Allergie aux agents de contraste radio-opaques

Lors de l'utilisation de produits de contraste radiologique modernes (RCA), l'incidence globale des réactions d'intolérance est de 5 à 8 %. Elles peuvent être divisées en deux groupes: allergiques et chimiotactiques. Les réactions chimiotactiques sont provoquées par les propriétés physiques du RCA (osmolarité, viscosité, capacité à lier le calcium sanguin) et se manifestent généralement cliniquement par une hypotension, une bradyarythmie et le développement d'une congestion pulmonaire. L'allergie aux produits de contraste radiologique est associée à la réponse de divers éléments du système immunitaire du patient à la structure chimique du RCA et comprend un large éventail de pathologies, allant de bénignes à mortelles.

Dans la population générale, l'incidence de l'allergie aux produits de contraste radiologique est d'environ 1 %. Les réactions allergiques graves sont rares: elles touchent 0,1 % des patients.

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Pourquoi une allergie aux produits de contraste radiologique se développe-t-elle?

Le principal mécanisme d'allergie aux produits de contraste radiologique est la dégranulation des basophiles et des mastocytes due à l'activation directe du système du complément. La libération d'histamine et d'autres principes actifs des granules provoque des manifestations cliniques d'allergie (toux, éternuements, bronchospasme, éruption cutanée et, dans les cas graves, collapsus dû à une vasodilatation systémique excessive). Chez tout patient présentant une hypotension au cours d'une ICP ou d'une CAG, une réaction allergique grave doit être exclue. Le diagnostic différentiel doit être posé avec des réactions vasovagales. Une caractéristique distinctive d'une réaction allergique est l'apparition d'une tachycardie, qui peut toutefois être absente chez les patients sous bêtabloquants ou porteurs d'un stimulateur cardiaque implanté.

La plupart des réactions allergiques surviennent dans les 20 minutes suivant le contact avec le RVC. Une réaction allergique grave, voire mortelle, se développe plus tôt dans 64 % des cas, dans les 5 minutes suivant le contact. Les réactions allergiques sévères peuvent débuter par des réactions mineures, puis progresser rapidement en quelques minutes. Deux catégories de patients présentent un risque accru de développer une réaction allergique au RVC. Si le patient a déjà présenté une allergie aux produits de contraste radiologique, le risque de développement de cette allergie augmente de 15 à 35 % lors de l'administration ultérieure. Le deuxième groupe à risque est constitué des patients atteints de maladies atopiques, d'asthme et d'allergie à la pénicilline. Le risque de développer une réaction allergique chez ces patients est multiplié par deux. Des antécédents d'allergie aux crustacés et autres produits de la mer indiquent un risque accru.

Symptômes d'une allergie aux agents de contraste radiologique

Les réactions allergiques comprennent un large éventail de manifestations cliniques - de légères (sous forme de démangeaisons et d'urticaire locale) à graves (choc, arrêt respiratoire, asystolie).

Classification de la gravité de l'allergie aux agents de contraste radiologique

Facile	Gravité modérée	Lourd
Urticaire limitée Démangeaisons Érythème	Urticaire diffuse Œdème de Kiinke Œdème laryngé Bronchospasme	Choc Arrêt respiratoire Arrêt cardiaque

Traitement de l'allergie aux produits de contraste radiologique

Dans le traitement d'une réaction allergique à l'administration d'ACR, cinq classes de médicaments sont utilisées: les anti-H1, les anti-H2, les corticostéroïdes, l'adrénaline et le sérum physiologique. Le traitement dépend de la gravité de la réaction allergique et de l'état du patient. Dans les cas légers (urticaire, démangeaisons), la diphénhydramine est administrée à une dose de 25 à 50 mg par voie intraveineuse. En l'absence d'effet, l'adrénaline est administrée par voie sous-cutanée (0,3 ml de solution diluée au 1/1000 toutes les 15 minutes jusqu'à une dose de 1 ml). Dans ce cas, de la cimétidine diluée dans 20 ml de sérum physiologique peut être administrée en complément dans les 15 minutes à une dose de 300 mg par voie intraveineuse, ou de la ranitidine à une dose de 50 mg par voie intraveineuse.

Si un bronchospasme se développe, la séquence d’actions suivante est recommandée:

• oxygène par masque, oxymétrie;
• dans les cas légers - inhalation d'albutérol; dans les cas modérés - adrénaline par voie sous-cutanée (0,3 ml d'une solution diluée à 1:1000 toutes les 15 minutes jusqu'à une dose de 1 ml); dans les cas graves - adrénaline 10 mcg par voie intraveineuse en bolus sur une minute, puis perfusion de 1 à 4 mcg/min (sous le contrôle de la pression artérielle et de l'ECG);
• diphenhydramine 50 mg par voie intraveineuse;
• hydrocortisone 200-400 mg par voie intraveineuse;
• Bloqueur H2.

Pour le gonflement du visage et du larynx:

• appeler un réanimateur;
• évaluation de la perméabilité des voies respiratoires:
  • oxygène supplémentaire via un masque;
  • intubation;
  • préparation d'un kit de trachéotomie;
• dans les cas les plus légers - adrénaline par voie sous-cutanée (0,3 ml de solution diluée à 1:1000 toutes les 15 minutes jusqu'à une dose de 1 ml), dans les réactions modérées et sévères - adrénaline par voie intraveineuse en bolus de 10 mcg sur 1 min, puis perfusion de 1 à 4 mcg/min (sous le contrôle de la pression artérielle et de l'ECG);
• diphenhydramine 50 mg par voie intraveineuse;
• oxymétrie;
• Bloqueur H2.

Pour l'hypotension et le choc:

• simultanément - bolus d'adrénaline intraveineuse 10 mcg toutes les minutes jusqu'à obtention d'un niveau de pression artérielle acceptable, puis perfusion 1-4 mcg/min + grands volumes de solution isotonique (jusqu'à 1-3 l la première heure);
• oxygène supplémentaire via masque ou intubation;
• diphenhydramine 50-100 mg par voie intraveineuse;
• hydrocortisone 400 mg par voie intraveineuse;
• contrôle de la pression veineuse centrale;
• oxymétrie. En cas d'inefficacité:
• dopamine intraveineuse à un débit de 2 à 15 mcg/kg/min;
• bloqueur H2;
• mesures de réanimation.

Prévention de l'allergie aux produits de contraste radiologique

La prévention des réactions allergiques à la CVD repose sur une prémédication associant corticoïdes et anti-H1. Plusieurs études ont démontré l'intérêt de l'ajout d'anti-H2, censés bloquer la composante IgE-médiée de la réaction allergique. Il existe plusieurs schémas thérapeutiques pour la prévention des réactions allergiques, utilisant des doses et des voies d'administration différentes de ces médicaments. Le schéma thérapeutique suivant est le plus largement étayé par des données probantes: prednisolone 50 mg par voie orale 13, 7 et 1 heure avant l'intervention (150 mg au total) + diphénhydramine 50 mg par voie orale 1 heure avant l'intervention. Dans une étude, l'utilisation de ce schéma thérapeutique chez des patients ayant des antécédents d'allergie aux produits de contraste radiologique a réduit l'incidence globale des réactions allergiques récurrentes à 11 %. Parallèlement, une hypotension n'est apparue que chez 0,7 % des patients. Un schéma thérapeutique plus simple est souvent utilisé: la prise de prednisolone par voie orale à la dose de 60 mg le soir précédant l'intervention, et le matin suivant, la prise de prednisolone par voie orale à la dose de 60 mg + 50 mg de diphénhydramine. Il existe également un schéma thérapeutique alternatif: la prise de 40 mg de prednisolone toutes les 6 heures pendant 24 heures + 50 mg de diphénhydramine par voie intraveineuse + 300 mg de cimétidine par voie intraveineuse une fois.

En présence d'une réaction allergique au RCA ionique, si une procédure répétée est nécessaire à l'avenir, le RCA non ionique doit être utilisé, car le risque de réaction allergique croisée grave dans ce cas est inférieur à 1 %.