Trouble psychopathique

En 1994, un rapport a été publié par le groupe de travail sur les troubles mentaux du ministère de la Santé et du ministère de l'Intérieur, dirigé par le Dr John Reid. Ce rapport contenait un aperçu très instructif des troubles psychopathiques et 28 recommandations pour l'avenir, dont certaines ont conduit à des modifications législatives.

La loi de 1997 sur les crimes (peines) a modifié la loi de 1983 sur la santé mentale, notamment en ce qui concerne la prise en charge des personnes isolées de la communauté pour troubles psychopathiques. Au moment de la rédaction de ce document, l'enquête Fallon sur l'unité des troubles de la personnalité de l'hôpital Ashworth avait été publiée, et 58 recommandations étaient actuellement examinées par les parties prenantes. Un groupe de travail du ministère de la Santé et du ministère de l'Intérieur sur les troubles psychopathiques rendra son rapport en 1999.

Qu’est-ce qu’un trouble psychopathique?

Walker, citant Pinel, montre que les psychiatres ont longtemps eu tendance à considérer les personnes présentant de graves troubles de la personnalité et des manifestations d'agressivité et d'irresponsabilité comme des sujets de traitement psychiatrique. Au fil du temps, seuls le niveau de compréhension du sujet et les modalités diagnostiques ont évolué. Parmi ces dernières figuraient la manie sans délire, la folie morale, l'imbécillité morale, la psychopathie, la constitution dégénérée, l'infériorité constitutionnelle, l'insuffisance morale et la sociopathie.

Le terme « psychopathie » est apparu en Allemagne à la fin du XIXe siècle et s'appliquait à l'origine (et s'applique toujours en Europe continentale) à tous les troubles de la personnalité. Aux États-Unis, il a d'abord été restreint aux personnes présentant un comportement antisocial, et c'est dans cette interprétation qu'il a été importé en Angleterre. Il a été inclus dans la loi de 1959 sur la santé mentale sous le nom de « trouble psychopathique ». Ce terme général a remplacé les termes antérieurs de « démence morale » et de « défaut moral » utilisés dans les lois sur la déficience mentale. Malgré un débat persistant sur sa signification, il a été conservé dans la loi de 1983 sur la santé mentale. Comme le souligne le rapport Butler, le terme juridique de « trouble psychopathique » n'implique pas une entité diagnostique distincte; il s'agit plutôt d'un terme générique utilisé à des fins de catégorisation juridique et recouvrant plusieurs diagnostics spécifiques. En revanche, des diagnostics spécifiques fiables dans ce domaine restent à établir. Afin d'éviter toute confusion, le terme « trouble psychopathique » doit être utilisé uniquement comme concept juridique. Il ne doit pas être utilisé pour décrire une affection clinique. Malheureusement, la confusion est inévitable et, comme nous le verrons dans ce chapitre, il est parfois nécessaire de désigner le trouble psychopathique comme une affection clinique pour analyser la littérature disponible.

Ce terme juridique englobe plusieurs troubles de la personnalité selon la CIM-10 et la classification B6M-IV. Par exemple, bien que le trouble de la personnalité dissociale (B60.2) et le trouble de la personnalité antisociale (B5M-IV) se rapprochent le plus de la définition clinique du terme « trouble psychopathique », le terme juridique « trouble psychopathique » est également utilisé pour désigner certaines personnes présentant une personnalité paranoïaque (B60.0) selon la CIM-10, un trouble de la personnalité émotionnellement instable (y compris les troubles impulsifs et borderline – B60.30, B60.31) selon la CIM-10, un trouble de la personnalité borderline (301.83) selon l'EBMTU et un trouble de la personnalité schizoïde (B6OL) selon la CIM-10. En fait, selon la définition de la Loi sur la santé mentale, il inclut tout trouble de la personnalité entraînant un « comportement gravement irresponsable et anormalement agressif ». De plus, les personnes présentant des déviations sexuelles associées à des troubles de la personnalité entrent dans cette catégorie juridique de trouble psychopathique, bien que dans un sens psychiatrique, elles puissent également être classées comme un trouble non personnel et soient incluses dans des groupes B5M-IV et CIM-10 tels que le sadisme sexuel/sadomasochisme, la pédophilie et l'exhibitionnisme.

En raison d'un problème de définition, la Commission Butler a recommandé l'abandon du terme « trouble psychopathique ». Malgré ces difficultés, ce terme a été conservé dans la loi de 1983 sur la santé mentale, avec toutefois d'importantes modifications pratiques. Premièrement, il est désormais clair qu'un diagnostic de trouble psychopathique établi en vertu de la loi de 1983 ne suffit pas à lui seul à déclencher une ordonnance de traitement. Avant de prendre une décision d'orientation, il doit également être démontré que le traitement médical est susceptible d'améliorer l'état de la personne ou d'empêcher son aggravation. Deuxièmement, la loi de 1983 peut être utilisée pour prononcer un internement d'office pour trouble psychopathique en droit civil (sous réserve du respect des conditions de traitement) pour des personnes de tout âge, et pas seulement pour les moins de 21 ans comme c'était le cas en vertu de la loi de 1959.

Guérison des troubles psychopathiques

Malgré l'aspect positif de l'inclusion du critère de « traitabilité » dans les critères d'admission, il n'existe actuellement aucun consensus parmi les psychiatres sur ce qui est traitable ou non. Ceci est bien illustré par l'étude Sore, qui a recueilli les avis de tous les psychiatres légistes d'Angleterre, d'Écosse et du Pays de Galles. Dans cette étude, des psychiatres légistes consultants ont répondu à des questions sur trois rapports de cas pouvant être classés comme troubles psychopathiques. Le cas A (un homme schizoïde, possiblement prépsychotique) a suscité le moins de consensus: 27 % des psychiatres ont estimé qu'il était incurable et 73 % qu'il était traitable. Le cas B (une femme atteinte d'un trouble de la personnalité limite) a suscité le plus grand consensus: 5 % des psychiatres ont estimé qu'il était incurable et 95 % qu'il était traitable. En 1993, les résultats de cette étude ont été examinés par le groupe de travail sur les troubles psychopathiques du ministère de la Santé et du ministère de l'Intérieur, présidé par le Dr John Reid.

Malgré cette absence de consentement, les patients sont admis et traités dans la catégorie des troubles psychopathiques. Lorsqu'on envisage une admission en vertu de la loi sur la santé mentale, il est probablement préférable de considérer la traitabilité comme une perfection, ce qui est notoirement une question d'opinion. Il serait erroné de déclarer une personne traitable et de l'admettre si vous ne disposez pas des services adéquats pour la traiter. Ainsi, par exemple, si le traitement nécessite des années et beaucoup de psychothérapie, et que votre service ne peut proposer que de courtes admissions et quelques séances de psychothérapie, alors la personne prise en charge est incurable. Des ordonnances spéciales du NHS autorisent la prise en charge dans une autre région (orientations contractuelles supplémentaires), mais cela soulève des questions éthiques quant à la distance à laquelle orienter un patient en l'absence de services adéquats dans la région.

L'isolement pour trouble psychopathique implique une prise en compte de la possibilité de traitement à l'admission, mais pas à la sortie. Autrement dit, un patient devenu incurable ne peut être libéré pour ce motif, sauf décision d'un tribunal constatant l'impossibilité de traitement si le patient est maintenu en isolement. Cela a été clairement démontré dans une affaire portée devant le Tribunal de santé mentale de Canon Park: une patiente hospitalisée, à un moment donné de son admission, a refusé d'accepter le seul traitement jugé susceptible de l'aider, la psychothérapie. La défense de la patiente a fait valoir que, étant désormais incurable (car aucun autre traitement ne lui était accessible si elle refusait de coopérer à la psychothérapie), elle devait être libérée (malgré sa dangerosité et son placement dans une unité de haute sécurité). Le tribunal a refusé de libérer la patiente. La patiente a déposé un recours devant le Tribunal de comté (qui fait partie de la Cour d'appel), qui a annulé la décision du tribunal, ce qui a entraîné sa libération. En conclusion, LJ Mann du tribunal de comté a déclaré: « Je suis néanmoins convaincu que, sur la base des motifs avancés par J Sedley et mis en œuvre par le Parlement, un psychopathe incurable, aussi dangereux soit-il, n'est pas passible d'isolement. »

Cette décision a soulevé de sérieuses inquiétudes: de nombreux psychopathes « incurables » extrêmement dangereux étant actuellement détenus dans des hôpitaux de haute sécurité, devaient-ils tous être libérés? Le tribunal a interjeté appel et la décision a ensuite été infirmée par la Cour d'appel plénière. La Cour d'appel a noté que le libellé de la Loi sur la santé mentale était tel que même si un « test de curabilité » était appliqué au stade de l'admission, il n'était pas nécessairement pertinent pour déterminer s'il fallait maintenir un patient à l'hôpital. À ce stade, le tribunal doit examiner la pertinence du maintien du patient à l'hôpital, c'est-à-dire appliquer le « test d'adéquation ». Par conséquent, si une personne qui refuse actuellement un traitement ou est devenue incurable est considérée comme susceptible de devenir guérissable lors d'un séjour ultérieur à l'hôpital, alors le maintien de l'hospitalisation est légal et approprié. La décision Canon Park a été réexaminée dans une autre affaire, mais la position essentielle du tribunal reste inchangée.

« Psychopathes » primaires et secondaires

Par le passé, les praticiens divisaient les personnalités antisociales en psychopathes primaires et secondaires (névrotiques). Cette distinction n'apparaît plus ni dans la CIM-10 ni dans le DSM-IV, mais de nombreux psychiatres la trouvent encore utile. Le syndrome du psychopathe primaire a été décrit par Cleckley. À première vue, ces individus paraissent normaux, charmants, intelligents et faciles à vivre, sans être excessivement timides. Cependant, si l'on examine leur histoire, on découvre un comportement très égocentrique, impulsif et étrange, allant finalement à l'encontre de leurs intérêts. Il se peut qu'ils n'aient pas de démêlés avec les forces de l'ordre pendant une période indéterminée, en raison de leur vivacité d'esprit et de leur charme, et qu'ils atteignent un statut social élevé avant même d'avoir révélé leur véritable nature. Parfois, une telle personne vous racontera un traumatisme psychologique précoce, car c'est ce qui intéresse généralement les psychiatres, mais les investigations ultérieures ne confirment pas cette information. Leur comportement est incompréhensible du point de vue de la psychologie conventionnelle. Cleckley soutenait que ces psychopathes souffraient d'un trouble cérébral inné, entraînant une dissociation des émotions (comme la culpabilité) des mots. Pour cette raison, Cleckley considérait les psychopathes primaires comme pratiquement incurables. Le concept de psychopathie primaire est largement utilisé dans certains contextes de recherche et de psychiatrie, mais n'a pas reçu beaucoup de soutien de la part des cliniciens en Angleterre. Les psychopathes secondaires sont décrits comme des individus antisociaux souffrant d'anxiété sévère. Leur personnalité est largement comprise à la lumière du traumatisme psychologique subi tôt dans la vie. Les manifestations cliniques de la psychopathie secondaire sont généralement plus prononcées, avec des capacités d'adaptation plus faibles et des automutilations fréquentes.

Trouble psychopathique et symptômes psychotiques

De brefs épisodes de symptômes psychotiques sont assez fréquents dans les prisons et les hôpitaux de haute sécurité chez les personnes classées comme psychopathes. Ils surviennent dans la quasi-totalité des troubles graves de la personnalité, généralement en période de stress, mais parfois sans cause apparente. Omet a étudié 72 femmes atteintes d'un trouble de la personnalité limite dans un hôpital spécialisé. Il a décrit un schéma cyclique de troubles affectifs (souvent similaires à des troubles endogènes) caractérisé par l'anxiété, la colère, la dépression et la tension. Après une aggravation de ces symptômes (sur une période de quelques heures ou de quelques jours), elles développent une compulsion à passer à l'acte, sous la forme d'un comportement criminel (par exemple, un incendie criminel) ou autodestructeur. Ce passage à l'acte est suivi d'un soulagement temporaire des symptômes. Le cycle se répète ensuite.

La gestion de ces périodes peut s'avérer complexe, car ces états sont difficiles à contrôler. Les périodes psychotiques se caractérisent généralement par un état paranoïaque avec délires et hallucinations. Le sujet peut réagir aux expériences psychotiques par la tension, l'hostilité et la destructivité, comme dans le cas d'un trouble affectif. Les difficultés de gestion sont les mêmes, bien que le traitement antipsychotique produise généralement un effet assez rapide. Certains patients retrouvent une meilleure stabilité grâce à un traitement antipsychotique continu. Dans ce cas, des doses relativement faibles peuvent suffire.

Trouble psychopathique, maladie mentale et toxicomanie

Les psychiatres reçoivent souvent des personnes présentant de longs antécédents de troubles du comportement et de personnalité, notamment un manque de contrôle des impulsions, des automutilations répétées et délibérées, des violences contre les biens et des violences envers autrui. Souvent, ces personnes consomment également des drogues et présentent des épisodes qui ressemblent fortement à des épisodes psychotiques. Elles peuvent présenter des difficultés importantes, tant pour l'organisation des soins nécessaires que pour le diagnostic, car elles sont trop désorganisées pour être admises dans une unité psychiatrique classique. Elles oscillent souvent entre les services de santé mentale et le système judiciaire, et peuvent également se retrouver sans domicile fixe. Il n'existe pas de solution simple pour aider ces personnes, si ce n'est en les hospitalisant dans une unité de haute sécurité. Ces admissions se font souvent en prison ou au commissariat. Les psychiatres légistes constatent souvent que ces patients, placés dans un environnement structuré et sous surveillance étroite, souffrent d'une maladie psychotique avec des troubles de la personnalité sous-jacents. Une hospitalisation de longue durée peut souvent entraîner une amélioration fonctionnelle significative chez ces patients.

Traitement des troubles psychopathiques

Le traitement des adultes atteints de troubles psychopathiques est examiné en détail dans une étude de Dolan et Coid, réalisée dans le cadre d'une étude commandée par le ministère de la Santé et le ministère de l'Intérieur. Le document qui en a résulté, intitulé « Examen des services de santé et de soins sociaux pour les délinquants atteints de troubles mentaux et autres personnes ayant des besoins similaires », a été dirigé par le Dr John Reed. Cette étude a été motivée par l'absence de consensus sur la meilleure approche thérapeutique et sur la possibilité de guérison de ces patients. Voici quelques affirmations qui reflètent les limites de nos connaissances sur le traitement des « troubles psychopathiques »:

• « Il n’existe bien sûr aucune preuve permettant de soutenir ou d’indiquer que la psychiatrie a réussi à trouver une thérapie qui guérit ou change profondément le psychopathe » (Cleckley, 1964)
• « Lorsqu’on examine la littérature sur le traitement des troubles de la personnalité, on est frappé par le peu de connaissances que nous avons sur ces affections » (Frosch, 1983)
• « La littérature sur le traitement du trouble de la personnalité antisociale est largement insuffisante » (Projet d'assurance qualité, 1991)
• « En examinant la littérature scientifique sur le traitement de la psychopathie, deux choses sont inévitablement frappantes: premièrement, que les études scientifiques sur les résultats du traitement de la psychopathie sont très peu nombreuses et de mauvaise qualité; et deuxièmement, et plus inquiétant encore, que malgré des décennies d'examen et de commentaires sur ces études, aucune avancée claire n'a été réalisée à ce jour » (Dolan et Coid, 1993)

Aspect de l'âge

Avant d'envisager le traitement de la psychopathie, il est important de comprendre l'histoire naturelle des troubles de la personnalité observés chez le « psychopathe ». Il n'existe pas de réponses claires et cohérentes issues de la recherche scientifique, mais il est généralement admis que certains troubles de la personnalité s'améliorent quelque peu avec l'âge chez certaines personnes, notamment les troubles de la personnalité limite, antisociale et histrionique. D'autres troubles sont plus persistants. Il s'agit notamment des troubles de la personnalité paranoïaque, obsessionnelle-compulsive, schizoïde, évitante, dépendante et passive-agressive. Dans les cas qui s'améliorent avec le temps, les changements commencent à apparaître après la cinquantaine.

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Traitement des troubles psychopathiques en prison

Dans de nombreux pays, les prisons tentent depuis de nombreuses années d'utiliser diverses approches pour réformer ou réhabiliter les récidivistes, en utilisant l'instruction religieuse, l'éducation, l'éthique du travail, les méthodes punitives, etc. Les approches psychiatriques typiques sont les suivantes:

Centre de santé Herstedvester, Danemark

Ouvert dans les années 1930, le centre fut la première prison à tenter de traiter les psychopathes par la psychothérapie. Dirigé par le Dr Sturrup, psychiatre, il était géré selon les principes d'une communauté thérapeutique. Initialement, l'accent était mis sur la pérennité des peines pour motiver les détenus à participer aux activités. Ainsi, en participant aux programmes, ils pouvaient obtenir leur libération en obtenant des progrès appropriés. La prison affirme avoir obtenu des améliorations durables chez ses patients. Cependant, une étude comparative décrite dans le rapport de la Commission Butler n'a constaté aucune différence dans les taux de récidive finaux des anciens détenus de Herstedwester par rapport aux détenus similaires d'une prison ordinaire, bien qu'ils aient montré des améliorations marquées pendant le traitement.

Prison de Grendon Underwood, Angleterre

Il s'agissait d'une prison de 200 lits, conçue dans les années 1930 et fondée en 1964 sur l'hypothèse que la criminalité pouvait être le résultat d'une névrose, susceptible d'être guérie. En pratique, la prison servait à traiter, par le biais de thérapies de groupe, les délinquants souffrant de troubles de la personnalité, capables de travailler efficacement en groupe et purgeant déjà une peine de prison. Les détenus étaient adressés à Grendon par le service médical de la prison après la détermination de leur peine. La sélection finale était effectuée sur place par le personnel de Grendon, en fonction du niveau intellectuel du détenu, de sa capacité à s'exprimer verbalement, de son aptitude et de sa volonté à travailler en groupe, ainsi que de preuves de réussite personnelle. Le régime pénitentiaire de Grendon entre 1987 et 1994 est décrit en détail dans Genders & Player. Gunn a démontré que les attitudes et le comportement des détenus de Grendon s'étaient améliorés par rapport à ceux des détenus d'autres prisons, mais que les effets bénéfiques du régime de Grendon lors de leur réinsertion dans la société étaient contrebalancés par la dureté de l'environnement. Il a été constaté que les facteurs accessoires dans la communauté (par exemple, l'emploi, le mariage) étaient aussi importants à long terme que l'expérience globale à Grendon. Globalement, après dix ans dans la communauté, les ex-détenus de Grendon présentaient des taux de récidive similaires à ceux d'un groupe équivalent d'une prison ordinaire, même si les individus plus motivés et intellectuellement avancés pourraient en bénéficier davantage. L'étude de Cullen a suivi 244 détenus à peine fixe pendant plus de deux ans après leur sortie de prison. Elle a révélé que les détenus ayant passé moins de 18 mois à Grendon présentaient un taux de récidive de 40 %, tandis que ceux ayant passé plus de 18 mois à Grendon présentaient un taux de récidive de 20 %.

Il convient de noter que la population carcérale a évolué entre les études Gunn et Cullen. Durant l'étude Gunn, le pourcentage de jeunes purgeant des peines plus courtes pour des crimes acquisitifs était plus élevé.

Aile C, prison de Parkhurst, Angleterre

Cette aile, fermée en 1995, était destinée aux hommes souffrant de troubles de la personnalité associés à un niveau élevé de stress, de labilité émotionnelle, de violence et de troubles du comportement (automutilation, impulsivité, comportement perturbateur pour soulager le stress). Ces hommes étaient incapables de s'adapter au régime carcéral normal et étaient trop désorganisés (trop impulsifs ou agressifs) pour espérer réussir à Grendon. Le régime en place a aidé ces détenus très perturbés à purger leur peine. Il y est parvenu grâce à une plus grande flexibilité et une plus grande attention aux détenus (traitement médicamenteux et soutien psychologique) que dans une prison classique. L'impression clinique globale était une réduction significative des incidents violents et perturbateurs pendant le séjour des détenus dans cette aile. Aucune étude n'a été réalisée sur les effets à long terme de ce service. Une étude menée dans une unité similaire à la prison de Barlinnie, en Écosse (aujourd'hui fermée), a constaté une réduction rapide des comportements violents et une diminution de la récidive ultérieure.

Traitement des troubles psychopathiques à l'hôpital

Hôpital ordinaire

Les hôpitaux traditionnels accueillent les patients souffrant de troubles de la personnalité en période de crise, c'est-à-dire de dépression, d'anxiété intense ou de psychose, ce qui peut être utile pour prévenir les préjudices pour eux-mêmes ou pour autrui. Cependant, la plupart estiment ne pas pouvoir traiter ces patients à long terme en raison de leur comportement persistant, perturbateur et défiant l'autorité, qu'ils sont incapables de modifier. Cela pourrait refléter une baisse générale du nombre d'ordonnances d'hospitalisation prononcées par les tribunaux à l'encontre de personnes atteintes de troubles psychopathiques ces dernières années.

Hôpital spécialisé

Ces dernières années, le taux d'admission de patients souffrant de troubles psychopathiques à l'hôpital spécialisé a diminué, passant d'environ 60 par an en 1986-1990 à 40 par an en 1991-1996. Cela représente moins d'une personne sur 2 000 condamnée pour des infractions violentes ou sexuelles. Le traitement des troubles psychopathiques à Broadmoor comprend la psychothérapie, l'éducation et la réadaptation dans un environnement hautement contrôlé. Traiter ces patients dans un environnement hautement sécurisé est un processus très long et laisse souvent les patients incurables, temporairement ou définitivement. Ces « psychopathes incurables » peuvent jouer un rôle très négatif, perturbant les autres patients du service et l'hôpital dans son ensemble.

Départements de haute sécurité

Parmi les patients admis dans les unités régionales de sécurité maximale, seule une très faible proportion présente un trouble psychopathique comme diagnostic principal. La plupart de ces patients sont transférés depuis des hôpitaux spécialisés, dans le cadre d'une réinsertion sociale. Très peu proviennent directement des tribunaux, des prisons ou de la communauté. L'approche thérapeutique est la même qu'en hôpital spécialisé. Une attention particulière et une surveillance accrue semblent efficaces pour réduire les troubles du comportement, du moins au sein de l'établissement.

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Hôpital Henderson, Angleterre

Située à l'hôpital Belmont de Sutton, cette unité a été créée en 1947 pour traiter les patients atteints de « troubles psychopathiques » au sein du NHS. Son efficacité est optimale auprès de psychopathes éloquents, intelligents et relativement jeunes, sans antécédents criminels ou violents importants. L'unité est réputée pour son approche communautaire thérapeutique, développée sous la direction de Maxwell Jones. L'hôpital Henderson n'accepte que les patients volontaires. Il dispose de 29 lits et environ la moitié de ses résidents ont été condamnés pénalement. Les recherches disponibles suggèrent que l'hôpital Henderson obtient actuellement les meilleurs résultats pour les patients atteints de « troubles psychopathiques », malgré des critères d'admission très stricts.

Clinique Van der Hoeven, Utrecht, Hollande

Il s'agit de l'une des nombreuses cliniques néerlandaises réputées, dirigées par des psychiatres, qui traitent les criminels atteints de troubles psychopathiques. La clinique privée Van der Hoeven est une communauté thérapeutique (hébergée dans un bâtiment sécurisé) qui propose une psychothérapie de groupe combinée à des programmes éducatifs de réadaptation et de resocialisation. Ce système est complété par un système efficace de libération conditionnelle. Les détenus y sont détenus pendant environ deux ans. Bien que la clinique revendique des résultats positifs en matière de changements à court et à long terme chez ses patients, ces affirmations n'ont pas encore été confirmées par des études contrôlées.

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Organisation du séjour dans les foyers de probation

Les foyers de probation se distinguent par leur capacité à améliorer le comportement des probationnaires pendant leur séjour. L'étude a montré que les foyers les plus efficaces étaient ceux qui offraient une atmosphère d'attention à leurs résidents, tout en préservant un emploi du temps strict. Les foyers les moins efficaces étaient ceux qui affichaient une atmosphère permissive ou indifférente et un manque d'intérêt pour les résidents. Malheureusement, les succès constatés dans le comportement des probationnaires pendant leur séjour en foyer ne persistent pas après leur retour dans la communauté. Après deux à trois ans, le taux de récidive était le même, quelles que soient les caractéristiques du foyer.

Psychothérapie individuelle en communauté

L'étude la plus célèbre dans ce domaine est l'étude Cambridge-Somerville, initiée aux États-Unis. Elle visait à déterminer comment un suivi psychologique individuel pouvait prévenir le développement d'une personnalité antisociale chez les jeunes à risque. L'expérience comparait des groupes traités et non traités. On supposait que les jeunes du groupe traité rencontreraient le même conseiller chaque semaine, sur une base volontaire. Malheureusement, l'expérience fut interrompue par la Seconde Guerre mondiale, et les conseillers furent mobilisés. Globalement, on peut dire que les personnes ayant bénéficié d'un suivi psychologique ne se sont pas mieux comportées que celles qui n'en ont pas bénéficié.

Autres approches cliniques individuelles

Cette revue aborde les enjeux de la psychothérapie pour les personnes atteintes de troubles de la personnalité borderline et narcissique. La principale conclusion de cette étude est la nécessité d'un engagement thérapeutique à long terme. Les partisans de chaque méthode revendiquent leur succès, mais, en l'absence d'essais comparatifs, il reste difficile de déterminer quelle approche sera efficace dans chaque cas spécifique.

Thérapie de la réalité

Il s’agit d’une tentative d’enseigner aux délinquants des compétences sociales pratiques – comment résoudre les vrais problèmes qui existent aujourd’hui.

Accompagnement psychologique de soutien

C'est le pilier des services de probation et de consultation externe. La fermeté, alliée avec tact à l'acceptation psychologique et à la chaleur, est probablement l'approche la plus efficace, bien qu'il n'existe aucune preuve que cette approche puisse produire un changement durable chez les patients. Cliniquement, elle les aide à éviter les ennuis pendant leur participation à un programme de conseil et de soutien.

Psychothérapie dynamique

De nombreux témoignages anecdotiques font état de l'efficacité de la psychothérapie dynamique, mais les preuves solides de son efficacité font défaut. En principe, la psychothérapie dynamique ne peut pas être utilisée chez les patients souffrant de trouble de la personnalité antisociale, bien que des succès aient été rapportés en milieu hospitalier. En général, la psychothérapie dynamique est inadaptée au traitement des patients isolés de la société en raison d'un trouble psychopathique.

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Thérapie familiale

Ce type d'intervention met en lumière la dynamique familiale et semble être un outil très puissant. Il n'existe aucune étude empirique sur l'efficacité de cette méthode chez les délinquants présentant des troubles de la personnalité.

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Thérapie de groupe

Le travail de groupe peut être très utile et est couramment utilisé dans les institutions accueillant des personnes souffrant de troubles de la personnalité.

Chez les personnes souffrant de problèmes de colère et de violence, une thérapie psychologique basée sur la reconnaissance automatique des pensées, combinée à la relaxation et à des techniques de modification cognitive et comportementale, a connu un certain succès. Des résultats positifs ont notamment été observés dans la modification des comportements violents, du moins à court terme. Cette approche thérapeutique peut contribuer à traiter certains aspects spécifiques du comportement ou de l'attitude de chaque patient. Les critères de sélection sont les mêmes que pour la psychothérapie des personnes « non psychopathes ».

Méthodes de physiothérapie

Des tentatives ont été faites pour traiter les « psychopathes » par électrochocs et psychochirurgie. Cependant, il n'existe aucune preuve fiable de l'efficacité de l'une ou l'autre de ces méthodes pour ce groupe de patients.

Traitement médicamenteux des troubles psychopathiques

Les troubles de la personnalité ne peuvent être guéris par les médicaments, mais ils peuvent être utiles, notamment pour les personnes présentant des symptômes sévères de tension et d'anxiété. Les patients atteints d'un trouble de la personnalité limite sont plus susceptibles de bénéficier d'une utilisation prudente des médicaments. Le traitement médicamenteux semble efficace pour les personnes atteintes d'un trouble de la personnalité schizotypique et pour certains troubles de la personnalité impliquant une perte de contrôle sur son propre comportement. Une analyse très détaillée des effets du traitement médicamenteux sur les personnes classées dans la catégorie des troubles psychopathiques a été réalisée par les Drs Bridget Dolan et Jeremy Coid pour le rapport du groupe de travail sur les troubles psychopathiques, présidé par le Dr Reid. Dolan et Coid ont publié leurs conclusions dans un ouvrage paru en 1993. Ces conclusions sont présentées dans le résumé ci-dessous.

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Benzodiazépines

La littérature existante sur les effets des benzodiazépines sur les troubles du comportement et de la personnalité n'est pas de grande qualité. Cependant, l'expérience clinique suggère que les benzodiazépines peuvent être utiles dans les situations aiguës de perte de contrôle et de troubles comportementaux sévères, ou pour une utilisation à court terme lors de périodes d'anxiété et de tension. Cependant, la prudence est de mise, car certaines personnes ont signalé des réactions de désinhibition et de colère aux benzodiazépines. En général, ces médicaments ne doivent pas être utilisés pour traiter les troubles de la personnalité, notamment en raison de leur fort potentiel addictif.

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Antidépresseurs

La dépression est inhérente à de nombreux troubles de la personnalité et son état fluctue généralement, indépendamment de la prise d'antidépresseurs. Aucune étude rigoureuse ne prouve actuellement que l'amélioration de l'état des patients sous antidépresseurs résulte précisément de l'action pharmacologique du médicament, et non d'une simple modification naturelle de l'état de santé. Par ailleurs, les patients atteints de troubles de la personnalité peuvent développer une dépression très sévère, et dans ce cas, le recours aux antidépresseurs est essentiel. La dysphorie persistante et la dépression atypique du trouble de la personnalité limite peuvent répondre aux inhibiteurs de la MAO. Cependant, compte tenu du danger potentiel des effets secondaires de ces médicaments et du manque de fiabilité des patients souffrant de troubles de la personnalité sévères, les inhibiteurs de la MAO pourraient n'être indiqués qu'après l'échec des tentatives de lithium et de carbamazépine.

Le traitement d'entretien au lithium semble être une approche prometteuse pour le traitement des troubles de la personnalité. Le lithium est particulièrement indiqué chez les patients présentant des troubles de la personnalité caractérisés par une impulsivité, une instabilité de l'humeur ou des accès d'agressivité involontaires.

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De grands tranquillisants

Tous les principaux tranquillisants peuvent être utilisés pour réduire la tension persistante. Ils sont parfois efficaces même à des doses relativement faibles (par exemple, le flupentixol à raison de 20 mg par mois ou moins), mais des doses plus élevées peuvent être nécessaires en période de forte tension. Un traitement à faible dose peut être particulièrement efficace chez les patients présentant des caractéristiques schizotypiques, ainsi que chez ceux dont le trouble psychopathique se manifeste par de brefs épisodes récurrents. Les neuroleptiques aident également certains patients atteints de trouble de la personnalité limite (TPL) à gérer les manifestations d'automutilation, les accès d'agressivité et les périodes d'anxiété et de dépersonnalisation.

Stimulants

Il est reconnu depuis longtemps que les amphétamines peuvent réduire la tension chez certains psychopathes, mais le risque d'abus et de dépendance aux drogues l'emporte généralement sur les bénéfices potentiels de leur consommation. L'utilisation de mélanges d'amphétamines chez les adultes ayant souffert d'un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) persistant durant l'enfance suscite un intérêt considérable. Aux États-Unis, de nombreux adultes se voient prescrire des dérivés d'amphétamines, dont les effets bénéfiques sont avérés. Cependant, le scepticisme demeure important au Royaume-Uni, et ces prescriptions sont très rares.

Anticonvulsivants

Il a été démontré que la carbamazépine aide à lutter contre l'hyperactivité, l'agressivité et le manque de contrôle des impulsions. Cet effet ne se limite pas à un trouble de la personnalité en particulier. Il est plutôt spécifique à un symptôme, et il est donc préférable d'utiliser ce traitement contre le symptôme plutôt que contre un diagnostic de trouble de la personnalité spécifique.

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Aspects médicaux et juridiques des troubles psychopathiques

Un problème juridique important qui se pose en cas de trouble psychopathique est la possibilité d'une incarcération plutôt que d'une peine de soins communautaires ou d'emprisonnement. Parfois, la défense de responsabilité atténuée est admise dans les affaires de meurtre, mais ces cas sont rares. Un trouble psychopathique n'entraîne pas de constat d'incompétence ou de folie. En l'absence de recommandation d'institutionnalisation, le constat d'un trouble psychopathique peut être à double tranchant pour l'accusé: d'une part, il peut être interprété comme une circonstance atténuante lors de la détermination de la peine, et d'autre part, le juge qui évalue la peine d'un « psychopathe incurable » peut imposer une peine d'emprisonnement plus longue que d'habitude afin de protéger la société.

Depuis de nombreuses années, les psychiatres se montrent très prudents lorsqu'ils recommandent un traitement hospitalier aux « psychopathes ». Cela s'explique en grande partie par un manque de confiance dans la possibilité de guérir ce trouble, ainsi que par le manque de ressources nécessaires et par l'expérience négative d'accepter un patient pour un traitement, puis de découvrir qu'il est incurable. Après avoir accepté un patient qui s'avère ou devient incurable, le psychiatre risque d'être confronté à un dilemme: d'une part, une pression croissante pour faire sortir la personne dangereuse pour la société, ou, d'autre part, un placement « préventif » de longue durée à l'hôpital (« préventif » signifie ici prévenir tout préjudice pour la société, c'est-à-dire que les soins psychiatriques se transforment en placement). Cette dernière option est particulièrement probable si le patient hospitalisé en vertu des articles 37/41 de la loi sur la santé mentale est jugé incurable, car dans ce cas, le ministère de l'Intérieur et le tribunal de la santé mentale sont extrêmement réticents à autoriser la sortie. Pour éviter des problèmes similaires à l’avenir, le rapport du groupe dirigé par le Dr Reed a formulé quelques recommandations qui ont maintenant été mises en œuvre dans la pratique et la législation.

Deux approches ont été proposées pour mieux déterminer la traitabilité. Premièrement, le rapport Reed recommandait que les décisions thérapeutiques soient prises uniquement sur la base d'une évaluation multidisciplinaire. Par le passé, les décisions étaient parfois prises par les médecins seuls, bien qu'une évaluation efficace implique désormais, à juste titre, d'autres disciplines. Deuxièmement, la loi de 1997 sur les crimes (peines) a modifié l'article 38 de la loi de 1983 sur la santé mentale. Une ordonnance d'hospitalisation temporaire d'une durée maximale de 12 mois peut désormais être utilisée, ce qui permet de disposer d'un délai plus long pour évaluer et tester les options thérapeutiques avant que les recommandations finales ne soient présentées au tribunal.

Une fois la possibilité de traitement établie, de nouvelles options de condamnation s'offrent à vous. La loi de 1997 sur les crimes (sentencing) a ajouté les articles 45A et 45B à la loi sur la santé mentale. Ces articles confèrent à la Crown Court le pouvoir, lorsqu'elle impose une peine d'emprisonnement à un accusé souffrant de troubles psychopathiques, d'ajouter à cette peine une orientation vers un hôpital. En effet, les options suivantes existent désormais: si un psychiatre est convaincu qu'un délinquant « psychopathe » est traitable, le tribunal peut recommander son hospitalisation en vertu des articles 37 et 37/41 de la loi de 1983 sur la santé mentale. Si, en revanche, le psychiatre considère que le délinquant est incurable, aucune orientation vers un hôpital ne sera effectuée (bien qu'un retour informel à la question après le prononcé de la peine et un réexamen de la possibilité d'une hospitalisation en vertu des articles 49/49 de la loi de 1983 sur la santé mentale puissent être envisagés). La nouvelle ordonnance d'hospitalisation prévue à l'article 45A (appelée « ordonnance hybride » dans la profession) n'est utilisée que lorsqu'un psychiatre estime que le délinquant est susceptible d'être traité. Une ordonnance hybride exige qu'un médecin recommande au tribunal le recours à une ordonnance d'hospitalisation (article 37), et le juge peut ensuite décider d'une « ordonnance hybride » s'il le souhaite (un médecin ne peut recommander qu'une ordonnance d'hospitalisation, et non une ordonnance hybride en tant que telle). L'idée est que le prévenu soit hospitalisé et se voie simultanément infliger une peine à durée déterminée ou indéterminée. Il commencera alors sa peine à l'hôpital et pourra éventuellement être libéré directement de l'hôpital. Cependant, si le prévenu devient incurable ou termine son traitement avant la fin de sa peine, il pourra être transféré en prison pour purger le reste de sa peine, puis libéré. Ce nouveau pouvoir est actuellement examiné par les services de santé mentale et le ministère de l'Intérieur. Aucune décision n’a été prise pour mettre en œuvre des ordonnances hybrides entre octobre 1997, date à laquelle l’ordonnance a été promulguée, et septembre 1998.