Abcès sous-dural et épidural

L'abcès sous-dural et épidural est une accumulation de pus dans l'espace sous-dural ou épidural qui provoque une compression mécanique de la moelle épinière.

Les abcès spinaux suburaux et épiduraux se produisent généralement dans les régions thoraciques et lombaires. Habituellement, il est possible d'identifier le foyer de l'infection. Il peut être à distance (par exemple, endocardite, furoncle, abcès dentaire) ou à proximité (par exemple, ostéomyélite du rachis, escarres, abcès rétropéritonéale). Il peut se produire spontanément, se propage hématopiquement, est souvent une conséquence d'une infection des voies urinaires, qui se propage à l'espace épidural par l'entrelacement de Butson. Le plus souvent, l'abcès épidural survient après une action instrumentale sur la moelle épinière, y compris les opérations chirurgicales et les blocages neuraux épiduraux. La littérature indique que l'introduction de stéroïdes dans l'espace épidural entraîne une immunosuppression et une augmentation de l'incidence des abcès épiduraux. Malgré la probabilité théorique, les statistiques (étant donné que des milliers d'injections péridurales sont effectuées dans le quotidien américain) laissent planer cette opinion en doute. Dans environ 1/3 des cas, la raison ne peut être établie. L'abcès sous-dural et péridural spinal le plus commun est causé par Staphylococcus aureus, suivi de E. Coli et de la flore anaérobie mixte. Rarement, la cause peut être un abcès tuberculeux de la région thoracique (maladie de Pott). Peut se produire dans n'importe quelle partie de la colonne vertébrale et du crâne.

Les symptômes commencent par une douleur locale ou radiculaires, maux de dos, douleur à la percussion, qui a mis progressivement la fièvre plus prononcée habituellement présents peuvent développer la compression de la moelle épinière, les racines de la queue de cheval, ce qui provoque une parésie des membres inférieurs (cauda syndrome de la queue de cheval). Les déficits neurologiques peuvent progresser pendant des heures et des jours. Une faible fièvre et des symptômes généraux, y compris le malaise et l'anorexie, à une septicémie sévère évoluant avec des chiffres élevés de la fièvre, la rigidité et des frissons. À ce stade, le patient a un moteur, un déficit sensoriel, des symptômes de la vessie et de l'intestin à la suite de la compression des nerfs. Avec la propagation des abcès se troubles de la circulation de la lésion de la moelle épinière qui conduit à une ischémie et l'absence de traitement - à une crise cardiaque et un déficit neurologique irréversible.

Le diagnostic est confirmé cliniquement par une douleur dans le dos, une aggravation de la position en décubitus dorsal, une parésie des jambes, un dysfonctionnement du rectum et de la vessie, surtout en cas de fièvre et d'infection. Il est diagnostiqué au moyen de l'IRM. Il est nécessaire d'étudier la culture bactérienne à partir du sang et des foyers inflammatoires. La ponction lombaire est contre-indiquée, car elle peut provoquer un abcès avec une augmentation de la compression de la moelle épinière. La radiographie de routine est indiquée, mais elle révèle une ostéomyélite chez seulement 1/3 des patients.

Tous les patients présentant un abcès épidural soupçonné devraient subir des tests de laboratoire, y compris un test sanguin général, ESR, biochimie sanguine. En outre, chez tous les patients ayant un abcès pré-épidural, une culture de sang et d'urine doit être prise pour initier immédiatement un traitement antibiotique jusqu'à la fin de l'examen. Il est nécessaire de colorer Gram et d'obtenir une culture, mais ne retardez pas le traitement avec des antibiotiques jusqu'à ce que ces résultats soient obtenus.

Un démarrage rapide du traitement est essentiel pour prévenir des conséquences telles que des déficits neurologiques irréversibles ou la mort. Le traitement de l'abcès épidural a deux objectifs: traiter l'infection avec des antibiotiques et drainer l'abcès pour réduire la compression des structures neurales. Étant donné que la plupart des cas d'abcès épidural causée par Staphylococcus aureus, les antibiotiques, tels que la vancomycine, sur une infection staphylococcique, devrait être lancé immédiatement après la collecte de la culture du sang et de l'urine. L'antibiothérapie peut être corrigée en tenant compte des résultats de la culture et de la sensibilité. Comme mentionné, ne retardez pas le début de l'antibiothérapie jusqu'à ce qu'un diagnostic définitif soit établi si l'abcès épidural est traité comme un diagnostic différentiel.

L'administration d'antibiotiques est rarement efficace, même si le diagnostic a été posé au début de la maladie; pour une récupération efficace nécessite le drainage de l'abcès. Le drainage de l'abcès épidural est généralement effectué par laminectomie de décompression et l'évacuation du contenu. Récemment, des chirurgiens-radiologues ont réussi à drainer l'abcès épidural par voie percutanée, en utilisant des cathéters de drainage sous contrôle CT et IRM. Série CT et IRM sont utiles à l'avenir lors de la résolution du processus; L'examen doit être répété immédiatement au premier signe d'altération de l'état neurologique du patient.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic d'abcès épidural doit être suspectée et exclue chez tous les patients souffrant de douleurs de dos et de la fièvre, surtout si le patient a subi une chirurgie de la colonne vertébrale ou péridurale pour une anesthésie chirurgicale ou le contrôle de la douleur. D'autres états pathologiques qui devraient être pris en compte dans le diagnostic différentiel incluent la moelle épinière appropriée (maladie démyélinisante, syringomyélie) la maladie, et d'autres processus qui peut conduire à la compression de la moelle épinière et lieux racines nerveuses de sortie (tumeur métastatique, Paget et de la maladie de neurofibromatose). La règle générale est que, sans infection concomitante, aucune de ces maladies n'est généralement accompagnée de fièvre, mais seulement de douleurs dans le dos.

Le défaut de diagnostiquer et traiter rapidement et complètement un abcès épidural peut conduire à une catastrophe pour le médecin et le patient.

L'apparition asymptomatique d'un déficit neurologique associé à un abcès épidural peut inspirer un médecin avec un sentiment de sécurité, qui à son tour peut causer des dommages irréversibles au patient. Si vous soupçonnez un abcès ou une autre cause de compression de la moelle épinière, vous devez suivre l'algorithme suivant:

• Collecte immédiate de sang et d'urine pour la culture
• L'initiation immédiate du traitement avec de fortes doses d'antibiotiques, dont le spectre d'action est couvert par Staphylococcus aureus
• Affectation immédiate des techniques d'imagerie disponibles (IRM, TDM, myélographie) pouvant confirmer la présence d'une compression médullaire (tumeur, abcès)
• En l'absence de l'une des mesures ci-dessus, le patient doit être immédiatement transporté dans un centre hautement spécialisé
• Répétition de l'étude et consultation chirurgicale avec toute détérioration de l'état neurologique du patient

Le retard dans l'établissement du diagnostic expose le patient et le médecin à un grand risque d'issue défavorable. Le médecin doit présumer chez tous les patients souffrant de maux de dos et de fièvre de diagnostiquer un abcès épidural jusqu'à ce qu'un autre diagnostic soit confirmé et traiter en conséquence. La confiance excessive dans un seul résultat négatif ou discutable de la méthode de visualisation est une erreur. Les séries CT et IRM sont montrées avec n'importe quelle détérioration dans l'état neurologique du patient.

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