Abcès sous-duraux et épiduraux de la colonne vertébrale

Un abcès sous-dural et épidural rachidien est une accumulation de pus dans l’espace sous-dural ou épidural qui provoque une compression mécanique de la moelle épinière.

Les abcès sous-duraux et épiduraux rachidiens surviennent généralement dans les régions thoracique et lombaire. Un foyer d'infection peut généralement être identifié. Il peut être distant (par exemple, endocardite, furoncle, abcès dentaire) ou proximal (par exemple, ostéomyélite vertébrale, escarres, abcès rétropéritonéal). Ils peuvent survenir spontanément, se propager par voie hématogène et sont souvent secondaires à une infection urinaire qui s'étend à l'espace épidural via le plexus de Batson. Les abcès épiduraux surviennent le plus souvent après une instrumentation médullaire, notamment une intervention chirurgicale et un bloc nerveux épidural. La littérature suggère que l'injection de stéroïdes dans l'espace épidural entraîne une immunosuppression et une augmentation de l'incidence des abcès épiduraux. Bien que théoriquement plausible, les données statistiques (étant donné que des milliers d'injections épidurales sont pratiquées chaque jour aux États-Unis) remettent cette opinion en question. Dans environ un tiers des cas, la cause ne peut être déterminée. La cause la plus fréquente d'abcès sous-dural et épidural rachidien est Staphylococcus aureus, suivi d'Escherichia coli et d'une flore anaérobie mixte. Plus rarement, la cause peut être un abcès tuberculeux de la région thoracique (mal de Pott). Il peut survenir n'importe où dans la colonne vertébrale et le crâne.

Les symptômes débutent par des douleurs dorsales locales ou radiculaires, accompagnées d'une sensibilité à la percussion, qui s'accentuent progressivement. La fièvre est généralement présente. Une compression de la moelle épinière et des racines équines peut se développer, entraînant une parésie des membres inférieurs (syndrome de la queue de cheval). Le déficit neurologique peut progresser en quelques heures, voire quelques jours. Une température subfébrile et des symptômes généraux, notamment un malaise et une perte d'appétit, évoluent vers un sepsis sévère avec forte fièvre, rigidité et frissons. À ce stade, le patient développe des déficits moteurs et sensitifs, ainsi que des symptômes de lésions vésicales et intestinales dus à la compression nerveuse. À mesure que l'abcès se propage, l'apport sanguin à la zone affectée de la moelle épinière est perturbé, ce qui entraîne une ischémie et, en l'absence de traitement, un infarctus et un déficit neurologique irréversible.

Le diagnostic est cliniquement confirmé par des douleurs dorsales qui s'aggravent en décubitus dorsal, une parésie des jambes, un dysfonctionnement du rectum et de la vessie, surtout en cas de fièvre et d'infection. Le diagnostic est posé par IRM. Il est nécessaire d'étudier la culture bactérienne de l'hémoculture et des foyers inflammatoires. La ponction lombaire est contre-indiquée, car elle peut provoquer une hernie de l'abcès avec une compression accrue de la moelle épinière. Une radiographie de routine est indiquée, mais elle ne révèle une ostéomyélite que chez un tiers des patients.

Tous les patients suspects d'abcès épidural doivent subir des examens de laboratoire, notamment une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation et un bilan biochimique du sang. De plus, tous les patients présentant un abcès épidural prépositif doivent subir des hémocultures et des urines afin de débuter immédiatement une antibiothérapie, le temps du bilan. Une coloration de Gram et une culture sont nécessaires, mais l'antibiothérapie ne doit pas être retardée tant que ces résultats ne sont pas disponibles.

Une mise en route rapide du traitement est essentielle pour prévenir les séquelles telles que des déficits neurologiques irréversibles ou le décès. Le traitement de l'abcès épidural a deux objectifs: traiter l'infection par des antibiotiques et drainer l'abcès pour soulager la pression sur les structures nerveuses. La plupart des abcès épiduraux étant causés par Staphylococcus aureus, une antibiothérapie, telle que la vancomycine, efficace contre le staphylocoque, doit être instaurée immédiatement après les hémocultures et les urines. L'antibiothérapie peut être ajustée en fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme. Comme indiqué précédemment, l'antibiothérapie ne doit pas être retardée jusqu'à l'établissement d'un diagnostic définitif si un abcès épidural est évoqué dans le diagnostic différentiel.

Les antibiotiques seuls sont rarement efficaces, même lorsque le diagnostic est posé tôt; le drainage de l'abcès est nécessaire à une guérison efficace. Le drainage d'un abcès épidural est généralement réalisé par laminectomie décompressive et évacuation du contenu. Récemment, des radiologues chirurgicaux ont réussi à drainer des abcès épiduraux par voie percutanée à l'aide de cathéters de drainage sous guidage TDM et IRM. Les examens TDM et IRM en série sont utiles pour la résolution ultérieure; un examen doit être répété immédiatement dès les premiers signes de détérioration neurologique.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic d'abcès épidural doit être suspecté et exclu chez tous les patients présentant des douleurs lombaires et de la fièvre, en particulier si le patient a subi une intervention chirurgicale de la colonne vertébrale ou un bloc épidural pour anesthésie ou soulagement de la douleur. D'autres pathologies doivent être envisagées dans le diagnostic différentiel, notamment les maladies de la moelle épinière (maladies démyélinisantes, syringomyélie) et d'autres processus pouvant comprimer la moelle épinière et les racines nerveuses (tumeur métastatique, maladie de Paget et neurofibromatose). En règle générale, en l'absence d'infection concomitante, aucune de ces maladies ne provoque de fièvre, seules des douleurs lombaires.

L’absence de diagnostic et de traitement rapide et complet d’un abcès épidural peut entraîner un désastre tant pour le médecin que pour le patient.

L'apparition asymptomatique de déficits neurologiques associés à un abcès épidural peut donner au médecin un sentiment de sécurité susceptible de causer des dommages irréversibles au patient. En cas de suspicion d'abcès ou d'une autre cause de compression médullaire, l'algorithme suivant doit être suivi:

• Collecte immédiate de sang et d'urine pour culture
• Instauration immédiate d'une antibiothérapie à haute dose couvrant Staphylococcus aureus
• Utilisation immédiate des techniques d'imagerie disponibles (IRM, TDM, myélographie) permettant de confirmer la présence d'une compression de la moelle épinière (tumeur, abcès)
• En l’absence de l’une des mesures ci-dessus, le transport immédiat du patient vers un centre hautement spécialisé est nécessaire.
• Répéter l'examen et la consultation chirurgicale en cas de détérioration de l'état neurologique du patient

Un retard diagnostique expose le patient et le médecin à un risque élevé de mauvais pronostic. Le médecin doit envisager un abcès épidural chez tous les patients présentant des douleurs dorsales et de la fièvre jusqu'à confirmation d'un autre diagnostic et traiter en conséquence. Se fier excessivement à un seul résultat d'imagerie négatif ou équivoque est une erreur. Un scanner et une IRM en série sont indiqués en cas de détérioration de l'état neurologique du patient.

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