membres inférieurs.

Une étude hémodynamique régionale menée séparément pour des patients présentant des occlusions à un ou plusieurs niveaux et présentant le même degré d'ischémie a montré qu'il n'existait pas de différence significative entre les paramètres hémodynamiques régionaux de ces groupes de patients. Il ne fait aucun doute que l'architecture des lésions thrombo-oblitérantes influence l'évolution et la durée de l'insuffisance artérielle chronique. Cependant, le stade de la maladie est déterminé par l'état fonctionnel de la circulation régionale.

En pratique clinique, la méthode la plus courante pour évaluer le degré d'ischémie des membres inférieurs repose sur l'évaluation des principaux paramètres de l'échographie Doppler (DIA et ID au niveau de la cheville, DSC) par rapport à la forme du Doppler. Parallèlement, il est utile de comparer les paramètres de pression artérielle et veineuse en se basant sur la détermination de la pression veineuse post-occlusive au niveau de la cheville (PVOC) et de l'index artérioveineux calculé (IAV), calculé selon la formule: IAV = IAVOC / DIA x 100 %.

La méthode de détermination du POVD est la même que pour le SSD: lorsque la pression de compression dans le brassard IV sur la cheville diminue, les premiers battements du pouls correspondent au SSD, et avec une nouvelle diminution de la pression, un bruit veineux à basse fréquence est enregistré, dont le moment d'apparition reflète la valeur du POVD.

La comparaison des données échographiques avec l'étude de la microcirculation cutanée des membres inférieurs, basée sur les résultats du laser Doppler et de la surveillance transcutanée des pressions partielles d'O₂ _et de CO₂ _, a montré que chez certains patients classés au stade IV, les indices hémodynamiques régionaux correspondent au stade II, et que les ulcères trophiques sont survenus suite à une atteinte traumatique de l'intégrité cutanée dans des conditions de circulation sanguine altérée et ne sont pas de véritables ulcères ischémiques. Ainsi, l'évaluation du degré d'ischémie des membres inférieurs en présence de modifications ulcératives-nécrotiques est la tâche la plus complexe, nécessitant une approche intégrée basée sur l'étude de l'état de la macro- et microhémodynamique.

Une augmentation de la POVD et de l'AVI, parallèlement à une diminution de la pression systolique segmentaire, est observée de manière fiable au stade II de l'ischémie. Cette augmentation est due au flux sanguin artériel des artérioles directement dans les veinules, contournant le lit capillaire. L'intérêt du shunt artérioveineux réside dans le fait qu'il favorise une augmentation de la vitesse du flux sanguin dans les artères principales en dessous du niveau d'occlusion et prévient ainsi leur obstruction.

L'afflux artériel, qui diminue avec l'ischémie croissante, entraîne une diminution des valeurs du PODV. Cependant, la valeur de l'AVI, qui reflète l'état du flux sanguin de dérivation, reste pratiquement inchangée, et l'augmentation de l'hypoxie tissulaire résulte d'une diminution de la circulation sanguine des tissus mous du pied, sur fond d'épuisement croissant du deuxième mécanisme de compensation: la dilatation de la microcirculation avec inhibition des réactions vasoconstrictrices.

La mesure du POVD et de l'AVI nous permet de comprendre les processus de développement de l'ischémie chronique des membres inférieurs et la formation de mécanismes de compensation circulatoire, qui comprennent le flux sanguin de dérivation artérioveineuse et la vasodilatation dans le système de microcirculation.

Lors de l'évaluation du degré d'ischémie à partir de données diagnostiques non invasives, il est nécessaire de prendre en compte l'étiologie de la maladie. Ainsi, dans le diabète sucré (ainsi que dans l'endartérite oblitérante et la thromboangéite), les paramètres hémodynamiques peuvent différer significativement de ceux de l'athérosclérose, notamment au début du diabète, qui est associé à une lésion prédominante des artères du pied et à une perméabilité prolongée des artères de la jambe jusqu'à la cheville. Dans le diabète sucré, les paramètres d'ID à la cheville seront normaux, voire supérieurs, et les variations des Dopplerogrammes à la cheville et au dos du pied seront insignifiantes et ne correspondront pas à la gravité des lésions ischémiques des orteils. Dans ces conditions, les méthodes d'étude de la microcirculation, telles que la débitmétrie Doppler laser et la surveillance transcutanée des pressions partielles d'O₂ _et de CO₂ _, acquièrent une importance diagnostique.

Algorithme d'examen des patients présentant des lésions artérielles des membres inférieurs

Le dépistage préhospitalier permet de différencier une artériopathie périphérique obstructive des troubles neuro-orthopédiques. La présence avérée d'une artériopathie nécessite un examen non invasif complet des artères périphériques, permettant d'identifier la localisation et l'étendue de la lésion, le degré des troubles hémodynamiques et le type de lésion. Si un traitement chirurgical est nécessaire, une étude aorto-artériographique est indiquée pour déterminer la possibilité et le volume requis d'une reconstruction chirurgicale.

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Erreurs et lacunes des méthodes de diagnostic non invasives par ultrasons pour les maladies des artères des membres inférieurs

L'examen échographique Doppler des artères périphériques, comme toute autre méthode diagnostique instrumentale, comporte un risque d'erreurs diagnostiques, tant objectives que subjectives. Ces dernières incluent la qualification et l'expérience du chercheur, la précision des calculs et la rigueur dans l'observation de toutes les conditions de la méthode. Les raisons objectives sont très diverses et nécessitent une attention particulière.

• L'impossibilité d'examiner les vaisseaux sur toute leur longueur n'est possible qu'à des points fixes, ce qui exclut tout diagnostic topique précis de la lésion. L'examen duplex ne résout que partiellement le problème, car certaines sections du système vasculaire des membres inférieurs, telles que le tiers moyen de l'AFS, la zone de trifurcation de l'artère poplitée et les sections proximales des artères de la jambe, restent inaccessibles à la visualisation chez la plupart des sujets en raison de la profondeur des vaisseaux et de la forte masse musculaire de ces zones.
• Erreurs dans la mesure de la pression artérielle dans les membres inférieurs.
  • Chez les patients obèses, en raison d'un excès de graisse sous-cutanée et de masse musculaire au niveau de la cuisse, la pression systolique segmentaire mesurée est faussement élevée, car il faut gonfler la coiffe fémorale sous haute pression pour comprimer complètement les artères. Dans ce cas, les différences de pression brachiale et fémorale peuvent atteindre 50 à 60 %, tandis que la mesure directe de la pression par ponction aux mêmes niveaux ne révèle pas de différences significatives. Par conséquent, chez cette catégorie de patients, il est recommandé de mesurer la pression au niveau des tibias.
  • Chez les patients diabétiques ou souffrant d'insuffisance rénale chronique, la paroi vasculaire peut être tellement saturée de sels de calcium qu'elle devient incompressible, et par conséquent, la mesure de la pression systolique segmentaire chez cette catégorie de patients perd son sens.
  • Souvent, il peut y avoir une augmentation de la pression dans le tiers supérieur de la jambe inférieure, dépassant considérablement la pression dans le tiers inférieur de la cuisse et associée aux particularités du développement des formations osseuses dans cette zone et à la nécessité de créer une pression accrue dans le brassard de compression.
• La mesure de la pression digitale au niveau des pieds par échographie Doppler est difficile, car la localisation des artères digitales distales par rapport au brassard digital appliqué est rarement réalisable. La photopléthysmographie est généralement utilisée à cette fin.
• Récemment, une dépendance non linéaire de la pression systolique segmentaire de la cheville sur la pression brachiale (systémique) a été démontrée: pour une pression systémique inférieure à 100 et supérieure à 200 mm Hg, la pression systolique segmentaire de la cheville était inférieure à la normale (jusqu'à 25 %), et entre 100 et 200 mm Hg, elle était égale ou supérieure à la pression brachiale. Ainsi, en cas d'hypo- et d'hypertension, l'indice de pression peut être inférieur à un.

• 5. Lors de l'interprétation de l'onde Doppler, afin d'éviter les erreurs, il convient de rappeler que, dans des conditions normales, la composante du flux sanguin inverse peut être absente dans les artères poplitées dans 10 à 11 % des cas, dans l'artère tibiale postérieure dans 4 % des cas et dans l'artère dorsale du pied dans 8 % des cas. La troisième composante du Dopplerogramme est préservée dans les artères iliaques et fémorales communes chez tous les individus sains, tandis qu'elle peut être absente dans les artères poplitées, tibiales postérieures et dorsales du pied dans 22, 4 et 10 % des cas respectivement. Dans des conditions normales, dans 2 à 3 % des cas, la localisation d'une des artères de la jambe peut également être absente en raison des caractéristiques anatomiques de leur développement (structure dispersée).
• 6. Les particularités du développement de la circulation collatérale compensatoire, qui corrige l'insuffisance artérielle, peuvent être la cause d'erreurs diagnostiques faussement positives et faussement négatives.
  • A. Des vaisseaux collatéraux bien développés avec un BFV élevé dans la zone iliofémorale avec occlusion de l'artère iliaque peuvent être la cause d'un diagnostic erroné.
  • L'analyse de ces erreurs a montré qu'elles reposent sur une circulation collatérale bien développée de la zone ilio-fémorale. L'enregistrement ECG synchrone peut être utile dans les cas complexes de diagnostic de lésions de l'artère iliaque.
  • B. Une circulation collatérale bien développée dans le bassin des artères de la jambe est une cause fréquente de faux positifs à l'évaluation de l'état des artères de la jambe et d'indications erronées d'interventions reconstructives dans les zones aorto-iliaque et fémoro-poplitée. Ceci est important, car l'efficacité du traitement chirurgical dépend de l'état de la voie d'éjection, dont la fonction est assurée par les artères de la jambe. Un diagnostic préopératoire erroné du lit vasculaire distal des extrémités limite l'intervention à une simple révision vasculaire par angiographie peropératoire.
  • B. La décompensation de la circulation collatérale, notamment en cas de lésions multi-niveaux, complique le diagnostic des lésions des segments sous-jacents des artères des membres inférieurs. Des difficultés d'évaluation de l'état des artères des jambes en cas d'occlusion de l'aorte abdominale et des artères iliaques, accompagnées d'une insuffisance sévère de la circulation collatérale, ont été constatées par divers chercheurs chez 15 à 17 % des patients. L'importance de ce problème augmente chez les patients nécessitant des interventions répétées. Le nombre de ces patients, en raison du développement généralisé de la chirurgie vasculaire reconstructive, augmente chaque année, et les interventions répétées entraînent souvent des lésions des voies de la circulation collatérale compensatoire.
• 7. Le manque d'informations sur le débit sanguin volumétrique, totalisant les canaux principaux et collatéraux, lors de l'échographie Doppler rend difficile le diagnostic des lésions de l'AFS dans les occlusions APS. L'analyse quantitative des Dopplerogrammes utilisant l'indice de pulsation et le facteur de dumping n'est sensible dans ce cas que chez 73 % des patients. L'inclusion de techniques pléthysmographiques dans le complexe des diagnostics non invasifs, telles que la sphygmographie segmentaire volumétrique (parfois appelée « pléthysmographie segmentaire volumétrique »), inscrite sur la liste des méthodes obligatoires des laboratoires d'angiologie des principales cliniques étrangères, mais injustement ignorée par les spécialistes de notre pays, augmente la sensibilité du diagnostic des lésions dans cette localisation à 97 %.
• 8. Les capacités de l'échographie Doppler à déterminer uniquement les lésions hémodynamiquement significatives (> 75 %) ne sont plus suffisantes dans les conditions modernes, alors que, dans le cadre de l'avènement du traitement angioplastique doux et préservant les vaisseaux des lésions sténotiques, les conditions ont été créées pour un traitement préventif, qui est plus efficace dans les premiers stades de développement de la maladie.

Par conséquent, la nécessité d'introduire la méthode de balayage duplex dans la clinique augmentera considérablement, permettant de détecter la maladie à un stade précoce, de déterminer le type et la nature des lésions vasculaires et les indications pour choisir l'une ou l'autre méthode de traitement chez la plupart des patients sans angiographie préalable.

• Les capacités de l'échographie Doppler pour déterminer les lésions du GBA, même significatives sur le plan hémodynamique, sont limitées. Chez la plupart des patients, le diagnostic de lésion du GBA n'est posé que de manière présomptive ou constitue une découverte angiographique fortuite. Par conséquent, un diagnostic non invasif efficace des lésions du GBA et de leur degré d'insuffisance hémodynamique n'est possible que grâce à l'échographie duplex.

En conclusion, il convient de souligner que l'introduction de l'échographie Doppler dans le diagnostic clinique de l'ischémie des membres inférieurs a été d'une importance capitale et révolutionnaire, même si ses limites et ses défauts ne doivent pas être oubliés. L'augmentation de l'importance diagnostique de l'échographie est liée à la fois à l'utilisation de l'ensemble des méthodes échographiques et à leur intégration à d'autres méthodes non invasives de diagnostic des maladies vasculaires, prenant en compte le tableau clinique et l'étiologie de chaque patient, ainsi qu'à l'utilisation généralisée d'une nouvelle génération d'équipements échographiques utilisant les dernières technologies d'imagerie vasculaire tridimensionnelle.

Cependant, l'évaluation des capacités diagnostiques des lésions vasculaires des membres inférieurs peut être insuffisante, car les lésions artérielles sont souvent associées à une maladie veineuse des membres inférieurs. Par conséquent, le diagnostic échographique des lésions des jambes ne peut être complet sans une évaluation de l'état anatomique et fonctionnel de leur vaste réseau veineux.

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