Endocardite infectieuse et lésions rénales - Causes et pathogenèse

L'endocardite infectieuse peut être causée par divers micro-organismes, notamment des champignons, des rickettsies et des chlamydias. Cependant, les bactéries constituent le principal agent causal. Les agents responsables les plus fréquents de l'endocardite infectieuse sont les streptocoques (50 %) et les staphylocoques (35 %). D'autres agents responsables peuvent être des bactéries du groupe HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), des entérocoques, des pseudomonas, des bactéries Gram-négatives du groupe intestinal, etc. Chez une faible proportion de patients (5 à 15 %), il n'est pas possible d'isoler l'agent causal lors de tests sanguins bactériologiques répétés. Dans la plupart des cas, cela est dû à un traitement antibactérien antérieur. Les caractéristiques de l'agent causal peuvent influencer l'évolution et les signes cliniques de l'endocardite infectieuse. L'endocardite infectieuse subaiguë des valvules endommagées est le plus souvent causée par une bactérie peu virulente (streptocoque vert). Dans l'endocardite infectieuse aiguë des valvules intactes, le principal agent pathogène est Staphylococcus aureus, un agent hautement virulent. Ces dernières années, une augmentation de l'incidence de l'endocardite infectieuse à Staphylococcus aureus a été observée, notamment chez les toxicomanes par voie intraveineuse. Ce micro-organisme provoque une inflammation sévère des valvules, entraînant leur destruction rapide et l'apparition de foyers métastatiques d'infection dans d'autres organes. L'endocardite fongique se développe chez les patients affaiblis ayant reçu un traitement antibactérien et cytostatique au long cours, ainsi que chez les toxicomanes.

Dans la pathogenèse de l'endocardite infectieuse, trois facteurs jouent un rôle important: l'état de l'organisme, les circonstances conduisant à une bactériémie transitoire et les caractéristiques de l'agent pathogène (tropisme et virulence).

• Le développement d'une endocardite infectieuse repose sur une lésion de l'endothélium endocardique due à un flux sanguin turbulent à grande vitesse et sous haute pression. Les modifications de l'hémodynamique intracardiaque liées à une lésion valvulaire créent des conditions supplémentaires au développement de lésions endothéliales. Il en résulte une activation plaquettaire dans les zones endommagées de l'endocarde, accompagnée d'un dépôt de fibrine et conduisant à la formation d'un thrombus: une endocardite non bactérienne se produit. La fixation des micro-organismes circulant dans la circulation sanguine sur l'endocarde endommagé, suivie de leur prolifération, associée à la formation continue d'un thrombus, entraîne la formation de végétation. Les facteurs prédisposant à l'infection endocardique comprennent une pathologie cardiaque préexistante et une réactivité altérée de l'organisme (due à des maladies intercurrentes, au stress, à l'hypothermie, etc.).
• Une bactériémie transitoire peut entraîner la pénétration de micro-organismes dans les zones endocardiques endommagées. Ses causes sont multiples: interventions dentaires (extraction dentaire, détartrage), chirurgies ORL (amygdalectomie, adénotomie), procédures diagnostiques et interventions chirurgicales sur les voies urinaires et gastro-intestinales (cystoscopie, œsogastroduodénoscopie, rectoscopie), utilisation prolongée de cathéters veineux, création d'accès vasculaires pour l'hémodialyse, perfusions intraveineuses en conditions non stériles, brûlures, lésions cutanées pustuleuses, ainsi que divers facteurs intracardiaques (malformations valvulaires, prothèses valvulaires, stimulateurs cardiaques, etc.).
• La multiplication des bactéries dans les végétations formées favorise leur croissance et la propagation intracardiaque de l'infection, entraînant la destruction des valvules. D'autre part, la croissance ultérieure des micro-organismes induit de nouveaux épisodes de bactériémie, la libération de l'antigène pathogène, la production d'anticorps dirigés contre celui-ci et la formation de complexes immuns, dont l'action est associée au développement de manifestations systémiques de la maladie (glomérulonéphrite, myocardite, vascularite).

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Caractéristiques de la glomérulonéphrite dans l'endocardite infectieuse

La glomérulonéphrite associée à une endocardite infectieuse est une glomérulonéphrite à complexes immuns classique. Son développement est déclenché par l'entrée d'antigènes bactériens dans la circulation sanguine et la production d'anticorps dirigés contre eux. Il peut alors se produire soit la formation de complexes immuns circulants, puis leur dépôt dans les glomérules rénaux, soit la fixation d'antigènes dans les glomérules et la formation de complexes immuns in situ. La fixation des complexes immuns dans les glomérules rénaux provoque l'activation du complément et la production d'un grand nombre de cytokines par les cellules glomérulaires résidentes, les monocytes, les macrophages et les plaquettes (interleukines 1 et 2, TNF-a, PDGF, TGF-b), entraînant des lésions glomérulaires et le développement d'une glomérulonéphrite.

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Pathomorphologie des lésions rénales dans l'endocardite infectieuse

Selon la nature de l'évolution de l'endocardite infectieuse, une glomérulonéphrite proliférative focale ou diffuse peut se développer.

• Chez les patients atteints d'endocardite infectieuse aiguë fulminante, les modifications morphologiques sont similaires à celles de la glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse et se manifestent par une prolifération endocapillaire diffuse. La microscopie optique révèle une hypercellularité marquée de tous les glomérules, résultant de la prolifération des cellules résidentes, principalement des mésangiocytes, et de l'infiltration par les neutrophiles, les monocytes/macrophages et les plasmocytes. Les études immunohistochimiques révèlent des dépôts d'IgG et de C3 du complément, plus rarement d'IgM, sur la membrane basale glomérulaire, et la microscopie électronique révèle des dépôts sous-endothéliaux et sous-épithéliaux.
• Dans l'endocardite infectieuse subaiguë, on observe le plus souvent une glomérulonéphrite proliférative segmentaire focale avec des modifications infiltrantes glomérulaires modérément prononcées. Malgré la nature focale de la lésion en microscopie optique, la microscopie par immunofluorescence révèle souvent des dépôts étendus et principalement mésangiaux d'immunoglobulines.

La manifestation morphologique la plus caractéristique de la glomérulonéphrite dans l'endocardite infectieuse (comme dans d'autres formes de septicémie, ainsi que dans les abcès viscéraux avec un résultat bactériologique négatif) est l'association d'une prolifération endocapillaire et extracapillaire avec formation de croissants. Dans ce dernier cas, la microscopie par immunofluorescence, outre les dépôts d'IgG et du composant C3 du complément, révèle également des dépôts de fibrine dans les croissants, indiquant la nature nécrotique du processus.

Outre la glomérulonéphrite proliférative focale et diffuse, avec ou sans croissants, les patients atteints d'endocardite infectieuse peuvent développer une glomérulonéphrite mésangiocapillaire (notamment d'origine staphylococcique). Cette variante morphologique de la glomérulonéphrite est également caractéristique de la « néphrite de dérivation ». La glomérulonéphrite mésangiocapillaire post-infectieuse se caractérise par la présence de nombreux dépôts du composant C3 du complément dans les glomérules. Dans toutes les variantes morphologiques de la glomérulonéphrite, des modifications tubulo-interstitielles sont détectées: infiltration lymphoïde et fibrose de l'interstitium, atrophie tubulaire. Un traitement antibactérien massif aggrave la gravité des lésions interstitielles.

Classification de l'endocardite infectieuse

Selon la durée de l'évolution, on distingue l'endocardite infectieuse aiguë (jusqu'à 2 mois) et subaiguë (plus de 2 mois).

• L'endocardite infectieuse aiguë est une maladie causée par des micro-organismes hautement virulents, qui se manifeste principalement par des manifestations septiques, l'apparition fréquente de foyers métastatiques purulents dans divers organes et, sans traitement, conduit à la mort en quelques semaines.
• L'endocardite infectieuse subaiguë est une forme particulière de septicémie, accompagnée, en plus de la septicémie, d'embolie et de troubles immunitaires conduisant au développement d'une glomérulonéphrite, d'une vascularite, d'une synovite et d'une polysérosite.

Une variante extrêmement rare de l'évolution de l'endocardite infectieuse est actuellement chronique, qui survient lorsque la maladie dure plus d'un an et demi.

En fonction de l'état antérieur de l'appareil valvulaire cardiaque, on distingue deux grands groupes d'endocardite infectieuse, chacun ayant ses propres caractéristiques d'évolution et de traitement.

• Endocardite infectieuse primaire survenant sur des valves inchangées (20 à 40 % des patients).
• Endocardite infectieuse secondaire se développant sur les valves cardiaques affectées (y compris les malformations cardiaques rhumatismales, congénitales, athéroscléreuses, le prolapsus de la valve mitrale, après une chirurgie cardiaque) (60 à 80 % des patients).

L'évolution moderne de l'endocardite infectieuse se caractérise par une augmentation de la fréquence de ses formes primaires. Récemment, les quatre formes suivantes de la maladie ont également été identifiées:

• endocardite infectieuse des valves naturelles;
• endocardite infectieuse des valves prothétiques;
• endocardite infectieuse chez les toxicomanes;
• endocardite infectieuse nosocomiale.

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