Amyloïdose et lésions rénales - Diagnostic

Examen physique et résultats

Les données d’examen varient considérablement chez les patients atteints de différents types d’amylose.

En cas d'amylose AA secondaire, 80 % des patients consultent dès l'apparition d'un syndrome néphrotique de gravité variable. Ces patients se plaignent principalement d'œdèmes de gravité variable et de symptômes d'une maladie prédisposant à l'amylose: polyarthrite rhumatoïde, ostéomyélite, maladie périodique, etc.

Le tableau clinique le plus sévère et le plus varié est caractéristique de l'amylose AL. Les principaux symptômes de l'amylose rénale sont une dyspnée d'intensité variable, des phénomènes orthostatiques et des syncopes causés par l'association d'une amylose cardiaque et d'une hypotension orthostatique; les patients présentent généralement un œdème dû à un syndrome néphrotique et, dans une moindre mesure, à une insuffisance circulatoire. Une perte de poids importante (9 à 18 kg) est caractéristique, due à une altération du trophisme musculaire chez les patients atteints de polyneuropathie amyloïde périphérique. Une autre cause de perte de poids est la diarrhée motrice, observée chez 25 % des patients en raison d'une atteinte amyloïde des plexus nerveux intestinaux, et plus rarement (4 à 5 %) en raison d'un véritable syndrome de malabsorption. À l'examen des patients, on constate généralement une hypertrophie du foie et/ou de la rate. Le foie est dense, indolore, à bord lisse, souvent gigantesque.

Une caractéristique spécifique qui distingue l'amylose AL des autres types est la macroglossie et la pseudohypertrophie des muscles périphériques. L'infiltration amyloïde de la langue et de la région sublinguale provoque sa forte augmentation. Elle peut ne pas s'insérer dans la cavité buccale; les fonctions masticatoires et verbales sont altérées, les patients s'étouffent souvent; la parole devient inarticulée. Contrairement à la macroglossie amyloïde, l'hypertrophie de la langue dans l'hypothyroïdie et l'anémie est causée par un œdème du tissu interstitiel et, par conséquent, ne s'accompagne pas d'une compaction significative du tissu lingual et n'altère pas sa fonction. L'infiltration amyloïde des muscles s'accompagne de leur pseudohypertrophie, c'est-à-dire d'une augmentation du relâchement musculaire et d'une diminution significative de la force musculaire.

Un autre symptôme spécifique de l'amylose de type AL est l'hémorragie périorbitaire, généralement provoquée par la toux et les efforts, ce qui est comparé à des « yeux de raton laveur » ou à des « lunettes » hémorragiques. Les hémorragies progressent ensuite, surviennent lors du frottement de la peau, du rasage ou de la palpation de l'abdomen, couvrent de larges zones du corps et provoquent la formation de troubles trophiques cutanés, pouvant aller jusqu'aux escarres.

Les manifestations cliniques des autres types d'amylose dépendent de la localisation primaire des dépôts amyloïdes et de leur prévalence, parfois importante, tandis que le tableau clinique peut ressembler aux manifestations de l'amylose AL.

Diagnostic en laboratoire de l'amylose rénale

Les analyses sanguines révèlent une augmentation persistante et significative de la VS, souvent aux premiers stades de la maladie. L'anémie est un symptôme rare de l'amylose, qui se développe principalement chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Près de la moitié des patients atteints d'amylose de type AA et AL présentent une thrombocytose, qui, associée à l'apparition d'érythrocytes à corps de Jolly en circulation, est considérée comme une manifestation d'hyposplénisme fonctionnel résultant d'une atteinte amyloïde de la rate.

Près de 90 % des patients atteints d'amylose AL présentent une immunoglobuline monoclonale (gradient M) détectée dans le sang par électrophorèse conventionnelle; l'immunoélectrophorèse avec immunofixation est plus instructive. Chez les patients atteints d'amylose AL primaire, la concentration de gradient M n'atteint pas les valeurs typiques d'un myélome (> 30 g/l dans le sang et 2,5 g/jour dans les urines). L'amylose AL est caractérisée par la présence de la protéine Bene-Jones dans les urines, la méthode la plus précise pour la déterminer étant l'immunoélectrophorèse avec immunofixation. Une méthode a également été développée pour doser les chaînes légères libres d'immunoglobulines dans le sang, particulièrement adaptée non seulement au diagnostic très sensible du gradient M, mais aussi au suivi de l'évolution de la maladie et de l'efficacité du traitement.

En plus de la détection immunophorétique de la gammapathie monoclonale, tous les patients atteints d'amylose de type AL subissent une étude myélographique afin de détecter une dyscrasie des plasmocytes, cause de ce type d'amylose: dans l'amylose primaire, le nombre de plasmocytes est en moyenne de 5 %, mais chez 20 % des patients, il dépasse 10 %; dans l'amylose associée à une maladie myélomateuse, le nombre moyen de plasmocytes dépasse 15 %.

Diagnostic instrumental de l'amylose rénale

L'amylose, suspectée sur la base de données cliniques et de laboratoire, doit être confirmée morphologiquement par la détection d'amyloïde dans les biopsies tissulaires.

En cas de suspicion d'amylose AL, une ponction et/ou une biopsie médullaire sont réalisées. La numération plasmocytaire et la coloration amyloïde permettent de différencier les variantes primaires et associées au myélome de l'amylose AL, et de diagnostiquer l'amylose elle-même. Un test amyloïde médullaire positif est observé chez 60 % des patients atteints d'amylose AL.

La biopsie par aspiration de la graisse sous-cutanée est considérée comme une procédure diagnostique simple et sûre, qui révèle la présence d'amyloïde dans 80 % des cas d'amylose de type AL. Outre son caractère informatif, cette procédure présente également l'avantage de présenter une faible probabilité de saignement, ce qui permet son utilisation chez les patients présentant des troubles de la coagulation (les patients atteints d'amylose primaire présentent souvent un déficit en facteur de coagulation X, ce qui peut entraîner des hémorragies).

Le diagnostic de l'amylose rénale nécessite une biopsie de la muqueuse rectale, du rein et du foie. La biopsie de la muqueuse rectale et de la couche sous-muqueuse permet de détecter la présence d'amyloïde chez 70 % des patients, et la biopsie rénale, dans près de 100 % des cas. Chez les patients atteints du syndrome du canal carpien, le tissu prélevé lors de sa décompression est analysé pour détecter la présence d'amyloïde.

Le matériel de biopsie destiné à la détection de l'amyloïde doit être coloré au rouge Congo. En microscopie optique, l'amyloïde apparaît comme une masse éosinophile amorphe de couleur rose ou orange. En microscopie à lumière polarisée, on détecte une lueur vert pomme de ces zones, due au phénomène de double réfraction. La coloration à la thioflavine T, qui détermine une fluorescence vert clair, est plus sensible, mais moins spécifique. Par conséquent, pour un diagnostic plus précis de l'amylose, il est recommandé d'utiliser les deux méthodes de coloration.

Le diagnostic morphologique moderne de l'amylose comprend non seulement la détection, mais aussi le typage de l'amyloïde, car son type détermine la stratégie thérapeutique. Pour le typage, un test au permanganate de potassium est le plus souvent utilisé. Lors du traitement des préparations colorées au rouge Congo avec une solution à 5 % de permanganate de potassium, l'amyloïde de type AA perd sa couleur et sa propriété de double réfraction, tandis que l'amyloïde de type AL les conserve. L'utilisation de guanidine alcaline permet de différencier les amyloïdes de type AA et AL par la disparition de la couleur des préparations positives au rouge Congo après leur traitement à la guanidine alcaline, en 30 minutes (type AA) ou en 1 à 2 heures (type non AA). Cependant, les méthodes de coloration ne sont pas suffisamment fiables pour déterminer le type d'amyloïde.

La méthode la plus efficace pour le typage de l'amyloïde est considérée comme la recherche immunohistochimique utilisant des antisérums contre les principaux types de protéines amyloïdes (AT spécifique contre la protéine AA, les chaînes légères d'immunoglobuline, la transthyrétine et la bêta _2- microglobuline).

Une méthode précieuse pour évaluer les dépôts amyloïdes in vivo est la scintigraphie radio-isotopique avec un composant sérique bêta marqué au ^1311. Cette méthode permet de surveiller la distribution et le volume de l'amyloïde dans les organes et les tissus à tous les stades de la maladie, y compris pendant le traitement. Le principe de la méthode repose sur le fait que le composant sérique marqué P se lie spécifiquement et réversiblement à tous les types de fibrilles amyloïdes et entre dans la composition des dépôts amyloïdes en quantité proportionnelle à leur volume, visualisé sur une série de scintigrammes. Chez les patients atteints d'amylose dialysée, une méthode scintigraphique alternative est envisagée: l'utilisation de bêta _-2- microglobuline marquée au radio-isotope.