Trouble de la personnalité multiple

La pathologie dissociative, lorsque le patient ressent la division de son Soi jusque-là intégral, se manifeste par de nombreuses variantes cliniques. L'une d'elles, sa manifestation extrême, est la personnalité multiple, c'est-à-dire la division du Soi en plusieurs sous-personnalités (alter-personnalités, états du moi), chacune pensant, ressentant et interagissant avec le monde extérieur à sa manière. Ces personnalités se relaient régulièrement pour contrôler le comportement de l'individu. La dissociation inconsciente est plus fréquente: les patients ne perçoivent pas la division de leur Soi et ne contrôlent pas l'activité de leurs sous-personnalités inconscientes, car leur changement s'accompagne d'une amnésie complète. Chaque personnalité possède sa propre mémoire. Même si certains souvenirs sont préservés dans la personnalité réelle, l'état du moi alternatif est perçu comme étranger, incontrôlable et lié à une autre personne.

La psychiatrie américaine diagnostique ce phénomène comme un trouble dissociatif de l'identité. La classification actuelle de la CIM-10 qualifie une affection similaire de « trouble de la personnalité multiple » et la classe avec d'autres troubles dissociatifs (de conversion), sans l'isoler comme une nosologie distincte. Les critères diagnostiques sont généralement les mêmes. Ils sont décrits plus en détail et plus clairement dans la nouvelle version de la Classification internationale des maladies, 11e révision (CIM-11), où ce trouble mental possède déjà son propre code.

Cependant, tous les psychiatres ne reconnaissent pas l'existence du phénomène mental de personnalité multiple. Ce trouble est assez rare, peu étudié et difficile à diagnostiquer. Les patients ne remarquent généralement pas la dissociation de leur personnalité et ne consultent donc pas de médecin. Généralement, ces cas sont détectés lorsqu'une des sous-personnalités commet des actes illicites (généralement une personnalité différente de la vraie personnalité). Le diagnostic est posé après un examen psychiatrique médico-légal approfondi, visant à identifier une simulation. [ 1 ]

Épidémiologie

Les statistiques concernant le trouble dissociatif de l'identité (appellation la plus moderne et la plus correcte pour cette pathologie) reposent sur un échantillon restreint, car il était autrefois très rare (jusqu'en 1985, une centaine de cas étaient recensés et décrits). Ces troubles mentaux sont généralement diagnostiqués pour la première fois vers l'âge de 30 ans (l'âge moyen des patients était de 28,5 ans). Ils sont beaucoup plus fréquents chez les femmes que chez les hommes: selon diverses études, on compte entre cinq et neuf patientes pour un membre du sexe fort. La prévalence de cette pathologie, selon divers chercheurs, est estimée, en partant d'une absence totale de tels cas, à 2,3 à 10 % de la population totale du pays. [ 2 ], [ 3 ] L'incidence est plus élevée dans les pays anglophones, mais cela pourrait s'expliquer par le fait que le trouble de la personnalité multiple n'est pas reconnu partout.

Trois pour cent des psychiatres ont déclaré avoir traité ou évalué un ou plusieurs patients répondant aux critères du DSM-III pour le trouble de la personnalité multiple, et 10 % ont déclaré avoir vu des patients présentant ce trouble au moins une fois au cours de leur carrière. La répartition des patients entre les psychiatres n'était pas homogène; trois collègues ont déclaré avoir vu un nombre significativement plus élevé de patients atteints de ce trouble. La prévalence ponctuelle du trouble de la personnalité multiple parmi les patients vus par les psychiatres est de 0,05 à 0,1 %. [ 4 ]

Ces dernières années, on a assisté à une augmentation inexplicable de la « morbidité » dans les pays industrialisés; environ 40 000 cas de personnalités multiples sont déjà recensés. Cependant, la plupart d'entre eux émettent des doutes quant à la justesse du diagnostic. Rares sont les psychiatres dans le monde qui ont étudié sérieusement le syndrome de personnalité multiple et, comme le montre la pratique, il faut six à huit ans pour établir un diagnostic.

Causes personnalités multiples

Selon le psychiatre américain Frank W. Putnam et ses collègues, qui ont étudié de près le phénomène de la personnalité multiple, la division du Soi intégral en personnalités différentes repose sur des violences répétées subies durant l'enfance, le plus souvent sexuelles, dont les auteurs sont les personnes les plus proches appelées à protéger et à défendre l'enfant. La cause peut également être des violences physiques de la part des parents ou d'autres membres de la famille – coups violents et autres sévices cruels infligés à l'enfant. Dans de nombreux cas, ces formes de violence, physique et sexuelle, ont été appliquées simultanément à la victime. [ 5 ]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque tels que le rejet, l’indifférence totale envers l’enfant de la part des parents ou des proches, conduisent également, selon les recherches, au développement du syndrome de personnalité multiple, et même plus souvent que la cruauté pure (sans composante sexuelle).

Le risque de développer une dissociation de la personnalité est plus élevé lorsque les proches vivant à proximité, bien que ne participant pas à la maltraitance, ne la reconnaissent pas et font comme si de rien n'était. La victime se sent alors impuissante face à la situation.

La régularité de l’impact psychotraumatique, qui épuise les réserves internes de l’individu, est également importante.

Les experts suggèrent que la guerre, les catastrophes naturelles destructrices, la séparation prolongée de la mère à l’âge de deux ans, le décès des parents et d’autres situations critiques peuvent agir comme des facteurs de stress. [ 6 ]

Pathogénèse

La pathogenèse du dédoublement de la personnalité, qui est essentiellement une forme de trouble de stress post-traumatique, est déclenchée par un traumatisme mental grave et récurrent, qui se superpose aux caractéristiques de la victime, à sa capacité à dissocier son identité de sa conscience (dissociation), à la présence de troubles de la personnalité et de pathologies mentales plus graves dans la famille, ce qui s'inscrit généralement dans le schéma d'une prédisposition héréditaire. Le trouble de la personnalité multiple est considéré comme une réaction défensive qui aide une personne ayant subi des traitements cruels dans son enfance à s'adapter, voire à survivre. Les recherches suggèrent que les personnalités alter apparaissent généralement dès la petite enfance, car dans des conditions de stress insupportables, le développement de l'enfant ne se déroule pas comme il le devrait et, au lieu d'une identité relativement unifiée, une identité séparée apparaît.

Il n'existe pas de consensus sur la pathogénèse de ce trouble. Même les écoles de psychiatrie ne s'accordent pas toutes sur son existence. Plusieurs théories existent quant à l'origine de la personnalité multiple. L'une d'elles la considère comme une forme d'amnésie psychogène d'origine purement psychologique, par laquelle la victime peut refouler de sa mémoire des événements traumatiques survenus à une certaine période de sa vie, dépassant le cadre de l'expérience humaine normale.

Une autre théorie est iatrogène. L'émergence d'un grand nombre de personnalités multiples ces dernières années est liée à l'utilisation généralisée de divers types d'aide psychothérapeutique dans le monde civilisé, notamment l'hypnose, ainsi qu'aux livres et films dont le héros souffre de ce trouble mental. La plupart des cas sont considérés comme iatrogènes lorsque le patient se souvient, en tout ou en partie, des événements survenus avec ses autres identités et consulte lui-même un psychiatre. L'origine de la personnalité multiple est alors associée à la suggestion ou à l'autohypnose, et les facteurs contribuant au développement de ce trouble sont appelés caractéristiques individuelles. Il s'agit d'individus hypnotisables ou hystériques, centrés sur eux-mêmes et enclins aux fantasmes.

Symptômes personnalités multiples

Il est quasiment impossible de suspecter un trouble de la personnalité multiple, car la dissociation du Soi en plusieurs personnalités alternatives n'est généralement pas perçue. Le changement de personnalité s'accompagne généralement d'amnésie, et le patient lui-même ne se plaint naturellement pas. Les premiers signes que le patient peut ressentir sont, par exemple, la discordance du temps, lorsqu'il semble déchiré et que certains intervalles de temps « disparaissent » de la mémoire, tandis que ceux qui sont conservés sont perçus comme sans rapport les uns avec les autres. Dans des cas avérés et décrits de ce trouble, les personnes ont remarqué une perte d'argent (dépensée par leurs sous-personnalités, comme il s'est avéré plus tard), le niveau d'essence dans la voiture (il s'est avéré que quelqu'un conduisait pendant que le patient, pensait-il, dormait), etc. Les épisodes temporels importants, non imputables à l'oubli, sont amnésiques. L'entourage peut remarquer un changement brutal de comportement et d'humeur, diamétralement opposé, au point qu'une personne peut ne pas se présenter à un rendez-vous convenu, être sincèrement surprise et nier avoir été au courant du rendez-vous et avoir promis de venir. Cependant, les diverses incohérences et anomalies comportementales d'une personne n'indiquent en rien un dédoublement de la personnalité. Pour établir un diagnostic, il est nécessaire d'observer le patient pendant plusieurs années.

Les manifestations spécifiques du trouble dissociatif sont très diverses. Il peut exister de nombreuses personnalités différentes – en moyenne 14 à 15; le médecin a même recensé jusqu'à 50 cas. Elles présentaient des âges, des sexes, des nationalités, des caractères et des préférences différents, s'habillaient différemment et parlaient avec des voix différentes, et n'étaient pas toujours des êtres humains.

Leur existence est également qualitativement très différente: un patient peut avoir à la fois des identités stables et organisées de manière complexe, ainsi que des identités fragmentaires; certains peuvent ne jamais « apparaître », mais le reste ou certaines des sous-personnalités « connaissent » leur existence.

Le tableau clinique du trouble de la personnalité multiple peut inclure des manifestations de troubles dissociatifs mineurs. Certains phénomènes dissociatifs, selon leur degré d'expression, peuvent être une variante normale ou un symptôme pathologique. Parmi ceux-ci figurent l'absorption (un état d'absorption totale par quelque chose), la distraction (rêverie, regard vide – la personne n'est pas avec nous), l'obsession, la transe et les états hypnoïdes, le somnambulisme, la dissociation de la conscience en moi mental et moi physique (« séparation de l'âme et du corps physique ») et les expériences de mort imminente.

Il existe également des formes pathologiques de dissociation: l'amnésie mentale, un état où des événements survenus à une certaine période sont amnésiques, généralement après un traumatisme (amnésie mentale locale). Parfois, certains événements (traumatiques) liés à une certaine période sont sélectivement amnésiques (effacés de la mémoire), tandis que d'autres (neutres ou agréables) restent en mémoire. L'amnésie mentale est reconnue par le patient, qui sait qu'il a oublié des informations importantes le concernant. On l'observe chez 98 % des patients atteints de troubles de la personnalité multiple. [ 7 ]

Fugue psychogène: lorsqu'une personne quitte soudainement son domicile ou son travail, son identité personnelle change totalement ou partiellement, et l'identité initiale disparaît ou le patient en est vaguement conscient. La fugue, contrairement à la condition précédente, est inconsciente. Des épisodes de fugue sont survenus chez plus de la moitié des patients.

Un patient sur deux présente un syndrome de dépersonnalisation/déréalisation profond ou certaines de ses manifestations. Un cinquième des patients marchent pendant leur sommeil.

Les personnes ayant des identités multiples peuvent présenter: une labilité marquée de l’humeur; un comportement instable; une fragmentation du temps (perte de mémoire sur des périodes entières); une amnésie pendant tout ou partie de l’enfance; des rendez-vous manqués, y compris avec un médecin; des informations contradictoires lors de la clarification des antécédents médicaux (selon l’identité qui assiste actuellement au rendez-vous).

Le complexe de symptômes connu sous le nom de « triade dissociative » de Ross comprend les manifestations suivantes:

• la dissociation elle-même se manifeste par un sentiment de contrôle externe des sentiments et des pensées, leur ouverture, la présence de voix commentant les actions du patient, qui est provoquée par la désintégration inconsciente des fonctions mentales;
• les pseudo-hallucinations auditives sont présentes en permanence et n'entraînent pas de rupture avec la réalité (contrairement à la schizophrénie);
• les antécédents médicaux du patient comprennent des antécédents d’intentions ou de tentatives de suicide ou de préjudice moins important à lui-même.

De plus, chaque état du moi peut avoir ses propres troubles mentaux, ce qui complique considérablement le diagnostic. Le trouble dépressif est le plus fréquent (environ 88 %). Trois quarts des patients atteints de trouble dissociatif de l'identité ont tenté de se suicider et un peu plus d'un tiers ont admis s'être infligé des lésions corporelles. Nombre d'entre eux souffrent d'insomnie, de maux de tête et font régulièrement des cauchemars. Des troubles anxieux et des phobies précèdent souvent le changement d'identité, mais peuvent également être des troubles indépendants. Ces personnes sont sujettes aux comportements addictifs, au transsexualisme et au travestisme, les identités pouvant être de sexes différents. Elles présentent souvent des hallucinations, des manifestations catatoniques et des troubles de la pensée associés à une crise du système identitaire, car aucun d'eux n'est capable de contrôler pleinement le comportement de l'individu et de préserver son authenticité. De ce fait, l'une des identités, qui s'imagine dominante, peut développer des délires d'indépendance. [ 8 ]

Le trouble de la personnalité multiple est rare et peu étudié, son diagnostic nécessitant un long délai (environ six à huit ans à partir du moment où il est signalé à un psychiatre). Les psychiatres ont eu l'occasion d'observer des personnes atteintes d'un trouble complet. Néanmoins, son appartenance à un syndrome d'adaptation ne soulève aucune objection, et les stades de développement du syndrome d'adaptation sont connus.

La première phase d'anxiété provoquée par un événement psychotraumatique survient lorsque la victime subit un choc et que l'équilibre de toutes les fonctions corporelles est perturbé. Dans notre cas, les individus ont été régulièrement victimes de harcèlement durant leur enfance, se sentant totalement démunis et incapables de changer quoi que ce soit. Le stress était chronique et provoquait un sentiment de désespoir. Cependant, notre corps est conçu de telle sorte qu'il s'efforce de rétablir l'équilibre, même à un autre niveau, dans des conditions nouvelles. La deuxième phase commence: l'adaptation, où le corps active ses mécanismes de défense et tente de résister aux facteurs de stress. Là encore, dans notre cas, il est impossible de les suspendre, le corps s'épuise dans une lutte inégale, et la troisième phase commence: l'épuisement, la limitation des fonctions vitales, tant mentales que physiques, les mécanismes de défense de la personnalité intégrée n'ayant pas été justifiés. Un système d'états du moi, doté de ses propres fonctions, apparaît. À ce stade, il n'est plus possible de s'en sortir seul; une aide extérieure est nécessaire.

Dans la nouvelle classification internationale CIM-11, le trouble dissociatif de l'identité est considéré comme une unité nosologique distincte parmi d'autres dissociations, et n'est pas inclus dans d'autres catégories spécifiques comme dans la CIM-10. L'appellation « trouble de la personnalité multiple » a été abandonnée, car la reconnaissance de l'existence de plusieurs sous-personnalités remet en question le concept philosophique fondamental de l'unité de la personnalité et de la conscience. Par conséquent, le concept de « personnalités alternatives » a été remplacé par celui de « système identitaire », qui incarne des entités indépendantes aux paramètres émotionnels et cognitifs relativement stables. [ 9 ] La véritable personnalité (originale), apparemment normale, est appelée « propriétaire ». Il peut ignorer l'existence de ses autres états du moi, mais il existe des cas où toutes les identités se connaissaient et formaient une équipe soudée. Le changement d'états du moi se manifeste par des symptômes tels que nystagmus, roulement des yeux, tremblements, convulsions, absences. [ 10 ]

Si une personnalité est dominante, c'est-à-dire qu'elle contrôle le comportement du patient la plupart du temps, et que d'autres états du moi prennent le dessus périodiquement, mais pas pour longtemps, alors une telle pathologie est appelée trouble dissociatif intrusif complexe.

La personnalité multiple est l'un des troubles mentaux les plus mystérieux et les plus ambigus. Il s'agit d'une maladie chronique qui peut accompagner le patient toute sa vie, et ses manifestations spécifiques sont largement déterminées par les caractéristiques individuelles du patient et la durée des expériences dissociatives. Tous les types de phénomènes dissociatifs peuvent se manifester comme symptômes de personnalité multiple, situés à l'extrême de ce spectre. [ 11 ]

Complications et conséquences

Bien que le trouble dissociatif de l'identité soit reconnu comme une pathologie mentale, tout n'est pas clair à son sujet. Non seulement tous les psychiatres ne sont pas d'accord avec son existence, mais beaucoup le considèrent comme une variante de la norme – une sorte d'état existentiel. Par conséquent, si la multiplicité des états du moi ne gêne pas l'individu et ne le conduit pas à commettre des actes illicites, alors il n'y a pas de traitement.

Parallèlement, la plupart des personnalités multiples connues ont été découvertes et ont été portées à l'attention des psychiatres suite à la commission d'un crime grave. Les psychiatres impliqués dans l'examen médico-légal, l'étude ultérieure de ces phénomènes et leur traitement considèrent ce trouble comme une pathologie, très grave et difficile à traiter. À terme, les personnalités multiples commencent à éprouver des difficultés d'intégration sociale, ce qui, comme le montre la pratique, peut conduire à des manifestations extrêmes d'inadaptation – suicide ou crime contre autrui. [ 12 ]

Diagnostics personnalités multiples

Actuellement, le diagnostic de personnalité multiple repose sur les critères de la CIM-10 et du DSM-V, qui, à quelques différences près, exigent que le patient se perçoive régulièrement et alternativement comme différentes personnalités (identités) avec des caractéristiques individuelles, des souvenirs et des systèmes de valeurs différents. Ce diagnostic est complexe. De plus, chaque alter-identité présente ses propres troubles mentaux, et pour comprendre ce « bouquet » de pathologies, il est nécessaire d'observer le patient pendant plusieurs années.

Différentes méthodes de tests psychologiques sont utilisées. Le patient est interrogé selon un protocole d'entretien strictement structuré pour le diagnostic des troubles dissociatifs, proposé par l'American Psychiatric Association. Des questionnaires sont utilisés: expériences dissociatives, dissociation péritraumatique. Les résultats sont évalués selon l'échelle de dissociation. [ 13 ]

Diagnostic différentiel

Des diagnostics différentiels sont réalisés pour les maladies mentales, notamment la schizophrénie. Dans ce cas, ils s'appuient sur des symptômes spécifiques, non caractéristiques des troubles dissociatifs. Les schizophrènes présentent une dissociation des fonctions mentales, une altération de la perception, de la pensée et des réactions émotionnelles. De plus, ils perçoivent une désintégration progressive de leur personnalité sous l'effet d'influences extérieures. Dans le trouble de la personnalité multiple, des identités indépendantes et relativement complexes se forment, chacune dessinant, différemment mais intégralement, sa propre vision du monde. [ 14 ]

Les pathologies organiques des structures cérébrales, la toxicomanie et les maladies somatiques graves sont également exclues, pour lesquelles un examen de l'état de santé général du patient est effectué.

Le trouble de la personnalité multiple se distingue des pratiques religieuses et des fantasmes de l’enfance qui ne dépassent pas la norme.

Traitement personnalités multiples

Les personnes souffrant de ce trouble sont traitées à leur demande, sauf dans les cas où l'une des identités (généralement autre que la personnalité hôte) a commis un crime. Diverses méthodes d'influence psychothérapeutique sont utilisées: thérapie cognitivo-comportementale, psychodynamique orientée vers l'insight, thérapie familiale. L'hypnose clinique peut également être utilisée avec une extrême prudence. [ 15 ]

Il existe peu de psychiatres dans le monde expérimentés dans le traitement de tels patients. Nombre d'entre eux ont résumé leur expérience de travail avec ces patients et partagé leurs méthodes de traitement dans des ouvrages. Par exemple, Richard Klaft et Frank W. Putnam décrivent des modèles et des techniques très similaires pour le traitement des personnalités multiples, qui se résument à unifier (intégrer) tous les états du moi et à les fusionner avec la personnalité hôte. En général, cependant, il est possible d'obtenir un affaiblissement significatif de l'influence des personnalités alternatives. Cela permet d'améliorer l'état du patient et d'assurer une existence sûre pour lui et son entourage. Les psychiatres mentionnés ci-dessus suggèrent d'établir un contact avec toutes les personnalités, en abordant le système des identités simultanément comme un tout. Ensuite, par fragments, chaque identité comportant souvent des épisodes de souvenirs distincts, une image holistique du traumatisme psychologique vécu est restaurée, les événements sont évoqués et les liens avec la désunion personnelle réelle sont analysés. Un dialogue a lieu avec chaque alter-identité, au cours duquel (en présence d'autres personnes) ses propres forces et faiblesses sont abordées. Cela permet de comprendre que les identités alternatives se complètent, les faiblesses de l'une étant compensées par les forces de l'autre. Cette technique permet d'unifier efficacement les états du moi en une seule personnalité. Le travail sur les rêves et la tenue d'un journal intime sont également utilisés.

Certaines identités sont plus faciles à contacter par le psychothérapeute (Putnam les appelle des « aidants internes »). Plus tôt un tel aidant est identifié, plus la psychothérapie est efficace. D'autres, au contraire, sont hostiles à la personnalité de l'hôte, au traitement et aux autres états du moi (persécuteurs internes). Il est également souhaitable de les identifier le plus rapidement possible et de commencer à travailler avec eux.

Le traitement est de longue durée; l'intégration complète n'est pas garantie. Après l'unification, une thérapie post-intégration de longue durée est mise en œuvre. Un résultat satisfaisant est envisagé lorsque le psychiatre parvient à une coexistence fructueuse, sans conflit, et à une coopération entre toutes les identités.

La thérapie médicamenteuse est utilisée exclusivement de manière symptomatique (par exemple, des antidépresseurs pour la dépression sévère) pour soulager l'état du patient et assurer une coopération plus fructueuse avec lui.

La prévention

L'origine de ce trouble n'est pas entièrement élucidée. Il a été établi que la plupart des personnalités multiples connues se distinguaient par une autosuggestibilité accrue. Elles sont nées ainsi, et il n'y a rien à faire pour y remédier. En revanche, la plupart des personnes présentant ce trouble ne souffrent pas de trouble de la personnalité multiple.

Le développement de la forme la plus grave de dissociation a été causé par un traumatisme psychologique chronique survenu durant l'enfance; dans la plupart des cas, il s'agissait d'abus sexuels et/ou physiques commis par l'un des parents (plus rarement par d'autres membres de la famille). Ces « squelettes cachés » sont généralement soigneusement dissimulés et difficiles à prévenir. Toutes les personnes officiellement enregistrées comme atteintes de ce trouble (on en compte actuellement environ 350) ont des antécédents de situations traumatisantes graves associées à la violence.

Les psychiatres qui reconnaissent le trouble dissociatif de l'identité estiment qu'il est théoriquement possible qu'il se développe en l'absence de traumatisme psychologique grave dans l'enfance. Cette hypothèse est également corroborée par l'augmentation du nombre de personnes consultant en psychiatrie pour divers types de « personnalités multiples » ces dernières années. Dans ce cas, le rôle principal est joué par la prédisposition personnelle (tendance à la théâtralité, aux fantasmes, à l'autohypnose, au narcissisme), et le facteur déclencheur est l'information qui aborde ce sujet – livres et films sur les personnalités multiples. Une telle intrigue est généralement inéluctable; de nombreux auteurs, classiques comme contemporains (RL Stevenson, A. Hitchcock, K. Muni), l'ont abordée, et leurs œuvres suscitent toujours un intérêt croissant et deviennent des best-sellers. Il est impossible d'exclure leur influence sur les personnes prédisposées.

Les cas de plaintes, de plus en plus fréquents ces derniers temps, suscitent des doutes quant à la validité du diagnostic chez les cliniciens experts dans ce domaine. De plus, en Occident, certains pensent que la personnalité multiple n'est pas une maladie. Il s'agit d'un état existentiel qui ne nécessite ni prévention ni traitement, du moins tant qu'il ne gêne pas la personnalité du patient et ne présente pas de danger social.

Sur la base de ce qui précède, la prévention du développement du trouble de la personnalité multiple est un problème socio-psychologique d’éradication de la maltraitance des enfants qui n’a encore été résolu dans aucun pays du monde.

Prévoir

Le diagnostic et le traitement du trouble dissociatif de l'identité durent des années, et le patient a souvent besoin de consultations psychothérapeutiques à vie. L'objectif de la psychothérapie, à savoir la réintégration des différentes identités au sein d'une personnalité unique et fonctionnelle, n'est pas toujours atteint. Un résultat satisfaisant est considéré comme l'absence de conflit entre les états du moi et leur coopération, c'est-à-dire une personnalité multiple stable et fonctionnelle, exempte de tout inconfort psychologique.