Abcès paratonsillaire (paratonsillite) - Traitement

Les objectifs du traitement de l’abcès périamygdalien (paratonsillite) sont d’arrêter l’inflammation au stade de l’œdème et de l’infiltration, de drainer le processus purulent et d’éliminer la source de l’infection.

Indications d'hospitalisation

Les patients présentant des signes d'abcès doivent être hospitalisés. Si, aux premiers stades de la para-amygdalite, en présence d'œdème et d'infiltration tissulaire, un traitement conservateur est justifié, en présence de signes d'abcès, une intervention chirurgicale est certainement indiquée (ouverture de l'abcès ou, si nécessaire, amygdalectomie).

Traitement non médicamenteux de l'abcès périamygdalien

Il est possible d'utiliser diverses procédures thermiques, notamment la thérapie UHF, dès le début de la maladie (au stade de l'œdème et de l'infiltration), ainsi qu'après drainage adéquat du processus purulent (au stade de l'arrêt des phénomènes inflammatoires). Cependant, au stade de la formation d'un abcès, les procédures thermiques ne sont pas indiquées. On utilise des gargarismes avec des solutions désinfectantes, des solutions de camomille, de sauge, une solution saline, etc.

Traitement médicamenteux de la paratonsillite

Les agents pathogènes isolés présentent la plus grande sensibilité à des médicaments tels que l'amoxicilline en association avec l'acide clavulanique, l'ampicilline en association avec le sulbactam, les céphalosporines des générations II-III (céfazoline, céfuroxime), les lincosamides (clindamycine); leur association avec le métronidazole est efficace, en particulier dans les cas où la participation de la flore anaérobie est supposée.

En même temps, une détoxification et une thérapie anti-inflammatoire sont effectuées; des antipyrétiques et des analgésiques sont prescrits.

Compte tenu du déficit de tous les liens du statut immunitaire identifié chez les patients atteints de paratonsillite, l'utilisation de médicaments à effet immunomodulateur (azoximère, désoxyribonucléate de sodium) est indiquée.

Traitement chirurgical

Lorsqu'un abcès mûrit, généralement entre le 4e et le 6e jour, il ne faut pas attendre qu'il s'ouvre et se vide spontanément. Dans ce cas, il est conseillé de l'ouvrir, d'autant plus qu'une ouverture spontanée n'est souvent pas suffisante pour une vidange rapide et stable de l'abcès.

L'ouverture est réalisée après anesthésie locale par lubrification ou pulvérisation du pharynx avec une solution de lidocaïne à 10 %, parfois complétée par une infiltration tissulaire avec une solution de procaïne à 1 % ou une solution de lidocaïne à 1-2 %. L'incision est pratiquée au niveau du point le plus bombé. En l'absence de ce repère, elle est pratiquée au niveau du point d'ouverture spontanée, à l'intersection de deux lignes: une ligne horizontale longeant le bord inférieur du voile du palais du côté sain et passant par la base de la luette, et une ligne verticale partant de l'extrémité inférieure de l'arcade antérieure du côté malade.

L'ouverture dans cette zone est moins dangereuse en termes de lésion des gros vaisseaux sanguins. L'incision est pratiquée au scalpel dans le sens sagittal sur une profondeur de 1,5 à 2 cm et une longueur de 2 à 3 cm. Une pince de Hartmann est ensuite insérée par l'incision dans la cavité de la plaie et l'ouverture est élargie à 4 cm, ce qui permet de rompre simultanément d'éventuels ponts dans la cavité de l'abcès.

Parfois, l'abcès périamygdalien est ouvert uniquement avec une pince de Hartmann ou un instrument de Schneider, spécialement conçu à cet effet. L'instrument de Schneider permet d'ouvrir un abcès périamygdalien antéro-supérieur à travers la fosse supratindalienne. En cas d'abcès périamygdalien postérieur, une incision est pratiquée derrière l'amygdale palatine, au niveau de la plus grande protrusion (profondeur d'incision: 0,5 à 1 cm). En cas d'abcès plus bas, une incision est pratiquée dans la partie inférieure de l'arcade antérieure, sur une profondeur de 0,5 à 1 cm. Un abcès externe (latéral) est difficile à ouvrir et sa rupture spontanée est rare. Une amygdalectomie est donc indiquée. Il arrive que le canal formé pour l'écoulement du pus se ferme; il est donc nécessaire de rouvrir la plaie à plusieurs reprises et de vider l'abcès.

Ces dernières décennies, la chirurgie active dans le traitement de la para-amygdalite, notamment l'amygdalectomie par abcès, est devenue de plus en plus répandue en clinique. Lorsqu'un patient présentant un abcès para-amygdalien ou une para-amygdalite au stade infiltrant consulte, l'intervention est réalisée le premier jour, voire les premières heures (période « chaude »), ou dans les 1 à 3 jours suivants (période « tiède »). Il est à noter que la période postopératoire est moins sévère et moins douloureuse qu'après l'ouverture de l'abcès ou une intervention ultérieure.

Les indications pour réaliser une amygdalectomie par abcès chez un patient présentant des formes abcès ou infiltrantes de paratonsillite sont les suivantes:

• maux de gorge récurrents sur plusieurs années, ce qui indique que le patient souffre d'une amygdalite chronique: indication par un patient atteint de para-amygdalite d'une amygdalite chronique précédemment diagnostiquée;
• pyrathiones récurrents et histoire;
• localisation défavorable de l'abcès, par exemple latérale, lorsqu'il ne peut pas être ouvert et drainé efficacement;
• aucun changement dans l’état du patient (grave ou de gravité croissante) même après l’ouverture de l’abcès et l’obtention de pus;
• l'apparition de signes de complications de la paratonsillite - septicémie, parapharyngite, phlegmon du cou, médiastinite.

La question de savoir s'il est justifié d'enlever la deuxième amygdale, du côté opposé à l'abcès, lors d'une amygdalectomie pour abcès est tranchée au cas par cas. Cependant, des études menées ces dernières années indiquent des modifications pathologiques importantes du tissu de l'amygdale intacte, similaires à celles observées lors d'un processus inflammatoire chronique sévère (forme toxique-allergique de stade II). Ceci suggère l'intérêt de l'ablation simultanée des deux amygdales. L'intervention doit débuter par l'amygdale malade, ce qui facilite l'intervention de l'autre côté.

Gestion ultérieure

Les patients atteints d'amygdalite chronique de stade I ou II (toxico-allergique) sont soumis à une surveillance et à un traitement en dispensaire. Il est recommandé aux patients atteints d'amygdalite chronique de stade II (toxico-allergique) de subir une amygdalectomie bilatérale programmée, au plus tôt un mois après la survenue de la para-amygdalite.

Prévision

Le pronostic de la paratonillite est généralement favorable. La durée d'incapacité temporaire est d'environ 10 à 14 jours.