Panaricium

Le panaritium (latin: panaritium) est une inflammation aiguë et purulente du doigt. Il se compose de processus purulents locaux dont l'étiopathogénie est indépendante (fractures et luxations infectées, corps étrangers, brûlures, etc.).

Contrairement à la littérature nationale, dans la littérature anglaise, l'inflammation purulente du tissu sous-cutané de la phalange unguéale est appelée « felon » et celle des autres phalanges « cellulite ». Le phlegmon de la main (du grec phlegmone) est une inflammation purulente du tissu qui se développe directement sur la main ou à la suite de la propagation du processus purulent à partir du doigt.

La particularité de la pathologie est déterminée par la structure anatomique des doigts. Des ponts de tissu conjonctif relient la peau aux phalanges des doigts, limitant ainsi le processus purulent lorsqu'il se produit; mais ils favorisent également l'aggravation de l'inflammation. La principale cause du développement des panaris est le microtraumatisme.

Le panaritium est une pathologie fréquente et représente jusqu'à 30 % des consultations externes. Son incidence est plus élevée chez les hommes qui travaillent avec des irritants et présentent un risque de lésions mécaniques des doigts. Cependant, les plaies purulentes des doigts n'appartiennent pas à la catégorie des panaritiums.

Épidémiologie

Le panaritium est le processus purulent le plus fréquent. Parmi les patients qui consultent en chirurgie primaire, les patients atteints de panaritium et de phlegmon de la main représentent 15 à 31 %. De plus, ces dernières années, cette pathologie a tendance à se développer. Ce processus suppuratif complique plus de 40 % des blessures mineures de la main, ce qui fait des microtraumatismes l'un des principaux facteurs de développement de processus purulents sévères sur les doigts et la main.

Les pertes économiques liées à l'incapacité temporaire due aux maladies purulentes de cette localisation sont plusieurs fois supérieures à celles dues aux processus inflammatoires d'autres localisations, car elles surviennent plus souvent chez les hommes en âge de travailler (de 20 à 50 ans) et affectent principalement la main droite.

Les difficultés de traitement du panaris sont liées à une consultation médicale tardive, à une efficacité réduite de l'antibiothérapie, à un traitement conservateur excessivement long et à une intervention chirurgicale primaire incorrecte ou insuffisamment radicale, ce qui prédétermine l'augmentation du nombre de patients atteints de formes avancées et compliquées de la maladie. Dans près de 60 % des cas, la cause des complications est considérée comme le caractère non radical des interventions chirurgicales réalisées en ambulatoire. Les interventions répétées entraînent dans 25 % des cas des lésions des doigts et de la main, entraînant une invalidité chez 8,0 % des patients. Le pourcentage le plus élevé de résultats insatisfaisants a été observé dans le traitement du panaris osseux, tendineux, articulaire, ostéoarticulaire et de la pandactylite, ainsi que du phlegmon combiné et combiné de la main. Chez 17 à 60 % des patients atteints de panaris osseux, une amputation des phalanges est pratiquée. Les résultats insatisfaisants du traitement de la pandactylite atteignent également 60 %.

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Quelles sont les causes du crime?

Ces dernières années, sous l'effet sélectif puissant des antibactériens, des modifications significatives de la structure des agents pathogènes responsables de la panarite ont été observées. Les staphylocoques et les bactéries Gram-négatives appartenant à la famille des entérobactéries ou à un large groupe de bactéries Gram-négatives dites non fermentantes ont pris le dessus. Staphylococcus aureus domine dans 69 à 90 % des cas, moins souvent en monoculture, plus souvent en association, et sa sensibilité aux pénicillines n'est observée que dans 10 % des cas. Les bactéries anaérobies obligatoires non sporulées et la microflore opportuniste jouent également un rôle important. Le streptocoque bêta-hémolytique est rarement isolé. La fréquence de la microflore mixte Gram-positive et Gram-négative, ainsi que des associations aérobies-anaérobies, a augmenté.

Chez certains patients, le processus infectieux de la main évolue vers une pathologie grave: le phlegmon anaérobie non clostridien du membre supérieur. Parmi les anaérobies non clostridiens, il convient de distinguer les groupes cliniquement importants suivants: les bacilles anaérobies non sporulés à Gram négatif (Bacteroides et Fusobacterium), les cocci anaérobies à Gram positif (Peptococcus et Peptostreptococcus) et les bacilles à Gram positif non sporulés (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Dans la grande majorité des cas, le panaritium résulte d'un traumatisme. L'atteinte cutanée, même due à un microtraumatisme, est une condition préalable au développement de cette pathologie. Les plaies dues à des morsures ou des contusions dentaires sont l'une des causes du développement d'un phlegmon de la main en cas d'inflammation sévère. Les infections anaérobies et putréfiantes sont particulièrement caractéristiques de ces affections.

Symptômes

Le principal symptôme de tout panaritium est la douleur. Son intensité varie de lancinante à insupportable; elle peut être pulsatile, s'intensifier la nuit et priver les patients de sommeil. À cause de la douleur, les patients maintiennent presque toujours la main douloureuse en position surélevée. Il est fréquent qu'une percée spontanée de pus vers l'extérieur entraîne une diminution significative de la douleur, ce qui crée chez les patients une fausse impression d'amélioration de l'état du doigt. Presque simultanément, le gonflement des tissus mous augmente, sa gravité pouvant varier de l'atteinte du seul pli péri-unguéal dans le cas d'une paronychie à un épaississement marqué de l'ensemble du doigt dans le cas d'une tendovaginite ou d'une pandactylite.

L'hyperémie est un symptôme assez fréquent du panaris, mais elle peut être discrète, voire absente, dans les formes profondes de la maladie. Parallèlement, une hyperthermie locale de la peau du doigt atteint est presque constante. À mesure que la maladie progresse, une altération des fonctions du doigt devient évidente, notamment une limitation des mouvements. Ce phénomène se manifeste le plus clairement dans les formes profondes de panaris, avec atteinte des articulations ou des tendons par le processus purulent. L'apparition du panaris s'accompagne souvent d'une détérioration de l'état général des patients, d'une augmentation de la température corporelle, d'une faiblesse et d'un malaise. Ces phénomènes sont particulièrement prononcés en cas de complications lymphogènes du processus inflammatoire local.

Le panaritium cutané est une accumulation de pus entre l'épiderme et la peau elle-même et se manifeste par un syndrome caractéristique sous la forme d'une « bulle » avec exsudat purulent accumulé, souvent compliqué de lymphangite.

La paronychie est une inflammation du repli unguéal. Elle survient souvent après une manucure ou l'ablation d'une envie. Un œdème, une hyperémie cutanée et des douleurs au niveau du repli unguéal sont typiques. Malgré la simplicité apparente du traitement, cette pathologie peut parfois devenir chronique. On observe une prolifération de granulations à la base ou au bord de la plaque unguéale (appelées « viande sauvage ») accompagnée d'une exsudation séreuse-purulente prolongée, pouvant entraîner une destruction osseuse de la phalange unguéale.

En cas de panaritium sous-unguéal, un exsudat purulent s'accumule sous la plaque unguéale. Il survient généralement suite à la progression du processus purulent dans le paronychie ou après une injection sous le bord libre de l'ongle.

La fibromyalgie sous-cutanée est une inflammation purulente et destructrice du tissu sous-cutané. Elle se développe après un micro- ou un macrotraumatisme cutané du doigt. Parallèlement, sur la face palmaire du doigt, en raison de la structure en nid d'abeille du tissu sous-cutané, la pression intra-tissulaire augmente rapidement et une nécrose survient même en l'absence d'exsudat purulent libre.

Un synonyme de panaritium tendineux est la tendovaginite purulente. Un ensemble de symptômes caractéristiques, causé par l'accumulation d'exsudat purulent dans l'espace étroit de la gaine tendineuse, survient lors d'un microtraumatisme primaire de la gaine du tendon fléchisseur ou comme complication d'un panaritium sous-cutané. La palpation précise des tissus du doigt à l'aide d'une sonde à bouton permet d'établir un diagnostic précis, révélant une douleur maximale le long du tendon affecté.

Le développement de modifications destructrices de la base osseuse du doigt est à l'origine du panaris osseux. Il survient comme complication d'une autre forme de panaris ou après un traumatisme important avec lésion osseuse. Le tableau clinique varie d'un œdème tissulaire en forme de flacon avec fluctuations, hyperémie et douleur lors d'une inflammation aiguë, à une lésion phalangienne pratiquement indolore avec fistule purulente. La difficulté réside dans le fait que les signes radiographiques de destruction osseuse apparaissent « en retard » de 7 à 12 jours par rapport aux modifications réelles du tissu osseux, ce qui est une cause fréquente de diagnostic tardif.

Le panaris articulaire survient suite à la progression d'un panaris sous-cutané et tendineux, ou après une lésion primaire de l'articulation interphalangienne. Le tableau clinique est dominé par des signes d'inflammation aiguë avec un œdème caractéristique de l'articulation touchée, des douleurs et une hyperémie. Les mouvements et la charge axiale de l'articulation sont très douloureux. La radiographie révèle souvent un rétrécissement caractéristique de l'interligne articulaire.

Le panaris ostéoarticulaire est généralement la conséquence d'un panaris articulaire mal traité. Lors du diagnostic de la maladie, l'un des signes cliniques importants est l'apparition d'une mobilité latérale pathologique et d'un crépitement articulaire. La présence de signes caractéristiques sur la radiographie (rétrécissement de l'interligne articulaire associé à des foyers de destruction des extrémités articulaires) est également importante.

La pandactylite est la pathologie purulente la plus grave du doigt. Elle se caractérise par des lésions de toutes les structures anatomiques du doigt (peau, tissus, tendons, os et articulations). Elle survient soit suite à la progression d'un panaris, soit après un traumatisme important du doigt avec atteinte de toutes les structures anatomiques. La différence fondamentale avec le panaris ostéoarticulaire réside dans des modifications destructrices étendues d'au moins un tendon, nécessitant une résection partielle ou complète de ce dernier. Souvent, en cas de pandactylite, il est impossible de sauver le doigt; une amputation des phalanges, voire du doigt entier, est alors pratiquée.

Classification du panaritium

Selon la localisation de l'abcès, le panaris est divisé en superficiel et profond. Le panaris profond, en règle générale, est une complication des abcès superficiels s'ils sont mal traités. La microflore est très virulente et une pathologie concomitante aggrave l'évolution des processus purulents (diabète sucré, carence vitaminique, déficit immunitaire, cancer) et réduit la résistance de l'organisme.

Panaritiums superficiels

Les manifestations communes à toutes les formes de panaris superficiel sont: une douleur au doigt, de type éclatement ou contraction; un gonflement et une hyperémie aux contours flous, s'étendant à l'ensemble du doigt, mais plus prononcés au niveau de l'abcès; une contracture douloureuse du doigt, perturbant la fonction de toute la main. Dans ce contexte, les signes caractéristiques de chaque type de panaris sont déterminés, permettant ainsi de différencier sa forme.

1. Lésion cutanée. Sur fond d'œdème et d'hyperémie du doigt, des cloques intradermiques (une ou plusieurs) remplies de pus se forment. Lors d'une intervention chirurgicale, il faut se méfier de la lésion « en manchette », caractérisée par un abcès profond s'ouvrant dans la peau sous forme de fistule.
2. Panaris sous-cutané. Localisation de l'abcès dans le tissu sous-cutané. Les phalanges unguéales sont principalement touchées. L'œdème et l'hyperhémie sont généralisés, mais une zone blanchâtre se forme souvent au niveau de l'abcès. La localisation de l'abcès est déterminée par une sonde (« le doigt ne peut pas être palpé! ») en fonction de la douleur maximale.
3. Paronychie (panaris). Elle survient le plus souvent après une manucure, provoquant l'arrachement des peaux mortes. L'abcès est localisé dans le pli périunguéal ou sur la face latérale de l'ongle. La microflore peut être purulente ou fongique, ce qui est plus fréquent.
4. Pancréatite sous-unguéale. Se développe le plus souvent en présence d'une paronychie, lorsque du pus pénètre depuis le pli péri-unguéal sous l'ongle. Le diagnostic est simple, car le pus est visible sous l'ongle.

Les criminels profonds

Ils se développent initialement très rarement et sont dans la plupart des cas une complication ou le résultat de panaritiums superficiels.

1. Inflammation tendineuse. L'inflammation purulente du tendon lui-même est très rare. Il s'agit le plus souvent d'une inflammation transitoire et réactive, de type exsudatif, avec un œdème prononcé et une compression de la gaine tendineuse. D'où l'urgence d'une intervention, car le tendon peut se nécroser. Le patient doit être hospitalisé en ambulance pour une prise en charge d'urgence. Le tableau clinique est prononcé: le doigt est à moitié plié; les tentatives de redressement provoquent une vive douleur; la palpation du tendon dans l'espace de Pirogov et le ventre du muscle est très douloureuse.
2. Arthrite articulaire. Morphologiquement définie comme une arthrite destructrice avec nécrose des surfaces articulaires, qui doit être confirmée par radiographie. L'articulation interphalangienne gonfle, une hyperhémie bleutée apparaît au-dessus, et le doigt prend une forme fusiforme.
3. Lésion osseuse. Le plus souvent, la phalange unguéale du premier doigt est touchée. Elle prend une forme en massue. Les radiographies révèlent une destruction osseuse sous forme d'ostéomyélite.
4. La pandactylite est une inflammation purulente de tous les tissus du doigt.

Complications des panaritiums

1. Propagation du processus purulent aux régions distales avec développement d'abcès ou de phlegmons de la main et de l'espace de Pirogov. Le tableau clinique est typique. Les abcès sont localisés épi- ou sous-fasciaux, sur le dos ou la face palmaire de la main.

2. L’implication des vaisseaux lymphatiques (lymphangite) et des ganglions lymphatiques (lymphadénite) dans le processus est l’un des indicateurs d’un traitement local inadéquat.

3. L'implication des vaisseaux veineux dans le processus de développement d'une thrombophlébite et d'une périphlébite est rare, mais nécessite une hospitalisation.

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Comment reconnaître un criminel?

Pour un médecin praticien, le diagnostic de panaris, basé sur une combinaison de signes anamnestiques et cliniques, ne présente généralement aucune difficulté. Il est beaucoup plus difficile et extrêmement important d'établir le type de panaris en préopératoire, car cela détermine en grande partie la tactique chirurgicale. À cet égard, l'algorithme diagnostique suivant est justifié lors de l'examen de chaque cas clinique:

• recueil minutieux de l'anamnèse (nature et durée de la lésion primaire ou du microtraumatisme, traitement administré, présence d'une pathologie concomitante);
• évaluation des résultats d'un examen objectif (type de doigt affecté, modifications de la peau, localisation et intensité de la douleur lors de la palpation ponctuelle avec une sonde à bouton, présence de mobilité pathologique dans l'articulation ou crépitation osseuse, etc.);
• analyse des données radiographiques du doigt affecté.

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Diagnostic différentiel

Compte tenu de l'activité et du contact intenses des mains, des furoncles, des anthrax et des anthrax peuvent se former sur les doigts, ce qui ne pose aucun problème de diagnostic différentiel. Le plus souvent, il faut différencier le panaritium de l'érysipèle du porc, causé par un bacille spécifique. Les tiques s'infectent lors de la découpe de viande crue (généralement du porc) ou de poisson.

Une caractéristique distinctive est l'hyperémie cyanotique avec des limites clairement définies.

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Comment prévenir les criminels?

La réduction des blessures professionnelles et domestiques est considérée comme la méthode la plus efficace pour prévenir le panaritium. Une désinfection complète des lésions cutanées mineures et un traitement chirurgical précoce des plaies peuvent minimiser le risque de complications purulentes.

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Quel est le pronostic pour un criminel?

Un traitement rapide et complet du panaritium nous permet d'établir un pronostic favorable pour la vie des patients.