Albumine: transfusion d'albumine

La protéine plasmatique la plus importante est l'albumine, dont les solutions sont largement utilisées en chirurgie. L'expérience montre que l'utilisation de solutions d'albumine constitue la référence en matière de traitement transfusionnel pour les affections critiques causées par l'hypovolémie et l'intoxication.

L'albumine est une protéine dont la molécule est relativement petite, dont le poids moléculaire est compris entre 66 000 et 69 000 daltons. Elle se lie facilement aux composés anioniques et cationiques, ce qui explique sa forte hydrophilie. Des calculs ont montré que chaque gramme d'albumine attire 18 à 19 ml d'eau de l'espace interstitiel vers l'espace intravasculaire. En pratique, en raison de la « fuite capillaire » de l'albumine transfusée, de tels résultats ne sont généralement pas obtenus.

Chez l'adulte, le taux d'albumine dans des conditions normales est de 35 à 50 g/l, soit 65 % des protéines totales. Elle est synthétisée sélectivement dans le foie à raison de 0,2 g/kg de poids corporel par jour. 40 % de l'albumine totale se trouve dans le lit vasculaire, les 60 % restants dans les espaces interstitiels et intracellulaires. Ce sont ces 40 % d'albumine qui déterminent 80 % de la pression colloïdo-osmotique du plasma sanguin.

L'albumine joue non seulement un rôle essentiel dans le maintien de la pression colloïdo-osmotique du plasma, mais assure également des fonctions de transport et de détoxification dans l'organisme. Elle participe au transport de substances endogènes telles que la bilirubine, les hormones, les acides aminés, les acides gras et les minéraux, et se lie aux substances toxiques exogènes qui pénètrent dans l'organisme. Grâce à la présence d'un groupe thiol, l'albumine est capable de lier et d'éliminer les radicaux libres de la circulation sanguine. De plus, elle accélère la réaction antigène-anticorps, favorisant l'agglutination des anticorps à la surface de la membrane érythrocytaire. L'albumine joue un rôle essentiel dans la régulation de l'équilibre acido-osmotique, car elle fait partie du système tampon sanguin.

Entre un tiers et la moitié des cellules hépatiques sont impliquées dans la synthèse d'albumine par unité de temps. Les hormones (insuline, cortisone, testostérone, hormone adrénocorticotrope, facteurs de croissance et hormone thyroïdienne) peuvent augmenter le taux de synthèse d'albumine par les hépatocytes. Les conditions de stress, la septicémie, le jeûne, l'hyperthermie et la vieillesse ralentissent ce processus. L'albumine synthétisée entre dans la circulation en deux minutes. Sa demi-vie est de 6 à 24 jours, en moyenne de 16 jours. Les trois espaces (intravasculaire, interstitiel et intracellulaire) étant en équilibre dynamique dans le corps humain, le pool intravasculaire d'albumine échange constamment, à un rythme de 4,0 à 4,2 g/(kg x jour), avec le pool extravasculaire.

La diversité des fonctions de l'albumine dans l'organisme justifie son utilisation dans le traitement de diverses pathologies. On surestime souvent les possibilités de corriger le taux d'albumine dans le sang du receveur par des transfusions de solutions d'albumine de donneur à différentes concentrations, et on sous-estime également le risque de déficit en albumine et la nécessité de le corriger par des transfusions multiples (et non uniques!) de ces solutions.

Les principales indications de l’utilisation de l’albumine en pratique chirurgicale:

• perte de sang massive et aiguë;
• diminution des taux d’albumine plasmatique en dessous de 25 g/l;
• le niveau de pression osmotique colloïdale du plasma est inférieur à 15 mm Hg. Des solutions d'albumine de différentes concentrations sont produites: 5 %, 10 %, 20 %, 25 %,
• Conditionné en 50, 100, 200 et 500 ml. Seule une solution d'albumine à 5 % est isooncotique (environ 20 mm Hg), toutes les autres concentrations d'albumine étant considérées comme hyperoncotiques.

La solution optimale en cas de perte sanguine aiguë massive est une solution d'albumine à 5 %. Cependant, si le traitement transfusionnel est instauré tardivement ou si le volume sanguin perdu est important et qu'il existe des signes de choc hypovolémique hémorragique, une transfusion d'albumine à 20 % dans une veine, associée à l'administration simultanée de sérum physiologique dans une autre, est indiquée, ce qui présente des avantages significatifs pour la stabilisation des troubles hémodynamiques.

La nécessité de transfusions répétées d'albumine et la durée d'utilisation dépendent des objectifs fixés par le médecin lors de l'instauration du traitement par albumine. En règle générale, l'objectif est de maintenir une pression osmotique colloïdale à 20 mm Hg ou une concentration plasmatique d'albumine de 25 ± 5 g/l, ce qui équivaut à une concentration de protéines sanguines totales de 52 g/l.

La question de l'opportunité d'utiliser des solutions d'albumine hyperoncotique dans diverses formes de choc et en l'absence d'hypovolémie prononcée et de forte baisse de la pression colloïdo-osmotique n'a pas encore été définitivement tranchée. D'une part, la capacité de l'albumine à augmenter rapidement la pression colloïdo-osmotique plasmatique et à réduire la quantité de liquide dans l'espace interstitiel pulmonaire peut jouer un rôle positif dans la prévention et le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SRA). D'autre part, l'administration de solutions d'albumine hyperoncotique, même chez des personnes en bonne santé, augmente la fuite transcapillaire d'albumine dans l'espace interstitiel de 5 à 15 %, et en cas de lésion des alvéoles pulmonaires, ce phénomène est accru. Parallèlement, on observe une diminution de l'élimination des protéines du parenchyme pulmonaire par la lymphe. Par conséquent, l'effet oncotique de l'albumine transfusée est rapidement « perdu » par redistribution et accumulation d'albumine dans l'espace interstitiel, ce qui peut entraîner le développement d'un œdème pulmonaire interstitiel. Par conséquent, la plus grande prudence est de mise en cas de pression osmotique colloïdale normale ou légèrement diminuée lors du traitement transfusionnel du choc par l'administration de solutions d'albumine hyperoncotiques.

L'administration de solutions d'albumine est contre-indiquée chez les patients souffrant d'hypertension artérielle, d'insuffisance cardiaque sévère, d'œdème pulmonaire et d'hémorragie cérébrale, en raison de la possible aggravation de ces pathologies due à une augmentation du volume plasmatique circulant. Des antécédents d'hypersensibilité aux préparations protéiques justifient également le refus de prescrire des préparations d'albumine.

Les réactions à l'introduction de préparations à base d'albumine sont rares. Les effets secondaires de l'albumine sont le plus souvent la conséquence d'une allergie à une protéine étrangère et se manifestent par une hyperthermie, des frissons, une éruption urticarienne ou une urticaire, et plus rarement par le développement d'une hypotension. Cette dernière est due à la présence d'un activateur de la prékallikréine dans l'albumine, dont l'effet hypotenseur est perceptible lorsque la solution est administrée trop rapidement. Les effets secondaires sont précoces – dans les deux heures suivant le début de la transfusion (plus souvent avec une solution à 20-25 %) – et tardifs – 1 à 3 jours plus tard.

Les solutions d'albumine locales doivent être conservées au réfrigérateur à une température comprise entre 4 et 6 °C. Les préparations d'albumine étrangères ne nécessitent pas cette conservation. Toutes les solutions d'albumine sont transfusées uniquement par voie intraveineuse. Si une dilution est nécessaire, une solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou une solution aqueuse de glucose à 5 % peuvent être utilisées comme diluants. Les solutions d'albumine sont administrées séparément; elles ne doivent pas être mélangées à des hydrolysats de protéines ou à des solutions d'acides aminés. Les préparations d'albumine sont compatibles avec les composants sanguins, les solutions salines standard et les solutions glucidiques. En général, le débit de transfusion des solutions d'albumine chez les patients adultes est de 2 ml/min. En cas d'hypovolémie sévère (cause du choc), le volume, la concentration et le débit d'albumine transfusée doivent être adaptés à la situation. Ces paramètres dépendent largement de la réponse au traitement transfusionnel.

Une violation de la technique transfusionnelle peut également entraîner une surcharge circulatoire. Plus la concentration de la solution d'albumine administrée est élevée, plus son administration doit être lente et plus une surveillance attentive de l'état du receveur doit être assurée. Le risque de développer des effets indésirables augmente également avec la concentration de la solution administrée, en particulier si le patient présente une pathologie à complexes immuns ou une prédisposition allergique.

Une surcharge circulatoire se développe généralement pendant ou immédiatement après la transfusion, caractérisée par une dyspnée, une tachycardie, une hypertension artérielle, une acrocyanose et un possible œdème pulmonaire. Le traitement consiste à interrompre la transfusion, à administrer des diurétiques (par voie intraveineuse), de l'oxygène par voie intranasale ou par masque, et à surélever la tête du patient. On a parfois recours à une saignée pouvant atteindre 250 ml. En l'absence d'effet, le patient est transféré en unité de soins intensifs.

Les manifestations allergiques sont traitées par des antihistaminiques administrés par voie intramusculaire ou intraveineuse. En cas de réaction transfusionnelle anaphylactique à l'albumine, il est nécessaire d'interrompre la transfusion, d'administrer de l'oxygène et une solution saline par voie intraveineuse, en administrant parallèlement de l'épinéphrine (0,3 à 0,5 ml à 1:1000) par voie sous-cutanée. L'épinéphrine peut être réinjectée deux fois à 20-30 minutes d'intervalle. En cas de bronchospasme, on peut prescrire de l'euphylline, de l'atropine ou de la prednisolone. En cas d'inefficacité du traitement, il faut transférer d'urgence le patient en unité de soins intensifs.

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