Ulcères trophiques: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'ulcère tropical est un terme générique utilisé pour désigner des ulcères d'origine et de tableau clinique différents, mais partageant les mêmes facteurs climatiques et géographiques nécessaires à leur apparition et à leur développement dans les pays tropicaux et subtropicaux. Actuellement, parmi tous les ulcères tropicaux, les plus indépendants cliniquement sont principalement l'ulcère tropical proprement dit, l'ulcère tropicoloïde, l'ulcère du désert et l'ulcère corallien.

L'ulcère tropical est un processus ulcéreux persistant et lent, localisé principalement sur la peau de l'articulation de la cheville et, plus rarement, du tiers inférieur de la jambe. Il survient plus fréquemment chez les enfants, les jeunes et les hommes d'âge moyen vivant dans les climats tropicaux et subtropicaux. L'ulcère tropical est parfois appelé ulcère phagédénique, scabreux, de la jungle, de Madagascar, etc.

Épidémiologie des ulcères tropicaux

L'ulcère tropical est présent dans la plupart des pays à climat tropical chaud. En Amérique du Sud, on le retrouve au Brésil, en Guyane, en Colombie, en Équateur, en Argentine, au Chili, etc. Sur le continent africain, on observe une fréquence relativement élevée d'ulcères tropicaux dans presque tous les pays, notamment à l'est et au sud du continent. De nombreux patients atteints d'ulcères tropicaux sont recensés en Inde, au Sri Lanka et au Népal, et plus rarement en Chine du Sud et en Indonésie. De rares cas sont observés en Iran, en Turquie et dans d'autres pays du Moyen-Orient.

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Causes des ulcères tropicaux

Malgré de nombreuses études, l'étiopathogénie des ulcères phagédéniques tropicaux reste floue à bien des égards. Aujourd'hui, certains pensent que les causes des ulcères tropicaux sont une infection mixte streptococcique-staphylococcique, avec la présence obligatoire de fusospirillum dans cette association. Des dermatologues anglais ont proposé une théorie de l'étiopathogénie des ulcères tropicaux, décrite par les quatre lettres F: pied, fusobactéries, saleté, frottement. Cela implique une lésion prédominante du pied, la présence constante de fusobactéries dans la flore mixte de l'ulcère, une contamination bactérienne naturelle de l'environnement tropical et un risque naturellement élevé de lésions cutanées des membres inférieurs dû au port de chaussures ouvertes traditionnelles ou à leur absence.

Une diminution des propriétés protectrices et de la réactivité de l'organisme, due à la présence de certaines maladies concomitantes, telles que le paludisme, le pian, la dysenterie, les helminthiases et autres infections et parasitoses tropicales, prédispose aux ulcères tropicaux. Ces derniers sont souvent observés chez les personnes souffrant de dystrophies alimentaires, d'hypovitaminose et d'avitaminose.

L'importance de la carence vitaminique dans la pathogenèse des ulcères tropicaux est démontrée par la dépendance de leur fréquence d'apparition à la saisonnalité. On sait que les ulcères tropicaux surviennent plus souvent au printemps, lorsque l'alimentation des populations des zones d'endémie est appauvrie en vitamines. À l'approche de l'automne, lorsque l'alimentation devient plus variée et enrichie, le nombre de cas diminue.

D’autres facteurs contribuent au développement des ulcères tropicaux, notamment une mauvaise hygiène personnelle, un traitement tardif des lésions cutanées, notamment les piqûres de divers insectes, les piqûres de plantes épineuses et particulièrement vénéneuses, la contamination par le sol, etc.

Il existe également une croyance persistante et bien fondée selon laquelle les ulcères tropicaux sont une maladie des pauvres, ce qui reflète le faible niveau socio-économique des pays en développement du tiers monde, dont la plupart appartiennent à des régions tropicales et subtropicales.

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Symptômes de l'ulcère tropical

Les ulcères tropicaux sont le plus souvent observés chez les adolescents et les jeunes hommes, plus rarement jusqu'à 40 ans. Cela s'explique principalement par l'exposition plus fréquente de ce groupe aux lésions cutanées des membres inférieurs. Les ulcères tropicaux sont généralement observés de manière isolée, mais des cas de petites épidémies ont été décrits, notamment chez les prisonniers de guerre, les cueilleurs de thé, les guides de jungle, etc.

Dans la grande majorité des cas, les ulcères tropicaux se localisent généralement au niveau des membres inférieurs, en particulier au niveau de la cheville et du tiers inférieur du tibia, zones les plus exposées aux blessures et à la contamination en milieu tropical, ainsi qu'aux piqûres d'insectes. Dans des cas plus atypiques, les ulcères tropicaux peuvent également se localiser sur la peau des membres supérieurs et d'autres zones du corps.

Chez la plupart des patients, les ulcères tropicaux sont uniques et majoritairement unilatéraux. Dans de rares cas d'ulcères multiples, un phénomène d'auto-inoculation peut apparemment se produire.

Les symptômes d'un ulcère tropical débutent souvent de manière aiguë: une vésicule de la taille d'un pois, ou phlyctène, se forme, entourée d'un liseré inflammatoire aigu bien visible. À la palpation, une compaction limitée est souvent constatée à la base de la phlyctène. Souvent, cet élément est douloureux dès le début, et s'intensifie au moindre contact. Assez rapidement, dès le deuxième jour, la phlyctène se rompt, libérant une petite quantité de liquide purulent, séreux et sanguinolent. L'érosion qui se forme ensuite, et qui se transforme rapidement en ulcère, est généralement superficielle au début, avec des contours ronds ou ovales, un fond grisâtre sale et des bords nets, légèrement creusés. Au cours de son évolution, l'ulcère peut lentement se développer en profondeur et en périphérie.

Bientôt, des masses nécrotiques gris cendré, parfois teintées de vert jaunâtre, commencent à se former au centre de l'ulcère. La croûte est généralement molle et pâteuse, dégage une odeur désagréable. Lorsqu'elle est rejetée, des granulations rose-gris tendres apparaissent au fond de l'ulcère sur fond de décomposition tissulaire purulente-nécrotique. Souvent, malgré le développement de granulations sous la croûte (surtout au centre de l'ulcère), la dégradation des tissus mous dans la zone ulcérée non seulement ne s'arrête pas, mais se poursuit au contraire, capturant les couches sous-cutanées profondes.

Un symptôme très typique des ulcères tropicaux est le phénomène de gravité. Il se manifeste par une croissance périphérique de l'ulcère principalement dans le sens de la gravité, c'est-à-dire qu'en position principalement verticale, l'ulcère « rampe » vers le bas, en direction du pied.

Il convient de noter que, malgré l'évolution clinique relativement aiguë de la maladie, particulièrement prononcée au début du processus pathologique, la réaction du système lymphatique est généralement très faible; l'adénite régionale, en particulier, est donc extrêmement rare. Toute altération marquée de l'état général des patients est également atypique. En l'absence de traitement, la maladie persiste indéfiniment, plusieurs mois, voire plusieurs années. Un traitement efficace d'un ulcère tropical entraîne sa disparition; plus rarement, le processus se termine spontanément par la formation d'une cicatrice lisse de tailles et de contours variés. Une certaine dépression de la cicatrice, notamment au centre, et la présence d'une cicatrice de papier de soie sur son fond généralement hypopigmenté sont plus ou moins typiques. La zone périphérique de la cicatrice, en revanche, apparaît légèrement hyperpigmentée.

Dans un nombre important de cas, notamment chez les habitants du continent africain, sujets à la « diathèse chéloïde », l’une des caractéristiques de l’état fonctionnel de leur corps est que les cicatrices peuvent subir une chéloïdisation.

Les formes atypiques les plus courantes d'ulcères tropicaux comprennent l'ulcère tropical dit hypertrophique. Ce dernier se caractérise par le développement d'une végétation vigoureuse au fond de l'ulcère, qui provoque l'apparition d'excroissances verruqueuses nettement saillantes au-dessus du niveau général de la peau, formant un conglomérat presque continu et irrégulier.

Dans de rares cas, notamment chez les patients souffrant de certaines maladies somatiques générales, l'ulcère peut être fulminant dès le début, évoluer vers une forme maligne et entraîner une nécrose profonde. Dans de tels cas, des symptômes généraux sont observés: une augmentation de la température à 38-39 °C, une leucocytose et une augmentation de la VS. La possibilité d'un sepsis n'est pas exclue.

Diagnostic de l'ulcère tropical

Les ulcères tropicaux sont le plus souvent différenciés des ulcères variqueux et autres ulcères trophiques. Il est important de rappeler que les ulcères variqueux se développent généralement dans le contexte d'un ensemble de symptômes variqueux généraux, sont beaucoup plus fréquents chez les femmes, notamment chez les personnes âgées, et sont généralement localisés au tiers inférieur du tibia. Cependant, dans les affections tropicales, le diagnostic différentiel des ulcères tropicaux avec l'ulcère de Buruli, également endémique dans ces régions du monde, peut être plus pertinent. L'ulcère de Buruli se caractérise par de multiples lésions cutanées, une localisation variée, une sensibilité à tous les âges, un caractère « rampant » et pénétrant plus prononcé avec formation de cicatrices rugueuses.

Le diagnostic d'« ulcère tropical » repose exclusivement sur un tableau clinique typique. Les méthodes diagnostiques macroscopiques et culturales sont moins importantes, car elles permettent de détecter une grande variété d'agents pathogènes, parfois secondaires.

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Traitement des ulcères tropicaux

Le traitement systémique des ulcères tropicaux implique généralement l'utilisation d'antibiotiques à large spectre, souvent sous forme de thérapie combinée séquentielle ou rotative. Cette technique est dictée par l'association des microbes responsables de l'étiopathogénie de la maladie, dont les participants présentent souvent une sensibilité et une résistance différentes à chaque antibiotique. Les sulfamides sont également utilisés par voie interne et sous forme de poudre. Le traitement local des ulcères tropicaux comprend l'irrigation de l'ulcère avec diverses solutions désinfectantes, l'utilisation de pommades antiseptiques et anti-inflammatoires, notamment des corticoïdes, de préférence en association avec des antibiotiques. Si nécessaire, une intervention chirurgicale est pratiquée: ablation des foyers de nécrose (excision au sein du tissu sain), suivie de l'application d'un pansement adhésif. Dans les cas extrêmement avancés, notamment en cas de gangrène étendue et de détérioration de l'état général, l'amputation du membre est indiquée.

Comment prévenir l’ulcère tropical?

Les ulcères tropicaux peuvent être prévenus par une bonne hygiène personnelle et un traitement rapide des microtraumatismes cutanés des membres inférieurs (port de chaussures). Un traitement actif et précoce de toutes les lésions cutanées courantes est nécessaire.

Le pronostic des ulcères tropicaux est généralement favorable et dépend largement de l'état général et de la réactivité du patient. Dans certains cas, le processus peut entraîner des contractures cicatricielles profondes et sévères, ainsi qu'une invalidité; une diminution de la capacité de travail peut également être observée suite au développement d'une ankylose de la cheville.