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Vessie neurogène - Traitement
Dernière revue: 04.07.2025
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Le traitement de la vessie neurogène doit viser les objectifs suivants: préserver la fonction rénale, créer les conditions nécessaires à une vidange adéquate de la vessie ou à la continence urinaire, et améliorer la qualité de vie. Dans chaque cas spécifique, une approche individuelle est importante pour déterminer la stratégie thérapeutique. Le traitement de la vessie neurogène dépend du type de dysfonctionnement des voies urinaires inférieures, en tenant compte de la fonction du détrusor et des sphincters de la vessie.
Perturbation de l'accumulation d'urine dans la vessie
Une accumulation anormale d'urine dans la vessie due à des maladies et lésions neurologiques se traduit par une hyperactivité neurogène du détrusor (l'une des formes d'hyperactivité vésicale). Les approches thérapeutiques de l'hyperactivité vésicale sont décrites en détail dans le chapitre correspondant de ce guide.
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Vidange vésicale altérée
Une dyssynergie détrusor-sphincter, une altération de l'activité contractile du détrusor et une relaxation insuffisante des sphincters entraînent une altération de la vidange de la vessie.
L'autosondage intermittent de la vessie, proposé par Lapides en 1972, reste la meilleure méthode de traitement des patients présentant des troubles de la vidange vésicale dus à des maladies neurologiques. Cependant, chez les patients présentant des troubles fonctionnels de la main (qui ne peuvent pas pratiquer l'autosondage intermittent), ainsi que chez ceux qui, pour une raison ou une autre, refusent ce type de vidange vésicale, d'autres méthodes sont utilisées.
Les muscles lisses du col vésical et de l'urètre proximal sont contrôlés par des stimuli sympathiques toniques via les récepteurs alpha-adrénergiques. Le blocage de ces récepteurs peut améliorer la vidange vésicale. Bien que les alpha-bloquants (tamsulosine, alfusazine, doxazosine et autres) soient utilisés avec succès dans le traitement des patients atteints d'adénome de la prostate, leur application dans les troubles fonctionnels de la vidange vésicale est limitée. Néanmoins, la plupart des auteurs considèrent qu'il est approprié d'utiliser les alpha-bloquants dans les formes légères de dysfonctionnement de la vidange vésicale.
En cas de dyssynergie détrusor-sphinctérienne, accompagnée d'une pression détrusorienne élevée (plus de 40 cm H2O), il est très important de choisir une méthode adéquate de vidange de la vessie lors de la miction.
Le traitement médicamenteux de la vessie neurogène comprend les benzodiazépines et les myorelaxants à action centrale. Ces derniers sont les plus couramment utilisés. Ils réduisent l'excitation des motoneurones et des interneurones et inhibent la transmission de l'influx nerveux dans la moelle épinière, réduisant ainsi la spasticité des muscles striés. Cependant, même aux doses maximales autorisées, ces médicaments n'ont un effet positif que chez 20 % des patients.
Le traitement médicamenteux de la vessie neurogène (métoclopramide) n'a pas non plus d'importance significative dans le traitement des patients présentant une activité contractile du détrusor diminuée ou absente. Certains patients présentant une activité contractile du détrusor diminuée ou absente et une paralysie du sphincter strié de l'urètre peuvent vider leur vessie en augmentant artificiellement la pression intra-abdominale par compression digitale du bas-ventre (technique Creda). En cas de spasticité du sphincter externe de l'urètre, l'utilisation de Creda n'entraîne pas une vidange vésicale adéquate.
Si l'autocathétérisme est impossible ou refusé par le patient, et si le traitement médicamenteux est inefficace, les patients présentant à la fois une dyssynergie détrusor-sphinctérienne et une altération de la contractilité du détrusor, associées à une spasticité du sphincter externe de l'urètre, se voient prescrire un traitement chirurgical pour éliminer l'obstruction au niveau de ce sphincter. Il s'agit notamment d'une injection de neurotoxine botulique de type A dans la région du sphincter strié de l'urètre. Une résection transurétrale du col vésical, une incision du sphincter strié de l'urètre et l'implantation de stents spécifiques dans la région du sphincter externe de l'urètre sont également pratiquées.
100 unités de neurotoxine botulique de type A sont diluées dans 8 ml de solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 %. Le médicament est injecté dans le sphincter externe de l'urètre. Chez l'homme, l'injection est transurétrale en quatre points: 3, 6, 9 et 12 heures sur un cadran d'horloge classique; chez la femme, elle est paraurétrale en deux points à gauche et à droite de l'urètre. La chimiodénervation du sphincter externe de l'urètre réduit la résistance intra-urétrale, améliorant ainsi la vidange vésicale et, dans certains cas, rétablissant la miction spontanée.
La résection urétrale du col vésical est pratiquée en cas d'obstruction du col vésical et de l'urètre proximal, confirmée par les résultats d'une étude vidéo-urodynamique. Le col vésical est disséqué dans toutes ses couches à 5 et/ou 7 heures sur un cadran d'horloge conventionnel (chez l'homme, de la base de la vessie au tubercule séminal).
L'incision du sphincter strié de l'urètre (sphinctérotomie) est réalisée au bistouri froid ou au laser à 12 heures sur un cadran d'horloge conventionnel. Des résultats positifs sont observés chez 70 % des patients. Les complications possibles sont: saignements, impuissance, fuites urinaires.
Le traitement de la vessie neurogène nécessite également l'utilisation de stents métalliques permanents. Les stents sont posés par voie transurétrale de manière à ne retenir que le sphincter strié de l'urètre. Dans cette position, les fibres musculaires lisses du col vésical assurent la rétention urinaire. Les complications les plus fréquentes sont la migration spontanée du stent et son incrustation par des sels.
La stimulation électrique des racines sacrées antérieures est également utilisée dans le traitement des patients neurologiques présentant une altération de la fonction vésicale. Cette technique, initialement proposée par Brindley, est utilisée chez les patients présentant une lésion médullaire complète. La stimulation électrique des racines sacrées antérieures stimule simultanément les fibres autonomes du détrusor et les fibres somatiques du sphincter externe de l'urètre et du diaphragme pelvien. L'incapacité des fibres musculaires striées à se contracter toniquement pendant une longue période entraîne une diminution de la pression intra-urétrale, et la contraction des fibres musculaires lisses du détrusor favorise la miction.
Dans les cas particuliers de dysfonctionnement neurogène grave des voies urinaires inférieures et de handicap grave du patient, l'urine est détournée de la vessie par l'installation d'un cathéter urétral permanent ou d'une cystostomie sus-pubienne.
Le traitement de l'incontinence urinaire sphinctérienne avec altération de l'innervation du sphincter strié de l'urètre est chirurgical. Chez la femme, on utilise une bandelette urétrale et un sphincter artificiel, et chez l'homme, un sphincter artificiel.
Ainsi, les manifestations des troubles de la miction chez les patients présentant un dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures sont très diverses. Dans tous les cas, une évacuation urinaire complète est nécessaire afin de clarifier l'état fonctionnel de la vessie et de ses sphincters. Malheureusement, le traitement moderne de la vessie neurogène ne permet pas, dans la grande majorité des cas, de rétablir complètement la fonction normale des voies urinaires inférieures. Le traitement consiste alors à choisir une méthode de vidange vésicale adaptée au patient.