Ulcère gastrique et duodénal - Symptômes

Il est important de comprendre que les données anamnestiques relatives à une infection à Helicobacter pylori déjà identifiée et à l'utilisation prolongée d'AINS par le patient ne peuvent constituer un facteur déterminant dans le diagnostic d'ulcère gastroduodénal. L'identification anamnestique des facteurs de risque d'ulcère gastroduodénal chez les patients sous AINS peut être utile pour établir les indications d'un traitement par FGDS.

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Les principaux symptômes de l'ulcère gastroduodénal

Les principaux symptômes d’un ulcère à l’estomac (ulcère gastroduodénal) sont la douleur et les syndromes dyspeptiques (un syndrome est un ensemble stable de symptômes caractéristiques d’une maladie donnée).

La douleur est le symptôme le plus fréquent de l'ulcère gastrique et de l'ulcère duodénal. Il est nécessaire d'en déterminer la nature, la fréquence, le moment d'apparition et de disparition, ainsi que son lien avec la prise alimentaire.

Jusqu'à 75 % des patients se plaignent de douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen (généralement dans la région épigastrique). Environ 50 % des patients ressentent des douleurs de faible intensité, et environ un tiers des patients ressentent des douleurs intenses. La douleur peut apparaître ou s'intensifier lors d'un effort physique, de la consommation d'aliments épicés, d'une longue pause alimentaire ou de la consommation d'alcool. Dans l'évolution typique de l'ulcère gastroduodénal, la douleur est clairement liée à l'alimentation, survient lors d'une exacerbation de la maladie et est saisonnière, plus souvent au printemps et en automne. De plus, une diminution, voire une disparition, de la douleur après la prise de sodas, d'aliments, d'antisécrétoires (Omez, famotidine, etc.) et d'antiacides (Almagel, Gastal, etc.) est assez fréquente.

Les douleurs précoces apparaissent 0,5 à 1 heure après le repas, augmentent progressivement en intensité, persistent 1,5 à 2 heures, diminuent et disparaissent avec le passage du contenu gastrique dans le duodénum; elles sont caractéristiques des ulcères du corps de l'estomac. Lorsque les sections cardiaque, sous-cardiaque et fundique sont touchées, les sensations douloureuses surviennent immédiatement après le repas.

La douleur tardive survient 1,5 à 2 heures après le repas, augmentant progressivement à mesure que le contenu de l'estomac est évacué; elle est typique des ulcères de la partie pylorique de l'estomac et du bulbe duodénal.

Les douleurs nocturnes (de type « faim ») surviennent 2,5 à 4 heures après le repas et disparaissent après le repas suivant. Elles sont typiques des ulcères du duodénum et de la partie pylorique de l'estomac. Une combinaison de douleurs précoces et tardives est observée en cas d'ulcères combinés ou multiples.

L’intensité de la douleur peut dépendre de l’âge (plus prononcée chez les jeunes) et de la présence de complications.

La projection de douleur la plus typique en fonction de la localisation du processus ulcératif est considérée comme la suivante:

• pour les ulcères des sections cardiaques et sous-cardiaques de l'estomac - la zone du processus xiphoïde;
• pour les ulcères du corps de l'estomac - la région épigastrique à gauche de la ligne médiane;
• pour les ulcères de la région pylorique et du duodénum - la région épigastrique à droite de la ligne médiane.

La palpation de la région épigastrique peut être douloureuse.

L’absence de caractère typique de la douleur ne contredit pas le diagnostic d’ulcère gastroduodénal.

Le syndrome dyspeptique se caractérise par des brûlures d'estomac, des éructations, des nausées, des vomissements, des selles irrégulières, ainsi que des modifications de l'appétit, une sensation de satiété ou de ballonnement et une gêne épigastrique. Des brûlures d'estomac sont observées chez 30 à 80 % des patients. Elles peuvent être persistantes et apparaissent généralement 1,5 à 3 heures après un repas. Au moins 50 % des patients se plaignent d'éructations. Les nausées et les vomissements sont fréquents dans l'ulcère gastroduodénal. Le plus souvent, les vomissements surviennent au plus fort de la douleur et soulagent le patient. Il est donc possible de provoquer artificiellement des vomissements. Près de 50 % des patients souffrent de constipation, plus fréquente lors d'une exacerbation. La diarrhée est rare. En général, les troubles de l'appétit ne sont pas observés dans l'ulcère gastroduodénal. Le patient peut se limiter à son alimentation en cas de douleur intense, qui survient lors d'une exacerbation.

Il est essentiel de vérifier auprès du patient la présence éventuelle de vomissements de sang ou de selles noires (méléna). De plus, lors de l'examen physique, il convient de rechercher spécifiquement des signes évoquant une possible malignité de l'ulcère ou la présence de complications liées à l'ulcère gastroduodénal.

Dans une évolution favorable, la maladie évolue sans complications, alternant des périodes d'exacerbation de 3 à 8 semaines et des périodes de rémission, dont la durée peut varier de quelques mois à plusieurs années. Une évolution asymptomatique est également possible: le diagnostic d'ulcère gastroduodénal n'est pas posé à vie dans 24,9 à 28,8 % des cas.

Symptômes de l'ulcère gastroduodénal en fonction de la localisation de l'ulcère

Symptômes des ulcères des parties cardiaques et sous-cardiaques de l'estomac

Ces ulcères sont localisés soit directement à la jonction œsophago-gastrique, soit distalement à celle-ci, mais pas à plus de 5-6 cm.

Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques des ulcères cardiaques et sous-cardiaques:

• les hommes de plus de 45 ans sont plus susceptibles de tomber malades;
• la douleur survient tôt, 15 à 20 minutes après avoir mangé et est localisée haut dans l'épigastre près du processus xiphoïde;
• Les douleurs irradient souvent vers le cœur et peuvent être confondues avec une angine de poitrine. Lors du diagnostic différentiel, il convient de prendre en compte le fait que les douleurs liées à la cardiopathie ischémique apparaissent à la marche, au plus fort de l'activité physique, et disparaissent au repos. Les douleurs liées aux ulcères cardiaques et sous-cardiaques sont clairement liées à la prise alimentaire et ne dépendent pas de l'effort physique ni de la marche. Elles disparaissent non pas après la prise de nitroglycérine sous la langue, comme dans l'angine de poitrine, mais après la prise d'antiacides ou de lait.
• caractérisé par une faible expression du syndrome douloureux;
• la douleur s'accompagne souvent de brûlures d'estomac, d'éructations, de vomissements dus à une insuffisance du sphincter cardiaque et au développement d'un reflux gastro-œsophagien;
• Souvent, les ulcères des parties cardiaques et sous-cardiaques de l'estomac sont associés à une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, une œsophagite par reflux;
• La complication la plus fréquente est le saignement; la perforation de l’ulcère est très rare.

Symptômes d'un ulcère gastrique de la petite courbure

La petite courbure est la localisation la plus fréquente des ulcères gastriques. Les caractéristiques sont les suivantes:

• l'âge des patients dépasse généralement 40 ans, ces ulcères surviennent souvent chez les personnes âgées et les personnes âgées;
• la douleur est localisée dans la région épigastrique (légèrement à gauche de la ligne médiane), survient 1 à 1,5 heure après avoir mangé et cesse après que la nourriture soit évacuée de l'estomac; il y a parfois des douleurs tardives, « nocturnes » et « de faim »;
• la douleur est généralement de nature lancinante, son intensité est modérée; cependant, dans la phase aiguë, une douleur très intense peut survenir;
• des brûlures d’estomac, des nausées et, moins fréquemment, des vomissements sont souvent observés;
• la sécrétion gastrique est généralement normale, mais dans certains cas, une augmentation ou une diminution de l'acidité du suc gastrique est également possible;
• dans 14 % des cas elles se compliquent d’hémorragie, rarement de perforation;
• Dans 8 à 10 % des cas, une malignité de l'ulcère est possible, et il est généralement admis que la malignité est plus caractéristique des ulcères situés au niveau de la petite courbure. Les ulcères localisés dans la partie supérieure de la petite courbure sont généralement bénins.

Symptômes de l'ulcère de la grande courbure de l'estomac

Les ulcères de la grande courbure de l'estomac présentent les caractéristiques cliniques suivantes:

• sont rares;
• les hommes plus âgés prédominent parmi les patients;
• les symptômes diffèrent peu du tableau clinique typique d’un ulcère à l’estomac;
• Dans 50 % des cas, les ulcères de la grande courbure de l'estomac sont malins, le médecin doit donc toujours considérer un ulcère à cet endroit comme potentiellement malin et effectuer plusieurs biopsies répétées à partir des bords et du fond de l'ulcère.

Symptômes de l'ulcère antral

Les ulcères de la partie antrale de l'estomac (« prépylorique ») représentent 10 à 16 % de tous les cas d'ulcère gastroduodénal et présentent les caractéristiques cliniques suivantes:

• se rencontrent principalement chez les jeunes;
• les symptômes sont similaires à ceux d'un ulcère duodénal, caractérisés par des douleurs tardives, « nocturnes », « de faim » dans l'épigastre; des brûlures d'estomac; des vomissements de contenu acide; une acidité élevée du suc gastrique; un symptôme de Mendel positif à droite dans l'épigastre;
• Il est toujours nécessaire d’effectuer un diagnostic différentiel avec la forme ulcéreuse primaire du cancer, en particulier chez les personnes âgées, car la région antrale est une localisation privilégiée du cancer gastrique;
• dans 15 à 20 % des cas, elles se compliquent d'hémorragies gastriques.

Symptômes de l'ulcère pylorique

Les ulcères du canal pylorique représentent environ 3 à 8 % de tous les ulcères gastroduodénaux et se caractérisent par les caractéristiques suivantes:

• évolution persistante de la maladie;
• un syndrome douloureux prononcé est caractéristique, la douleur est paroxystique, dure environ 30 à 40 minutes, chez 1/3 des patients la douleur est tardive, nocturne, « liée à la faim », cependant, chez de nombreux patients elle n'est pas associée à la prise alimentaire;
• la douleur est souvent accompagnée de vomissements de contenu acide;
• caractérisé par des brûlures d'estomac persistantes, une salivation excessive paroxystique, une sensation de distension et de plénitude dans l'épigastre après avoir mangé;
• En cas de récidive à long terme des ulcères du canal pylorique, ils se compliquent d'une sténose pylorique; d'autres complications courantes incluent des saignements (le canal pylorique est hautement vascularisé), une perforation et une pénétration dans le pancréas; une malignité est observée dans 3 à 8 % des cas.

Symptômes de l'ulcère duodénal

Les ulcères du bulbe duodénal sont le plus souvent localisés sur la paroi antérieure. Le tableau clinique de la maladie présente les caractéristiques suivantes:

• l’âge des patients est généralement inférieur à 40 ans;
• les hommes tombent malades plus souvent;
• les douleurs épigastriques (plus à droite) apparaissent 1,5 à 2 heures après avoir mangé, souvent la nuit, tôt le matin, ainsi que les douleurs de « faim »;
• les vomissements sont rares;
• la saisonnalité des exacerbations est typique (principalement au printemps et en automne);
• un symptôme de Mendel positif est déterminé dans l'épigastre à droite;
• La complication la plus fréquente est la perforation de l’ulcère.

Lorsque l'ulcère est situé sur la paroi postérieure du bulbe duodénal, les manifestations suivantes sont les plus caractéristiques du tableau clinique:

• les principaux symptômes sont similaires aux symptômes décrits ci-dessus, caractéristiques de la localisation de l'ulcère sur la paroi antérieure du bulbe duodénal;
• on observe souvent un spasme du sphincter d'Oddi, une dyskinésie hypotonique de la vésicule biliaire (sensation de lourdeur et de douleur sourde dans l'hypochondre droit irradiant vers la région sous-scapulaire droite);
• La maladie est souvent compliquée par la pénétration de l’ulcère dans le pancréas et le ligament hépatoduodénal, et par le développement d’une pancréatite réactive.

Les ulcères du duodénum, contrairement aux ulcères gastriques, ne deviennent pas malins.

Symptômes des ulcères extrabulbaires (postbulbaires)

Les ulcères extrabulbaires (postbulbaires) sont situés en aval du bulbe duodénal. Ils représentent 5 à 7 % des ulcères gastroduodénaux et présentent les caractéristiques suivantes:

• le plus souvent observée chez les hommes âgés de 40 à 60 ans, la maladie débute 5 à 10 ans plus tard que l'ulcère duodénal;
• En phase aiguë, une douleur intense dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen, irradiant vers la région sous-scapulaire droite et le dos, est très typique. Souvent, la douleur est paroxystique et peut ressembler à une crise de lithiase urinaire ou biliaire;
• la douleur apparaît 3 à 4 heures après avoir mangé, et manger de la nourriture, en particulier du lait, soulage le syndrome douloureux non pas immédiatement, mais après 15 à 20 minutes;
• la maladie est souvent compliquée par des saignements intestinaux, le développement d'une périviscérite, d'une périgastrite, d'une pénétration et d'une sténose du duodénum;
• la perforation de l'ulcère, contrairement à la localisation sur la paroi antérieure du bulbe duodénal, est observée beaucoup moins fréquemment;
• Chez certains patients, une jaunisse mécanique (sous-hépatique) peut se développer, provoquée par la compression du canal cholédoque par un infiltrat périulcéreux inflammatoire ou du tissu conjonctif.

Symptômes des ulcères gastroduodénaux combinés et multiples

Les ulcères combinés surviennent chez 5 à 10 % des patients atteints d'ulcère gastroduodénal. Dans ce cas, un ulcère duodénal se développe initialement, puis, après plusieurs années, un ulcère gastrique. Le mécanisme présumé de cette séquence de développement ulcéreux est le suivant.

En cas d'ulcère duodénal, un œdème muqueux, des spasmes intestinaux et souvent une sténose cicatricielle de la partie initiale du duodénum se développent. Tout cela complique l'évacuation du contenu gastrique: la partie antrale s'étire, ce qui stimule l'hyperproduction de gastrine et, par conséquent, provoque une hypersécrétion gastrique. Il en résulte des conditions propices au développement d'un ulcère gastrique secondaire, le plus souvent localisé à l'angle de l'estomac. Le développement d'un ulcère initialement gastrique puis duodénal est extrêmement rare et constitue une exception. Leur développement simultané est également possible.

L'ulcère gastroduodénal combiné présente les caractéristiques cliniques suivantes:

• l’ajout d’un ulcère gastrique aggrave rarement l’évolution de la maladie;
• la douleur dans l'épigastre devient intense, accompagnée de douleurs nocturnes, de « faim », des douleurs précoces apparaissent (survenant peu de temps après avoir mangé);
• la zone de localisation de la douleur dans l'épigastre devient plus étendue;
• après avoir mangé, on ressent une sensation douloureuse de plénitude dans l’estomac (même après avoir mangé une petite quantité de nourriture), de fortes brûlures d’estomac et des vomissements sont souvent préoccupants;
• lors de l'examen de la fonction sécrétoire de l'estomac, une hypersécrétion prononcée est observée, tandis que la production d'acide chlorhydrique peut devenir encore plus élevée par rapport aux valeurs présentes dans un ulcère duodénal isolé;
• le développement de complications telles que la sténose cicatricielle du pylore, le pylorospasme, les saignements gastro-intestinaux, la perforation d'un ulcère (généralement duodénal) est caractéristique;
• Dans 30 à 40 % des cas, l’ajout d’un ulcère gastrique à un ulcère duodénal ne modifie pas significativement le tableau clinique de la maladie et un ulcère gastrique ne peut être détecté que par gastroscopie.

Les ulcères multiples sont des ulcères localisés simultanément dans l'estomac ou le duodénum. Les caractéristiques suivantes sont caractéristiques des ulcères multiples:

• tendance à une cicatrisation lente, récidive fréquente, développement de complications;
• Chez certains patients, l’évolution clinique peut ne pas différer de l’évolution d’un seul ulcère gastrique ou duodénal.

Symptômes des ulcères géants de l'estomac et du duodénum

Selon ES Ryss et Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), les ulcères géants sont ceux dont le diamètre est supérieur à 2 cm. AS Loginov (1992) classe les ulcères dont le diamètre est supérieur à 3 cm comme géants.

Les ulcères géants sont caractérisés par les caractéristiques suivantes:

• sont localisés principalement sur la petite courbure de l'estomac, moins souvent dans la région sous-cardiaque, sur la grande courbure et très rarement dans le duodénum;
• la douleur est très prononcée, sa périodicité disparaît souvent, elle peut devenir presque constante, ce qui nécessite un diagnostic différentiel avec un cancer de l'estomac; dans de rares cas, le syndrome douloureux peut être léger;
• caractérisé par un épuisement se développant rapidement;
• très souvent, des complications se développent - saignement gastrique massif, pénétration dans le pancréas, moins souvent - perforation de l'ulcère;
• Un diagnostic différentiel prudent des ulcères géants avec la forme ulcéreuse primaire du cancer gastrique est nécessaire; la malignité des ulcères gastriques géants est possible.

Symptômes des ulcères qui ne cicatrisent pas à long terme

Selon AS Loginov (1984) et VM Mayorov (1989), les ulcères qui ne cicatrisent pas en deux mois sont qualifiés de non-cicatrisation prolongée. Les principales raisons d'un allongement important du temps de cicatrisation sont:

• fardeau héréditaire;
• âge supérieur à 50 ans;
• fumeur;
• abus d'alcool;
• la présence d’une gastroduodénite sévère;
• déformation cicatricielle de l'estomac et du duodénum;
• persistance de l'infection à Helicobacter.

Les ulcères persistants non cicatrisants se caractérisent par une disparition des symptômes et une diminution de l'intensité de la douleur avec le traitement. Cependant, ces ulcères se compliquent souvent d'une périviscérite et d'une pénétration, et la douleur devient alors persistante, constante et monotone. Une perte de poids progressive peut être observée. Ces circonstances imposent un diagnostic différentiel rigoureux entre un ulcère persistant et la forme ulcéreuse primitive du cancer gastrique.

Ulcère gastroduodénal chez les personnes âgées

Les ulcères séniles sont ceux qui se développent pour la première fois après l'âge de 60 ans. Les ulcères chez les personnes âgées sont ceux qui apparaissent pour la première fois à un jeune âge mais restent actifs jusqu'à un âge avancé.

Les caractéristiques de l’ulcère gastroduodénal dans ces groupes d’âge sont les suivantes:

• une augmentation du nombre et de la gravité des complications, principalement des saignements, par rapport à l’âge auquel l’ulcère s’est formé pour la première fois;
• tendance à augmenter le diamètre et la profondeur de l’ulcère;
• mauvaise cicatrisation de l'ulcère;
• le syndrome douloureux est léger ou modéré;
• développement aigu d'ulcères « séniles », leur localisation prédominante dans l'estomac, complication fréquente de saignements;
• la nécessité d’un diagnostic différentiel prudent avec le cancer gastrique.

Particularités de l'évolution de l'ulcère gastroduodénal chez la femme

Avec un cycle menstruel normal, l'ulcère est relativement bénin, la rémission est rapide, la cicatrisation ulcéreuse se produit dans les délais habituels et les ulcères persistants ne sont pas fréquents. Le syndrome douloureux de l'ulcère est moins prononcé chez la femme que chez l'homme et les complications sont moins fréquentes. La grossesse entraîne généralement une rémission ou favorise son apparition rapide.

En cas de troubles du cycle menstruel et pendant la ménopause, l’évolution de l’ulcère gastroduodénal devient plus grave.

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Particularités de l'évolution de l'ulcère gastroduodénal à l'adolescence et à l'adolescence

L'ulcère gastroduodénal à l'adolescence et à la puberté se caractérise par les caractéristiques suivantes:

• l’incidence des ulcères gastriques et duodénaux dans ces groupes d’âge est significativement plus élevée que chez les personnes plus âgées;
• la maladie évolue souvent de manière latente ou atypique, le syndrome douloureux est faiblement exprimé et peut être masqué par des manifestations neurovégétatives importantes (transpiration, hypotension artérielle, irritabilité accrue);
• l'ulcère est généralement localisé dans le duodénum;
• les complications se développent rarement;
• les tests de capacité fonctionnelle révèlent une hypertension gastrique sévère;
• la cicatrisation de l’ulcère se produit relativement rapidement;
• Les complications de l’ulcère gastroduodénal se développent rarement.

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Évolution atypique de l'ulcère gastroduodénal

Les écarts par rapport à l’évolution typique de l’ulcère gastroduodénal (formes atypiques) sont les suivants:

• La douleur est souvent localisée principalement dans l'hypochondre droit ou dans la région iliaque droite. On diagnostique alors généralement une cholécystite chronique (souvent lithiasique), une appendicite chronique ou aiguë (masques de l'ulcère gastroduodénal). Il convient de souligner qu'à l'heure actuelle, l'existence d'une appendicite chronique n'est pas universellement admise.
• une localisation atypique de la douleur est possible: dans la région cardiaque (avec des ulcères de la petite courbure de l'estomac - masque « cœur »); dans la région lombaire (masque « radiculite »);
• Dans certains cas, on observe des ulcères « silencieux » qui ne se manifestent ni par des douleurs ni par un syndrome dyspeptique. Ces ulcères peuvent se manifester brutalement par des saignements gastriques et une perforation. Parfois, ces ulcères « silencieux » évoluent progressivement vers une sténose pylorique cicatricielle. Dans ce cas, une anamnèse soigneusement recueillie ne révèle aucun signe de troubles dyspeptiques ni de douleur en période prémorbide. Les patients atteints de sténose pylorique cicatricielle ne consultent un médecin que lorsque les symptômes subjectifs de la sténose elle-même commencent à se manifester. Les raisons de l'évolution « silencieuse » de l'ulcère gastroduodénal sont inconnues.

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