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Anatomie du système nociceptif
Dernière revue: 04.07.2025

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La perception des effets nocifs est assurée par les nocicepteurs. Découverts en 1969 par E. Perl et A. Iggo, les nocicepteurs sont des terminaisons non encapsulées des afférences A8 et C. Selon la modalité (nature du stimulus excitant), les nocicepteurs sont classés en mécanonocicepteurs, thermonocicepteurs et nocicepteurs polymodaux.
Le premier neurone de la voie nociceptive du tronc et des membres est situé dans les ganglions spinaux, et celui de la tête et du visage dans le ganglion trijumeau. La plupart des afférences nociceptives pénètrent dans la moelle épinière par les racines postérieures et aboutissent aux neurones de la corne antérieure. En 1952, le neurohistologue suédois B. Rexed a proposé une division de la substance grise de la moelle épinière, qui porte aujourd'hui son nom: les plaques de Rexed.
Les informations nociceptives traitées par les neurones spinaux sont transmises au cerveau via les faisceaux spinothalamique (comprenant les faisceaux néo- et paléospinothalamiques), spino-mésencéphaliques, spinoréticulaires et les colonnes postérieures de la moelle épinière. Le rôle des informations nociceptives est de garantir la reconnaissance de l'effet dommageable et de sa localisation, d'activer la réaction d'évitement et de bloquer un flux nociceptif excessif. Les informations nociceptives provenant de la tête et du visage sont transmises via le système nerveux trijumeau.
Classification de la douleur
Il existe trois principaux types de syndromes douloureux:
- somatogène (douleur nociceptive),
- neurogène (douleur neuropathique),
- psychogène (douleur psychogène).
Les syndromes nociceptifs incluent ceux qui surviennent lorsque les nocicepteurs sont activés lors d'un traumatisme, d'une inflammation, d'une ischémie et d'un étirement tissulaire. La douleur nociceptive se divise en douleurs somatiques et viscérales. Cliniquement, on distingue les syndromes douloureux post-traumatiques et postopératoires, les douleurs liées à l'inflammation des articulations et des muscles, les douleurs cancéreuses, les douleurs liées aux calculs biliaires, et bien d'autres.
La douleur neuropathique est une douleur qui survient en conséquence directe d'une blessure ou d'une maladie affectant le système somatosensoriel. Parmi les exemples courants de douleur neuropathique figurent la névralgie, le syndrome du membre fantôme, la douleur neuropathique périphérique, la douleur de désafférentation et le syndrome douloureux thalamique.
La douleur psychogène survient indépendamment des lésions somatiques, viscérales ou neuronales et est largement déterminée par des facteurs psychologiques et sociaux. On pense que le facteur déterminant du mécanisme de la douleur psychogène est l'état mental de la personne. La douleur neuropathique se cache probablement sous le masque de la douleur psychogène, dont le mécanisme reste encore inconnu.
Dans la pratique clinique, nous rencontrons souvent des formes mixtes de syndromes douloureux (syndrome douloureux combiné), qui doivent être reflétées dans le diagnostic pour développer des tactiques de traitement.
Il est très important de distinguer la douleur selon des paramètres temporels: aiguë et chronique. La douleur aiguë résulte d'un impact nociceptif, pouvant être causé par un traumatisme, une maladie ou un dysfonctionnement des muscles et des organes internes. Ce type de douleur s'accompagne généralement d'un stress neuroendocrinien, dont l'intensité est proportionnelle à l'intensité de l'impact. La douleur aiguë vise à détecter, localiser et limiter les lésions tissulaires; c'est pourquoi on l'appelle aussi douleur nociceptive. Les types de douleur aiguë les plus courants sont les douleurs post-traumatiques, postopératoires, liées à l'accouchement et associées à des affections aiguës des organes internes. Dans la plupart des cas, la douleur aiguë disparaît spontanément ou grâce à un traitement en quelques jours ou semaines. Si la douleur persiste en raison d'une régénération altérée ou d'un traitement inapproprié, elle devient chronique. La douleur chronique se caractérise par sa persistance après la résolution de la phase aiguë de la maladie ou après un temps de guérison suffisant. Dans la plupart des cas, cette période varie de 1 à 6 mois. La douleur chronique peut être causée par des effets nociceptifs périphériques, ainsi que par un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. La réponse neuroendocrinienne au stress est affaiblie, voire absente, et des troubles graves du sommeil et des troubles affectifs sont observés.
La classification proposée par G.N. Kryzhanovsky (1997, 2005), qui a divisé la douleur en douleur physiologique et douleur pathologique, est importante d'un point de vue théorique et clinique. Normalement, la douleur est un mécanisme de défense étiologique. Son apparition déclenche des fonctions adaptatives visant à éliminer les effets nociceptifs ou la douleur directe. La douleur pathologique perd ses fonctions protectrices et revêt une signification inadaptée et pathologique pour l'organisme. Surmontée, une douleur pathologique intense provoque des troubles de choc psychique, une désintégration du système nerveux central, des comportements suicidaires fréquents, des modifications structurelles et fonctionnelles et des lésions des organes internes et du système cardiovasculaire, des modifications tissulaires dystrophiques, une perturbation des fonctions végétatives et du système endocrinien, ainsi qu'un déficit immunitaire secondaire. La douleur myologique peut survenir dans diverses formes de pathologies somatiques et nerveuses, acquérant ainsi le statut de nosologie indépendante.
Manifestations de la douleur pathologique (Kryzhanovsky GN, 1997)
- Causalgie
- Hyperpathie
- Hyperalgésie
- Allodynie
- Expansion et émergence de nouvelles zones réceptives
- Douleur référée
- Crises de douleur spontanées sans provocation
- Augmentation de l'intensité de la douleur lors d'une crise spontanée ou provoquée
- Douleur constante et persistante qui ne dépend pas de la stimulation
Après avoir détecté les signes cliniques mentionnés, le médecin peut diagnostiquer avec certitude la présence d'une douleur pathologique chez le patient, avec des conséquences parfois fatales. J'aimerais m'attarder plus particulièrement sur l'explication des termes associés au concept de « douleur »,
car en pratique, les médecins ne les utilisent pas toujours correctement.
- Allodynie - Perception d'une stimulation non nociceptive comme douloureuse
- Analgésie - Absence de perception de la douleur
- Anesthésie - Absence de perception de tout type de sensibilité
- Anesthésie douloureuse - Sensation de douleur dans la zone du corps sous anesthésie
- Dysesthésie - Sensations désagréables ou anormales avec ou sans stimulation
- Hypoalgésie - Réponse réduite aux stimuli nociceptifs
- Hyperalgésie - Réponse excessive à un stimulus nociceptif
- Hyperesthésie - Réponse exagérée à un stimulus non nociceptif faible
- Hyperpathie - Combinaison d'hyperesthésie, d'allodynie et d'hyperalgésie, généralement associée à une réactivité accrue et persistant après l'arrêt de la stimulation.
- Hypoesthésie - Diminution de la sensibilité cutanée (c'est-à-dire sensation tactile, de température et de pression)
- Névralgie - Douleur dans la zone d'innervation d'un ou plusieurs nerfs
- Paresthésie - Sensations anormales perçues en l'absence de stimulation évidente
- Causalgie - Douleur intense, brûlante, souvent insupportable