Blocage paravertébral thoracique

Le bloc paravertébral thoracique est une technique qui consiste à injecter un anesthésique local dans les zones des nerfs spinaux thoraciques émergeant du foramen intervertébral par les nerfs somatiques et sympathiques ipsilatéraux. L'anesthésie ou l'analgésie qui en résulte est similaire à une anesthésie péridurale « unilatérale ». Le niveau de bloc est choisi pour obtenir un bloc segmentaire unilatéral, en bandelette, à l'étendue souhaitée, sans modifications hémodynamiques significatives. Les blocs paravertébraux comptent parmi les techniques de bloc les plus simples et les plus rapides, mais sont aussi les plus difficiles à maîtriser car ils nécessitent des manœuvres spatiales complexes lors de l'avancement de l'aiguille. Ils exigent une certaine réflexion « mécanique » ou métrique. Les blocs paravertébraux sont le plus souvent utilisés en chirurgie mammaire (mastectomie, chirurgie esthétique) et thoracique.

Indications

Le bloc paravertébral est indiqué pour la chirurgie mammaire, le soulagement de la douleur après une chirurgie thoracique ou des fractures des côtes.

Monuments

• Processus épineux au niveau des dermatomes thoraciques correspondants
• Insertion de l'aiguille: 2,5 cm latéralement à la ligne médiane.
• L’objectif final est d’insérer l’aiguille 1 cm plus profondément que le processus transverse.
• Anesthésique local: 3 à 5 ml par niveau.

Anatomie

L'espace paravertébral thoracique est une zone cunéiforme située de part et d'autre de la colonne vertébrale. Ses parois sont formées par la plèvre pariétale en antérolatéral, le corps vertébral, le disque intervertébral et le foramen intervertébral en dedans, et le processus costotransversaire supérieur en arrière. Dans l'espace paravertébral, les nerfs spinaux sont organisés en petits faisceaux enchâssés dans le tissu adipeux. À ce niveau, ils ne possèdent pas de gaine fasciale épaisse, ce qui facilite leur blocage par l'administration d'un anesthésique local.

L'espace paravertébral thoracique communique latéralement avec l'espace intercostal, médialement avec l'espace épidural et, du côté opposé, avec l'espace paravertébral via le fascia prévertébral. Le mécanisme d'action du bloc paravertébral repose sur la pénétration directe de l'anesthésique local dans le nerf spinal, sa distribution latéralement le long du nerf intercostal et médialement par le foramen intervertébral.

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Zone d'anesthésie

Le bloc paravertébral thoracique s'accompagne d'une anesthésie ipsilatérale du dermatome correspondant. La répartition dermatomique de l'anesthésie est fonction du niveau du bloc et du volume d'anesthésique local administré.

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Position du patient

Le bloc paravertébral est réalisé avec le patient dans une position spécifique. Le patient est installé en position assise ou en décubitus latéral, soutenu par l'assistant de l'anesthésiste. Le dos est cambré vers l'avant (cyphose), similaire à la position requise pour une anesthésie neuro-axiale. Les pieds du patient sont placés sur un tabouret pour une position plus confortable et une plus grande cyphose. Cela augmente la distance entre les apophyses transverses adjacentes et facilite l'avancement de l'aiguille sans contact avec les structures osseuses.

L'équipement pour le blocage paravertébral comprend:

• un ensemble de couches stériles et de serviettes en gaze;
• Seringues de 20 ml avec anesthésique local;
• gants stériles, marqueur et électrode de surface,
• une aiguille jetable d'un diamètre de 25 gauge pour l'infiltration cutanée, une aiguille spinale de 10 cm de long et de 22 gauge de diamètre, de type Quincke ou Tuohy.

Ligne paramédiane située à 2,5 cm latéralement à la ligne médiane.

Il est à noter que le marquage de la position de chaque apophyse transverse au niveau à bloquer est, au mieux, une approximation. D'un point de vue pratique, il est préférable de marquer la ligne médiane et de tracer une ligne latérale à 2,5 cm de celle-ci. Tous les points d'insertion de l'aiguille sont situés sur cette ligne. Une fois les deux premières apophyses transverses identifiées, les autres suivront à la même distance.

Comment se déroule le bloc paravertébral?

Infiltration de la peau et du tissu sous-cutané. Après traitement de la peau avec une solution antiseptique, 6 à 8 ml d'anesthésique local dilué sont injectés par voie sous-cutanée le long de la ligne paramédiane prévue à cet effet. L'injection est lente afin d'éviter toute douleur lors de l'injection. L'aiguille doit être réinsérée dans la zone cutanée déjà anesthésiée. L'administration complémentaire d'un vasopresseur permet d'éviter toute fuite d'ichor au point d'injection. Lors d'un bloc paravertébral de plus de 5 à 6 niveaux (par exemple, lors d'un bloc bilatéral), il est préférable d'utiliser de la chloroprocaïne ou de la lidocaïne pour l'infiltration cutanée afin de réduire la dose totale d'anesthésique local à action prolongée.

Insertion de l'aiguille. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau. Il faut veiller à la profondeur et à l'orientation médio-latérale à tout moment. Une attention particulière doit être portée à éviter une direction médiale (risque d'injection péridurale ou intrathécale). Après contact avec l'apophyse transverse, l'aiguille est tirée vers la peau et redirigée vers le haut ou le bas pour l'éviter.

L'objectif ultime est de passer l'aiguille 1 cm sous le niveau de l'apophyse transverse. Une légère « chute » peut être ressentie lors du passage du ligament costotransversaire, mais cela peut être pris en compte comme repère anatomique. L'intervention comprend essentiellement trois manœuvres:

1. Prenez contact avec le processus transverse de la vertèbre donnée et notez la profondeur à laquelle ce contact est obtenu (généralement 2 à 4 cm).
2. Tirer l'aiguille jusqu'au niveau de la peau et vers la droite, de 10 degrés en direction caudale ou céphalique. 3). Contourner l'apophyse transverse, insérer l'aiguille 1 cm plus profondément et injecter 4 à 5 ml d'anesthésique local.

L'aiguille doit être orientée de manière à contourner l'apophyse transverse, soit vers le haut, soit vers le bas. Au niveau de Th7 et en dessous, il est recommandé de longer l'apophyse transverse afin de réduire le risque d'insertion intrapleurale de l'aiguille. Un bloc paravertébral et une insertion de l'aiguille corrects sont essentiels pour la précision et la sécurité. Une fois le contact avec l'apophyse transverse établi, l'aiguille est saisie de manière à ce que les doigts qui la tiennent permettent de limiter l'insertion à 1 cm de sa position initiale.

La ligne médiane reliant les processus épineux, la ligne paravertébrale située à 2,5 cm latéralement à la ligne médiane, l'angle inférieur de l'omoplate - correspond au niveau Th7.

Certains auteurs suggèrent d'utiliser une technique basée sur la perte de résistance pour identifier l'espace paravertébral, mais une telle variation de résistance est très subtile et, au mieux, incertaine. C'est pourquoi il est préférable de ne pas cesser de prêter attention à la perte de résistance, mais de mesurer soigneusement la distance entre la peau et l'apophyse transverse et d'enfoncer simplement l'aiguille d'1 cm.

Ne jamais diriger l'aiguille médialement, car il existe un risque d'insertion dans le foramen intervertébral et de lésion de la moelle épinière. Faire preuve de bon sens lors de l'insertion de l'aiguille. La profondeur de contact avec les apophyses transverses dépend de la morphologie du patient et du niveau du bloc paravertébral. Le contact le plus profond avec les apophyses transverses se situe aux niveaux thoracique supérieur (T1-T2) et lombaire inférieur (L1-L5), soit 6 cm de profondeur chez un patient de corpulence moyenne. Le contact le plus proche avec la peau se situe au niveau médio-thoracique (T5-T10), à environ 2 à 4 cm. Ne jamais déconnecter l'aiguille de la tubulure de la seringue d'anesthésie locale pendant toute la procédure. Utiliser plutôt le robinet à trois positions pour passer d'une seringue à l'autre.

Choisir un anesthésique local

Le blocage paravertébral utilise des médicaments à action prolongée.

Si l'anesthésie des segments lombaires inférieurs n'est pas prévue, le bloc paravertébral ne s'accompagne pas d'un bloc moteur du membre et n'affecte pas la capacité du patient à marcher et à prendre soin de lui-même.

De plus, des volumes relativement faibles injectés à plusieurs niveaux ne compromettent pas l'action résorbante générale de l'anesthésique local. Chez les patients subissant un bloc paravertébral étendu à plusieurs niveaux, la chloroprocaïne alcalinisée peut être privilégiée pour l'infiltration cutanée afin de réduire la dose totale d'anesthésique local plus toxique et à action prolongée.

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Dynamique du bloc paravertébral

Le bloc paravertébral est associé à une gêne modérée pour le patient. Une sédation adéquate (midazolam 2 à 4 mg) est toujours nécessaire pour faciliter le bloc. Pour l'analgésie, du fentanyl 50 à 150 µg est utilisé. Une sédation excessive doit être évitée, car le bloc paravertébral devient difficile si le patient ne peut pas maintenir l'équilibre en position assise. La diffusion du bloc paravertébral dépend de la distribution de l'anesthésique dans l'espace et de son atteinte des racines nerveuses au niveau de l'injection. Plus la concentration et le volume d'anesthésique local utilisés sont élevés, plus l'anesthésie est rapide.

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Complications et mesures pour les prévenir

Infection. Le strict respect des règles d'asepsie est nécessaire.

Hématome - Éviter les insertions multiples d'aiguilles chez les patients recevant des anticoagulants.

Action résorbante générale – relativement rare dans les interventions telles que le bloc paravertébral. La prudence est de mise lors de l'administration de volumes importants d'anesthésiques à action prolongée chez les patients âgés; en cas d'infiltration cutanée, utiliser une solution de chloroprocaïne afin de réduire la dose totale d'anesthésique à action prolongée.

Lésion nerveuse – n’injectez jamais de solution anesthésique si le patient se plaint de douleurs intenses ou présente une réaction défensive au moment de l’injection.

Anesthésie rachidienne totale - évitez la direction médiale de l'aiguille pour empêcher l'insertion épidurale ou intrathécale à travers le foramen intervertébral, aspirez toujours du sang ou du liquide céphalo-rachidien avant l'insertion.

Faiblesse du muscle quadriceps de la cuisse - peut survenir si le niveau du bloc paravertébral n'est pas déterminé ou si le bloc a été réalisé en dessous de L1 (nerf fémoral L2-L4).

Des douleurs musculaires de nature similaire à des spasmes musculaires sont parfois observées (plus souvent chez les hommes jeunes à la musculature développée) lors de l'utilisation d'aiguilles épaisses de type Tuohy. Les mesures préventives comprennent l'introduction d'un anesthésique local dans les muscles avant l'intervention et l'utilisation d'aiguilles de plus petit diamètre (22 gauge) ou de type Quincke.

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