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Ulcère gastrique et duodénal - Diagnostic
Dernière revue: 03.07.2025

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Une maladie ulcéreuse gastroduodénale doit être suspectée si le patient ressent une douleur associée à la prise alimentaire, associée à des nausées et des vomissements, dans les régions épigastriques, pyloroduodénales ou dans l'hypochondre droit et gauche.
Le tableau clinique peut dépendre de la localisation de l'ulcère, de sa taille et de sa profondeur, de la fonction sécrétoire de l'estomac et de l'âge du patient. Il convient de toujours garder à l'esprit la possibilité d'une exacerbation asymptomatique de l'ulcère gastroduodénal.
Indications de consultation avec d'autres spécialistes
- Chirurgien: si des complications sont suspectées - saignement, perforation, pénétration d'ulcère, sténose.
- Oncologue: en cas de suspicion de nature maligne de l'ulcère.
- Spécialistes concernés: si des consultations sont nécessaires concernant des maladies concomitantes.
Plan d'examen des ulcères gastriques et duodénaux
Anamnèse et examen physique.
Tests de laboratoire obligatoires
- analyse sanguine générale;
- analyse générale d'urine;
- analyse générale des selles;
- test de recherche de sang occulte dans les selles;
- le taux de protéines totales, d’albumine, de cholestérol, de glucose et de fer sérique dans le sang;
- groupe sanguin et facteur Rh;
- étude fractionnée de la sécrétion gastrique.
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Études instrumentales obligatoires
- FEGDS avec la prise de 4 à 6 biopsies du fond et des bords de l'ulcère s'il est localisé dans l'estomac et avec leur examen histologique;
- Échographie du foie, du pancréas, de la vésicule biliaire.
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Tests de laboratoire supplémentaires
- détermination de l'infection à Helicobacter pylori par test endoscopique à l'uréase, méthode morphologique, dosage immunoenzymatique ou test respiratoire;
- détermination des taux de gastrine sérique.
Études instrumentales complémentaires (selon les indications)
- pH-métrie intragastrique;
- échographie endoscopique;
- Examen radiographique de l'estomac;
- tomodensitométrie.
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Examen de laboratoire
Il n’existe aucun signe pathognomonique de laboratoire pour l’ulcère gastroduodénal.
Des recherches doivent être menées pour exclure les complications, principalement les saignements ulcéreux:
- numération globulaire complète (NFS);
- test de recherche de sang occulte dans les selles.
Diagnostic instrumental des ulcères gastriques et duodénaux
- Le FEGDS permet un diagnostic et une caractérisation fiables de l'ulcère. De plus, il permet de surveiller sa cicatrisation, d'évaluer la structure morphologique de la muqueuse gastrique par cytologie et histologie et d'exclure une éventuelle malignité. En présence d'un ulcère gastrique, il est nécessaire de réaliser 4 à 6 biopsies du fond et des bords de l'ulcère, suivies d'un examen histologique, afin d'exclure une tumeur.
- L'examen radiographique de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur permet également de détecter des défauts ulcéreux, cependant, en termes de sensibilité et de spécificité, la méthode radiographique est inférieure à la méthode endoscopique.
- Signes radiologiques d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal
- Le symptôme de « niche » est l'ombre d'une masse de contraste remplissant le cratère ulcéreux. La silhouette de l'ulcère peut être observée de profil (niche de contour) ou de face sur fond de plis muqueux (niche de relief). Les petites « niches » ne sont pas distinguables par fluoroscopie. Les contours des petits ulcères sont lisses et nets. Dans les ulcères de grande taille, les contours deviennent irréguliers en raison du développement de tissu de granulation, de l'accumulation de mucus et de caillots sanguins. Une « niche » de relief se présente sous la forme d'une accumulation persistante, ronde ou ovale, de masse de contraste sur la surface interne de l'estomac ou du duodénum. Les signes indirects sont la présence de liquide dans l'estomac à jeun et un déplacement accéléré de la masse de contraste dans la zone ulcérée.
- Le symptôme du « doigt pointé » - dans l'estomac et le bulbe, un spasme se produit au niveau de l'ulcère, mais du côté opposé du processus pathologique.
- pH-métrie intragastrique. Dans l'ulcère gastroduodénal, le résultat le plus fréquent est une augmentation ou une préservation de la fonction acidifiante de l'estomac.
- Échographie des organes abdominaux pour exclure une pathologie concomitante.
Détection d'Helicobacter pylori
Diagnostic invasif des ulcères gastriques et duodénaux
Au moins cinq biopsies de la muqueuse gastrique sont réalisées: deux dans les sections antrale et fundique et une dans l'angle gastrique. Pour confirmer le succès de l'éradication microbienne, cette étude est réalisée au plus tôt 4 à 6 semaines après la fin du traitement.
Méthodes morphologiques de diagnostic des ulcères gastriques et duodénaux
La « norme d’or » pour le diagnostic d’Helicobacter pylori est la coloration des bactéries dans des coupes histologiques de la muqueuse gastrique.
- Méthode cytologique - coloration des bactéries dans les frottis-empreintes d'échantillons de biopsie de la muqueuse gastrique selon Romanovsky-Giemsa et Gram (actuellement considérée comme insuffisamment informative).
- Méthode histologique - les coupes sont colorées selon Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, etc.
Méthode biochimique (test rapide à l'uréase): détermination de l'activité uréase dans une biopsie de la muqueuse gastrique en la plaçant dans un milieu liquide ou gélatineux contenant de l'urée et un indicateur. Si H. pylori est présent dans la biopsie, son uréase transforme l'urée en ammoniac, ce qui modifie le pH du milieu et, par conséquent, la couleur de l'indicateur.
La méthode bactériologique est peu utilisée en pratique clinique courante.
Méthode immunohistochimique utilisant des anticorps monoclonaux: elle présente une plus grande sensibilité, car les anticorps utilisés colorent sélectivement H. pylori. Peu utilisée en pratique clinique courante pour le diagnostic de H. pylori.
Diagnostic non invasif des ulcères gastriques et duodénaux
- Méthodes sérologiques: détection des anticorps anti-Helicobacter pylori dans le sérum sanguin. Cette méthode est particulièrement utile pour les études épidémiologiques. Son application clinique est limitée par son impossibilité actuelle de distinguer une infection anamnestique de la présence d'Helicobacter pylori. Récemment, des systèmes plus sensibles sont apparus, permettant de diagnostiquer l'éradication en réduisant le titre d'anticorps anti-Helicobacter dans le sérum sanguin des patients dans un délai standard de 4 à 6 semaines, grâce à la méthode immuno-enzymatique.
- Test respiratoire: dosage du CO2 marqué à l'isotope14C ou 13C dans l'air expiré du patient, produit par l'uréase de H. pylori suite à la dégradation de l'urée marquée dans l'estomac. Permet un diagnostic efficace du résultat du traitement d'éradication.
- Diagnostic par PCR. La biopsie et les selles du patient peuvent être examinées.
Si toutes les règles de réalisation des méthodes sont respectées et que le matériel endoscopique est correctement stérilisé, le diagnostic primaire d'H.pylori justifie l'initiation d'un traitement anti-Helicobacter lorsque la bactérie est détectée par l'une des méthodes décrites.
Diagnostic du résultat du traitement d'éradication de H. pylori
Le diagnostic par n'importe quelle méthode est effectué au plus tôt 4 à 6 semaines après la fin du traitement anti-Helicobacter.
La méthode de référence pour déterminer le succès du traitement d'éradication de H.pylori est un test respiratoire avec un petit-déjeuner test d'urée marqué au 14 C. Lors de l'utilisation de méthodes de détection directe des bactéries dans une biopsie (bactériologique, morphologique, uréase), il est nécessaire d'examiner au moins deux biopsies du corps de l'estomac et une de la section antrale.
La méthode cytologique n’est pas applicable pour déterminer l’efficacité de l’éradication.
Diagnostic différentiel des ulcères gastriques et duodénaux
Le diagnostic différentiel est réalisé entre les ulcères de différentes localisations, entre l'ulcère gastroduodénal et les ulcères symptomatiques, ainsi qu'entre les ulcères bénins et la forme ulcéreuse du cancer gastrique.
Lorsqu'un ulcère gastrique est détecté, il est nécessaire d'établir un diagnostic différentiel entre les ulcères bénins et la forme ulcéreuse primitive du cancer de l'estomac. Cette forme de cancer peut évoluer pendant un certain temps sous le masque d'un ulcère bénin. Les signes d'un ulcère malin sont: sa grande taille (surtout chez les patients jeunes), sa localisation sur la grande courbure de l'estomac et une VS élevée. En cas d'ulcère gastrique malin, les examens radiographiques et endoscopiques révèlent un ulcère de forme irrégulière, aux bords irréguliers et bosselés; la muqueuse gastrique autour de l'ulcère est infiltrée et la paroi gastrique au niveau du site de l'ulcère est rigide. La conclusion finale sur la nature de l'ulcère est tirée après l'examen histologique des prélèvements biopsiques. Pour éviter les faux négatifs, la biopsie doit être répétée jusqu'à la cicatrisation complète de l'ulcère.