Ulcère de l'estomac et du duodénum : diagnostic

La maladie d'ulcère devrait être suspectée si le patient a la douleur associée à manger, combinée avec la nausée et le vomissement, dans les zones épigastriques, pyloroduodenal ou hypochondre droit et gauche.

Le tableau clinique peut dépendre de la localisation du défaut ulcéreux, de sa taille et de sa profondeur, de la fonction sécrétoire de l'estomac, de l'âge du patient. Il faut toujours garder à l'esprit la possibilité d'une exacerbation asymptomatique de l'ulcère peptique.

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Indications pour la consultation d'autres spécialistes

• Chirurgien: s'il y a suspicion de complications, saignement, perforation, pénétration de l'ulcère, sténose.
• Oncologue: s'il y a un caractère malin suspecté d'ulcération.
• Spécialistes adjacents: si nécessaire, consultations sur les maladies concomitantes. 

Le plan d'examen de l'ulcère de l'estomac et du duodénum

Anamnèse et examen physique.

Tests de laboratoire obligatoires

• un test sanguin général;
• analyse générale de l'urine;
• analyse générale des selles;
• analyse des fèces pour le sang occulte;
• niveau de protéines totales, albumine, cholestérol, glucose, fer sérique dans le sang;
• le groupe sanguin et le facteur Rh;
• étude fractionnée de la sécrétion gastrique.

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Recherche instrumentale obligatoire

• FEGDS avec la prise de 4-6 biopsies du fond et des bords de l'ulcère avec sa localisation dans l'estomac et avec leur examen histologique;
• Echographie du foie, du pancréas, de la vésicule biliaire.

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Tests de laboratoire supplémentaires

• la détermination de l' infection à Helicobacter pylori par un test d'uréase endoscopique, une méthode morphologique, un immunodosage enzymatique ou un test respiratoire;
• détermination du taux de gastrine sérique.

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Etudes instrumentales complémentaires (selon indications)

• pH-métrie intragastrique;
• échographie endoscopique;
• Examen aux rayons X de l'estomac;
• tomographie assistée par ordinateur. 

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Examen de laboratoire

Pathognomonie pour les signes de laboratoire de l'ulcère peptique ne sont pas présents.

Cela devrait être fait pour éviter les complications, en particulier les saignements ulcéreux:

• un test sanguin général (OAK);
• analyse des fèces pour le sang occulte.

Diagnostic instrumental des ulcères gastriques et duodénaux

• FEGDS permet de diagnostiquer et de caractériser de manière fiable le défaut ulcéreux. De plus, PHAGDS permet de contrôler sa cicatrisation, d'effectuer une évaluation cytologique et histologique de la structure morphologique de la muqueuse gastrique, d'exclure le caractère malin de l'ulcération. En présence d'un ulcère de l'estomac, il est nécessaire de prélever 4 à 6 biopsies à partir du bas et des bords de l'ulcère, suivi d'une étude histologique pour exclure la présence d'une tumeur.
• L'examen radiologique de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur révèle également un défaut ulcéreux, mais la sensibilité et la spécificité de la méthode de radiographie est inférieure à la méthode endoscopique.
• Signes radiographiques de l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum
  • Le symptôme de la "niche" est l'ombre de la masse de contraste qui remplit le cratère de l'ulcère. La silhouette de l'ulcère peut être vue dans le profil (contour "niche") ou en pleine face dans le fond des plis de la membrane muqueuse ("relief-niche"). Les petites "niches" sont indiscernables en fluoroscopie. Les contours des petits ulcères sont uniformes et clairs. Dans les gros ulcères, les contours deviennent inégaux en raison du développement des tissus de granulation, de la congestion du mucus et des caillots sanguins. Le relief "niche" ressemble à une congestion ronde ou ovale stable de la masse de contraste sur la surface interne de l'estomac ou du duodénum. Les signes indirects - la présence de liquide dans l'estomac sur un estomac vide, le mouvement accéléré de la masse de contraste dans la zone de l'ulcère.
  • Symptôme du "doigt pointé" - dans l'estomac et l'oignon, le spasme se produit au niveau de l'ulcère, mais sur le côté opposé du processus pathologique.
• PH-métrie intragastrique. Avec ulcère gastro-duodénal, la fonction de formation d'acide augmentée ou préservée la plus fréquemment observée de l'estomac.
• Échographie des organes de la cavité abdominale pour exclure la pathologie concomitante.

Identification de Helicobacter pylori

Diagnostic invasif des ulcères gastriques et duodénaux

Mener une clôture d'au moins 5 échantillons de biopsie de la muqueuse gastrique: deux des sections antrales et de la base et un du coin de l'estomac. Pour confirmer le succès de l'éradication du microbe, cette étude est réalisée au plus tôt 4-6 semaines après l'achèvement du traitement. 

Méthodes morphologiques pour le diagnostic des ulcères gastriques et duodénaux

Le «golden standard» du diagnostic de Helicobacter pylori est la coloration des bactéries dans les coupes histologiques de la muqueuse gastrique.

• La méthode cytologique est la coloration des bactéries dans les échantillons de frottis-biopsie de la muqueuse gastrique par Romanovsky-Giemsa et Gram (actuellement considéré comme insuffisamment informatif).
• La méthode histologique - tranches colorées par Romanovsky-Giemsa, par Wartin-Starry, et d'autres.

Méthode biochimique (test d'uréase rapide) - détermination de l'activité de l'uréase dans un échantillon de biopsie de la muqueuse gastrique en le plaçant dans un milieu liquide ou gélatineux contenant de l'urée et un indicateur. En présence de H. Pylori dans sa biopsie , son uréase transforme l'urée en ammoniaque, ce qui modifie le pH du milieu et, par conséquent, la couleur de l'indicateur.

La méthode bactériologique est peu utilisée dans la pratique clinique de routine.

La méthode immunohistochimique avec l'utilisation d'anticorps monoclonaux: a une plus grande sensibilité, car les anticorps utilisés colorent sélectivement H. Pylori. On utilise peu dans la pratique clinique de routine pour le diagnostic de H. Pylori.

Diagnostic non invasif des ulcères gastriques et duodénaux

• Méthodes sérologiques: détection des anticorps dirigés contre H. Pylori dans le sérum. La méthode est très informative lors de la conduite d'études épidémiologiques. L'utilisation clinique du test est limitée dans la mesure où cela ne vous permet pas de différencier le fait de l'infection dans l'anamnèse de la présence de H. Pylori pour l'instant. Récemment , il y avait système plus sensibles, qui permettent de diagnostiquer la réduction d'éradication titre du sérum d'anticorps H. Pylori chez les patients temps standard de 4-6 semaines par dosage immuno - enzymatique.
• Test respiratoire - la détermination d' un patient exhale l' air, C0 ₂, marqué avec un isotope ¹⁴ C ou ¹³ C, qui est formé par l'action de l' uréase de H. Pylori dans l'estomac résultant de la digestion de l'urée marquée. Il permet de diagnostiquer efficacement le résultat de la thérapie d'éradication.
• Diagnostic PCR. Vous pouvez examiner à la fois la biopsie et les excréments du patient.

Si toutes les règles d'exécution des procédures et de stérilisation appropriée de l'équipement endoscopique sont observées, le diagnostic primaire de H. Pylori justifie l'apparition du traitement anti-Helicobacter lorsque la bactérie découvre l'une des méthodes décrites. 

Diagnostic du résultat de la thérapie d'éradication de H. Pylori

Le diagnostic par n'importe quelle méthode est effectué pas plus tôt que 4-6 semaines après la fin du cours du traitement anti-Helicobacter.

Méthode de référence pour déterminer le succès de la thérapie d'éradication de H. Pylori est un test respiratoire avec un repas d'essai d'urée marquée au ¹⁴ C. Quand on utilise les méthodes de détection directe de bactéries dans biopsie (bactériologique, morphologiques, urée) nécessaire pour étudier les au moins deux échantillons de biopsie du corps gastrique et de l' antre de l' une des département.

La méthode cytologique pour établir l'efficacité de l'éradication n'est pas applicable.

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Diagnostic différentiel des ulcères gastriques et duodénaux

Le diagnostic différentiel est effectué entre les ulcères de différents endroits, entre l'ulcère peptique et les ulcères symptomatiques, ainsi qu'entre les ulcères bénins et la forme ulcéreuse du cancer de l'estomac.

Si un ulcère peptique se trouve dans l'estomac, un diagnostic différentiel doit être fait entre les ulcères bénins et l'ulcère gastrique primitif. Cette forme de cancer peut pendant quelque temps se dérouler sous le «masque» d'un ulcère bénin. L'ulcération maligne est mise en évidence par sa grande taille (surtout chez les jeunes patients), la localisation d'un ulcère peptique sur la grande courbure de l'estomac, l'augmentation de la VS. Avec la radiographie et l'endoscopie, dans les cas d'ulcération gastrique maligne, un défaut ulcéreux de forme irrégulière avec des bords irréguliers et cahoteux est détecté; La muqueuse gastrique autour de l'ulcère est infiltrée, la paroi de l'estomac au niveau de l'ulcération est rigide. La conclusion finale sur la nature de l'ulcération est prise après un examen histologique des échantillons de biopsie. Pour éviter les résultats faussement négatifs, la biopsie doit être répétée jusqu'à ce que l'ulcère soit complètement guéri.

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