Vaccination et infection par le VIH

La vaccination des enfants présentant une infection avérée par le VIH doit tenir compte de leurs catégories cliniques et immunologiques selon le tableau: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; si le statut VIH de l'enfant n'est pas confirmé, la lettre E est utilisée avant la classification (par exemple, EA2 ou ЕВ1, etc.).

Le calendrier national décrit la méthode de vaccination des enfants infectés par le VIH, mais omet évidemment de mentionner le BCG pour ces enfants. Ce vaccin n'est pas administré aux enfants infectés par le VIH, mais il ne précise pas comment vacciner les enfants séronégatifs nés de mères séropositives.

La principale voie d'infection par le VIH chez l'enfant est périnatale. Cependant, grâce aux traitements modernes des femmes enceintes infectées par le VIH, seulement 5 à 10 % des nouveau-nés sont infectés. Étant donné que les nouveau-nés, infectés ou non, présentent dans leur sang des anticorps maternels anti-VIH, qui peuvent persister jusqu'à 18 mois, le diagnostic d'infection par le VIH avant cet âge repose sur la détection du virus ou de son antigène p24 dans le sang. Ainsi, les enfants de mères infectées par le VIH constituent un groupe hétérogène pour le vaccinateur, ce qui pose plusieurs problèmes importants, notamment la sécurité et l'efficacité des différents vaccins chez les enfants infectés par le VIH pendant la période périnatale (selon la CIM B23), ainsi que l'efficacité de la vaccination des enfants non infectés par le VIH (selon la CIM R75), dont le développement du système immunitaire pourrait, du moins théoriquement, être affecté chez une mère infectée par le VIH.

Catégories cliniques de l'infection par le VIH chez les enfants de moins de 13 ans

Catégorie	Manifestations
Asymptomatique - N	Aucun
Faible symptôme -A	Lymphadénopathie, hépatosplénomégalie, oreillons, dermatite, otite récurrente, diarrhée chronique
Modérément exprimé - B	Premier épisode de méningite bactérienne, pneumonie ou septicémie, cardiomyopathie, hépatite, infections opportunistes (CMV, candidose, herpès simplex ou zona, varicelle compliquée, toxoplasmose, léiomyosarcome, pneumopathie lymphoïde, anémie avec Hb < 80 g/l, neutropénie < 1 000 dans 1 μl, thrombocytopénie < 100 000 dans 1 μl pendant 1 mois ou plus)
Lourd - C	Infections bactériennes à localisation multiple ou répétées, infection grave par le virus de l'herpès, pneumonie à Pneumocystis, formes disséminées de tuberculose, histoplasmose et coccidioïdomycose, mycose profonde, lymphome cérébral, sarcome de Kaposi, leucoencéphalopathie, syndrome de dépérissement

Vaccins tués

Tous les vaccins inactivés (y compris les anatoxines) et les vaccins recombinants sont administrés aux enfants nés de mères infectées par le VIH, y compris les enfants infectés par le VIH, quels que soient le stade de la maladie et le nombre de lymphocytes CD4+. Dans les deux groupes d'enfants, ils sont sûrs et le nombre d'effets secondaires est similaire à celui des enfants en bonne santé. La réponse immunitaire au VPI, à la diphtérie et, surtout, aux anatoxines tétaniques chez les enfants infectés par le VIH diffère peu de celle des enfants de mères non infectées par le VIH. La réponse immunitaire au VHB chez les enfants infectés par le VIH peut être réduite: même à une dose de 20 µg selon le schéma 0-1-6, la vaccination n'a pas permis d'obtenir des niveaux protecteurs d'anticorps chez 22 % des enfants. Par conséquent, le DTC et le VHB doivent être administrés à tous les enfants de mères infectées par le VIH conformément au calendrier, quelles que soient la gravité des manifestations cliniques et la classification immunologique. Outre les vaccinations prévues au calendrier, il est fortement recommandé de pratiquer une prévention active de l'infection à Hib (dès l'âge de 3 mois), de l'infection pneumococcique (après 2 ans) et de la grippe. La réponse au vaccin Act-Hib chez tous les enfants de mères infectées par le VIH ne différait pas de celle des enfants en bonne santé. Les anticorps anti-polysaccharides pneumococciques chez les enfants infectés par le VIH sont souvent initialement élevés (en raison d'une morbidité plus élevée); après l'introduction de Pneumo23, leur titre a augmenté chez 81 % des enfants (91 % chez les enfants non infectés), mais dans une moindre mesure que dans les autres groupes. La vaccination réduit le risque d'infection pneumococcique de plus de 2 fois.

En réponse au vaccin contre la grippe, les enfants infectés par le VIH produisent des anticorps aussi souvent que leurs pairs non infectés, bien que leurs niveaux d’anticorps soient légèrement inférieurs.

Immunisation avec des vaccins vivants

Les vaccins vivants sont administrés aux enfants dont le diagnostic d'infection par le VIH est confirmé, après un examen immunologique visant à exclure un état d'immunodéficience. En l'absence d'immunodéficience, les vaccins vivants sont administrés conformément au calendrier. En présence d'immunodéficience, l'administration de vaccins vivants est contre-indiquée.

Six mois après l’administration initiale de vaccins vivants contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à des personnes infectées par le VIH, le niveau d’anticorps spécifiques est évalué et, en cas d’absence, une dose répétée du vaccin est administrée avec une surveillance préliminaire en laboratoire de l’état immunitaire.

L'innocuité de la vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons chez les personnes infectées par le VIH a été confirmée par l'absence d'effets indésirables graves. Cependant, le taux de séroconversion chez les enfants infectés par le VIH n'était que de 68 %, les titres d'anticorps étaient significativement plus faibles que chez le groupe témoin et ont disparu après 6 mois. La diminution de la réponse immunitaire au vaccin a justifié la recommandation d'administrer une deuxième dose. Le vaccin est contre-indiqué chez les enfants présentant une immunodépression modérée à sévère, ainsi que chez les enfants de catégorie clinique C.

Le taux de séroconversion après l'administration du vaccin contre la rubéole diffère peu de celui des personnes non infectées, mais leurs taux d'anticorps sont plus faibles. Les enfants des catégories N1 et A1 tolèrent bien le vaccin contre la varicelle et produisent une réponse immunitaire adéquate.

L'OMS ne recommande pas la vaccination par le BCG des enfants infectés par le VIH. Bien que les enfants infectés par le VIH pendant la période périnatale restent immunocompétents pendant longtemps, une BCG-ite généralisée peut se développer en cas de progression du processus. De plus, comme le montre l'expérience des pays où le BCG est massivement vacciné, y compris chez les enfants de mères séropositives, 15 à 25 % d'entre eux développent, lors de la chimiothérapie, un « syndrome inflammatoire du système immunitaire avec foyers granulomateux multiples ». L'OMS ne s'oppose pas à l'administration du BCG aux enfants avant que leur statut sérologique VIH ne soit déterminé dans les régions à forte incidence de tuberculose, en l'absence de possibilité d'identification des enfants infectés par le VIH. Cependant, dans les régions où cela est possible, il est recommandé de s'abstenir d'administrer le BCG jusqu'à ce que le statut sérologique de l'enfant soit déterminé.

L'expérience actuelle de vaccination des enfants de mères infectées par le VIH s'est bien déroulée, mais les nouvelles données de l'OMS ne peuvent être ignorées. Par ailleurs, compte tenu de la forte incidence de tuberculose chez les enfants infectés par le VIH issus de ces familles.