Amyloïdose et lésions rénales - Traitement

Selon les concepts modernes, le traitement de l'amylose consiste à réduire la quantité de protéines précurseurs (ou, si possible, à les éliminer) afin de ralentir ou d'arrêter sa progression. Le pronostic défavorable de l'amylose naturelle justifie le recours à des traitements médicamenteux agressifs ou à d'autres mesures radicales (chimiothérapie à haute dose suivie d'une autogreffe de cellules souches chez les patients atteints d'amylose AL). L'amélioration clinique obtenue grâce à ces traitements consiste à stabiliser ou à restaurer la fonction des organes vitaux, ainsi qu'à prévenir une généralisation du processus, ce qui augmente l'espérance de vie des patients. Le critère morphologique d'efficacité du traitement est la diminution des dépôts amyloïdes dans les tissus, actuellement évaluée par scintigraphie radio-isotopique avec une composante bêta sérique. En plus des principaux schémas thérapeutiques, le traitement de l'amylose doit inclure des méthodes symptomatiques visant à réduire la gravité de l'insuffisance circulatoire congestive, des arythmies, du syndrome d'œdème et à corriger l'hypotension artérielle ou l'hypertension.

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Traitement de l'amylose AA

L'objectif du traitement de l'amylose secondaire est de supprimer la production de la protéine précurseur de la SAA. Cet objectif est atteint par le traitement de l'inflammation chronique, notamment la chirurgie (séquestrectomie pour ostéomyélite, ablation d'un lobe pulmonaire pour bronchectasie), les tumeurs et la tuberculose. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, principale cause d'amylose secondaire, revêt une importance particulière à l'heure actuelle. Un traitement de base de la polyarthrite rhumatoïde par des cytostatiques (méthotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil) prescrits sur une longue période (plus de 12 mois) réduit la fréquence de l'amylose. Chez les patients atteints d'une amylose déjà développée, le traitement par cytostatiques permet dans la plupart des cas de réduire les manifestations cliniques de la néphropathie amyloïde. Le traitement de l'amylose entraîne une diminution de la protéinurie, un soulagement du syndrome néphrotique et une stabilisation de la fonction rénale. Chez certains patients, il est possible de prévenir le développement de l'insuffisance rénale chronique ou d'en ralentir la progression, ce qui améliore considérablement le pronostic. Le suivi de l'efficacité du traitement de l'amylose par cytostatiques repose sur la normalisation de la concentration sanguine de protéine C-réactive. L'utilisation d'inhibiteurs du TNF-α est une méthode thérapeutique prometteuse pouvant remplacer les cytostatiques traditionnels.

Le médicament de choix pour le traitement de l'amylose AA en cas de maladie périodique est la colchicine. Son utilisation régulière permet d'arrêter complètement la récidive des crises chez la plupart des patients et de prévenir le développement de l'amylose. En cas d'amylose avancée, l'utilisation prolongée (voire à vie) de colchicine à une dose de 1,8 à 2 mg/jour entraîne une rémission, se traduisant par la disparition du syndrome néphrotique et une diminution, voire une disparition, de la protéinurie chez les patients ayant une fonction rénale normale. En cas d'insuffisance rénale chronique, la dose initiale de colchicine est réduite en fonction de la filtration glomérulaire. Cependant, en cas de diminution de la créatinine sanguine, il est possible d'augmenter la dose jusqu'à la dose standard. La colchicine prévient également la récidive de l'amylose sur un rein transplanté. Les patients tolèrent bien ce médicament. En cas de dyspepsie (l'effet secondaire le plus fréquent de la colchicine), il n'est pas nécessaire d'arrêter le traitement: elle disparaît généralement spontanément ou avec la prescription de préparations enzymatiques. L'administration de colchicine à vie est sans danger. L'effet anti-amyloïde de la colchicine repose sur sa capacité à inhiber expérimentalement la synthèse en phase aiguë de la protéine précurseur de la SAA et à bloquer la formation du facteur d'accélération de la formation d'amyloïdes, qui inhibe la formation de fibrilles amyloïdes. Si l'efficacité de la colchicine dans le traitement de l'amylose périodique est incontestable, seules quelques études attestent de son efficacité chez les patients atteints d'amylose secondaire. L'hypothèse selon laquelle ce médicament peut être utilisé efficacement pour traiter l'amylose de type AA en général n'a pas encore été prouvée. Outre la colchicine, le diméthylsulfoxyde est utilisé dans le traitement de l'amylose AA, provoquant la résorption des dépôts amyloïdes. Cependant, son utilisation à fortes doses (au moins 10 g/jour), nécessaire au succès du traitement, est limitée en raison de l'odeur extrêmement désagréable que dégagent les patients lors de sa prise. Fibrillex est un médicament moderne visant la résorption amyloïde; son utilisation se justifie en complément du traitement principal de la maladie prédisposante ou d'un traitement par colchicine.

Traitement de l'amylose de type AL

Dans l'amylose de type AL, comme dans le myélome, l'objectif du traitement est de supprimer la prolifération ou d'éradiquer complètement le clone plasmocytaire afin de réduire la production de chaînes légères d'immunoglobulines. Pour ce faire, le melphalan est prescrit en association avec la prednisolone. Le traitement est poursuivi pendant 12 à 24 mois, par cures de 4 à 7 jours espacées de 4 à 6 semaines. La dose de melphalan est de 0,15 à 0,25 mg/kg de poids corporel par jour, celle de prednisolone de 0,8 mg/kg de poids corporel par jour. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (FSC inférieure à 40 ml/min), la dose de melphalan est réduite de 50 %. En cas de signes de progression de l'amylose après 3 mois de traitement, celui-ci doit être interrompu. Un indicateur incontestable de l'efficacité du traitement après 12 à 24 mois est une diminution de 50 % de la protéinurie sans altération de la fonction rénale, la normalisation de la concentration élevée de créatinine dans le sang avant le début du traitement, la disparition des symptômes d'insuffisance circulatoire, ainsi qu'une diminution de 50 % du taux d'immunoglobulines monoclonales dans le sang et les urines. Cependant, un traitement à long terme (au moins 12 mois) ne peut être réalisé chez tous les patients, car la progression de la maladie peut dépasser l'effet positif du melphalan: il possède des propriétés myélotoxiques pouvant entraîner le développement d'une leucémie ou d'une myélodysplasie. Le traitement de l'amylose par melphalan et prednisolone selon le schéma thérapeutique spécifié permet d'éviter la myélotoxicité du melphalan: un effet positif est obtenu chez 18 % des patients, et les meilleurs résultats sont observés chez les patients atteints d'amylose non stéroïdienne sans altération de la fonction rénale ni insuffisance circulatoire. L’espérance de vie des patients ayant développé une réponse positive au traitement est en moyenne de 89 mois.

Récemment, des protocoles de polychimiothérapie plus agressifs incluant la vincristine, la doxorubicine, le cyclophosphamide, le melphalan et la dexaméthasone dans diverses associations ont été de plus en plus utilisés pour l'amylose AL (non seulement dans le contexte du myélome, mais aussi dans l'amylose primaire). Des études récentes indiquent une plus grande efficacité de la chimiothérapie à haute dose. Ainsi, RL Comenzo et al. ont publié en 1996 les résultats préliminaires du traitement de 5 patients atteints d'amylose AL par perfusions intraveineuses de melphalan à une dose de 200 mg/m² ^de surface corporelle, suivies de l'introduction de cellules souches autologues (CD34 ⁺ ) dans le sang. Les cellules souches autologues sont obtenues par leucaphérèse du sang du patient après leur mobilisation préliminaire à partir de la moelle osseuse sous l'influence du facteur de stimulation des colonies de granulocytes introduit de l'extérieur. Cependant, l'agranulocytose sévère et les autres complications de ce traitement limitent considérablement l'utilisation du melphalan à très haute dose, en particulier chez les patients présentant une insuffisance circulatoire. Les faibles taux de survie des patients atteints d'amylose AL ne permettent pas d'évaluer définitivement l'efficacité de ces traitements. L'utilisation de la colchicine pour le traitement de l'amylose AL s'est avérée inefficace.

Traitement de l'amylose de dialyse

L'objectif du traitement est de réduire la quantité de protéines précurseurs en augmentant la clairance de la bêta _-2- microglobuline grâce à des méthodes modernes de purification du sang: hémodialyse à haut débit sur membranes synthétiques, qui améliore l'absorption de la bêta-2-microglobuline, hémofiltration et immunosorption. Ces méthodes permettent de réduire la concentration de protéines précurseurs d'environ 33 %, ce qui peut retarder ou ralentir le développement de l'amylose dialytique. Cependant, le seul traitement véritablement efficace est la transplantation rénale. Après la transplantation, la teneur en bêta _-2 -microglobuline revient à des valeurs normales, ce qui s'accompagne d'une disparition rapide des signes cliniques de l'amylose, bien que les dépôts amyloïdes osseux persistent pendant de nombreuses années. La réduction des symptômes de la maladie est apparemment associée à l'effet anti-inflammatoire du traitement immunosuppresseur après la transplantation et, dans une moindre mesure, à l'arrêt des procédures d'hémodialyse.

Traitement de la neuropathie amyloïde héréditaire

Le traitement de choix de l'amylose de type ATTR est la transplantation hépatique, qui supprime la source de synthèse des précurseurs amyloïdogènes. Après cette intervention, en l'absence de signes de neuropathie avancée, le patient peut être considéré comme pratiquement guéri.

Thérapie de remplacement rénal

L'insuffisance rénale chronique étant l'une des principales causes de décès chez les patients atteints d'amylose systémique, l'hémodialyse ou la dialyse péritonéale continue ambulatoire améliore le pronostic de ces patients. La survie des patients atteints d'amylose sous hémodialyse, quel que soit son type, est comparable à celle des patients atteints d'autres maladies systémiques et du diabète sucré. Parallèlement, une réadaptation satisfaisante est observée chez 60 % des patients atteints des formes AA et AL. Les lésions cardiaques et vasculaires sont la principale cause de décès chez les patients atteints d'amylose sous hémodialyse. La DP continue ambulatoire présente certains avantages par rapport à l'hémodialyse: elle ne nécessite pas d'accès vasculaire permanent, elle ne provoque pas d'hypotension artérielle pendant la dialyse et, chez les patients atteints d'amylose AL, l'élimination des chaînes légères d'immunoglobulines est possible. La transplantation rénale est tout aussi efficace dans les deux types d'amylose systémique. Les taux de survie à cinq ans des patients et des greffés sont respectivement de 65 et 62 %, et sont comparables aux indicateurs correspondants dans d’autres groupes de patients atteints d’insuffisance rénale chronique.

La transplantation rénale est indiquée chez les patients présentant une amylose à progression lente, sans atteinte cardiaque ou gastro-intestinale. Selon diverses données, l'amylose du rein transplanté survient chez environ 30 % des patients, mais elle n'entraîne la perte du greffon que chez 2 à 3 % des patients.