Trouble de l'adaptation

Le trouble de l'adaptation (trouble réactionnel adaptatif) survient à la suite de changements importants de mode de vie provoqués par une situation d'urgence. Selon le Manuel de diagnostic et de statistique des troubles mentaux, ce trouble, qui peut être déclenché par des facteurs de stress d'intensité variable, se manifeste de diverses manières.

Le trouble de l'adaptation survient généralement après la période de transition. Dans la plupart des cas, on observe des troubles dépressifs de durée et de structure variables; chez certains patients, la dépression, dans le cadre du trouble de l'adaptation, se manifeste par un sentiment subjectif de déprime, de désespoir et d'absence de perspectives.

Extérieurement, les victimes paraissent plus âgées que leur âge. Elles constatent une diminution de la turgescence cutanée, l'apparition précoce de rides et un grisonnement des cheveux. Elles ne participent pas activement à la conversation, ont des difficultés à soutenir une conversation, parlent à voix basse et ont un débit lent. Elles constatent des difficultés à rassembler leurs pensées, toute entreprise leur paraît impossible et nécessite un effort de volonté pour accomplir quoi que ce soit. Elles constatent des difficultés à se concentrer sur un sujet, à prendre des décisions et à les mettre en œuvre. En règle générale, les victimes sont conscientes de leur échec, mais tentent de le dissimuler en inventant diverses raisons pour justifier leur inaction.

Des troubles du sommeil sont presque toujours observés (difficultés à s'endormir, réveils nocturnes fréquents, réveils précoces et anxieux), ainsi qu'un manque de vivacité le matin, quelle que soit la durée du sommeil. Des cauchemars sont parfois observés. Pendant la journée, l'humeur est maussade et les larmes montent facilement aux yeux sans raison apparente.

On observe des fluctuations de la tension artérielle avant un changement de temps, des crises de tachycardie inhabituelles, des sueurs, des extrémités froides et une sensation de picotements dans les paumes, ainsi que des troubles du fonctionnement du système digestif (perte d'appétit, gêne abdominale, constipation). Dans certains cas, chez les personnes souffrant de troubles de l'adaptation, un sentiment d'anxiété apparaît, accompagné d'une baisse d'humeur subjectivement à peine perceptible.

Extérieurement, les victimes paraissent tendues et, pendant la conversation, elles adoptent une posture fermée: légèrement penchées en avant, jambes croisées et bras croisés sur la poitrine. Elles abordent la conversation avec réticence et prudence. Au début, elles ne se plaignent pas, mais lorsque la conversation aborde un sujet d'actualité, le débit s'accélère et une intonation métallique apparaît dans leur voix. Elles ont du mal à suivre le fil de la conversation, ne peuvent attendre que leur interlocuteur exprime son opinion et l'interrompent constamment. Les réponses aux questions sont souvent superficielles et irréfléchies. Elles sont facilement influençables et cèdent rapidement à la persuasion. Elles assument la tâche qui leur est confiée avec beaucoup de responsabilité, mais par la suite, en raison de difficultés de concentration, elles ne peuvent suivre l'ordre d'exécution des tâches, commettent des erreurs grossières et ne terminent pas la tâche ou la terminent très tard.

Des troubles du sommeil surviennent également. Cependant, contrairement au groupe précédent, les difficultés d'endormissement se manifestent principalement par des pensées perturbatrices concernant des sujets importants avant le coucher. Du côté du système cardiovasculaire, on observe, comme dans le groupe précédent, une augmentation de la tension artérielle (plus stable et moins dépendante des conditions météorologiques) et des troubles digestifs (diminution de l'appétit, mouvements avec sensation de faim, souvent accompagnés d'une consommation excessive de nourriture).

Chez certaines personnes atteintes de troubles de l'adaptation, l'anxiété se développe et s'accompagne d'une baisse d'humeur ressentie subjectivement. De plus, au petit matin, immédiatement après le réveil, une humeur anxieuse prédomine, empêchant de rester au lit longtemps. Puis, en une à deux heures, elle diminue et la mélancolie commence à prédominer dans le tableau clinique.

Durant la journée, les personnes de ce groupe sont inactives. Elles ne cherchent pas d'aide de leur propre initiative. Lors d'une conversation, elles se plaignent de déprime et d'apathie. Elles ne se plaignent d'anxiété que lors d'un examen le soir ou si un médecin signale leur présence.

L'anxiété augmente le soir et diminue progressivement vers minuit. Les victimes elles-mêmes considèrent cette période comme « la plus stable et la plus productive », sans sentiment de mélancolie ni d'anxiété. Nombre d'entre elles insistent sur la nécessité de se reposer pendant cette période de la journée, mais commencent à vaquer aux tâches ménagères ou à regarder un film intéressant à la télévision, et ne se couchent qu'après minuit.

Dans certains cas, le trouble d'adaptation se manifeste par un changement de mode de vie. Il arrive qu'une personne se déresponsabilise inconsciemment du bien-être et de la santé de ses proches. Certaines victimes estiment qu'il est nécessaire de changer de lieu de résidence. Elles déménagent souvent dans un nouveau lieu, où elles ne peuvent pas non plus s'adapter aux conditions de vie. Les membres de ce groupe commencent à abuser de l'alcool, rompent progressivement les liens avec leur famille et intègrent un environnement aux exigences et aux besoins sociaux moindres. Parfois, se déresponsabilisant inconsciemment du bien-être et de la santé de leurs proches, ils rejoignent des sectes. Comme les victimes l'expliquent elles-mêmes, « les nouveaux amis aident à oublier les vieux chagrins ».

Chez un certain nombre de victimes, le trouble de l'adaptation se manifeste par un mépris des normes comportementales généralement acceptées. Dans ce cas, il ne s'agit pas de considérer tel ou tel acte inconvenant comme inacceptable, mais plutôt de le définir consciemment comme « tout à fait acceptable ». Il s'agit alors d'une réduction des critères moraux individuels.

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Trouble de l'adaptation et réaction de deuil

Les troubles de l’adaptation comprennent des réactions de deuil pathologiques.

Avant de décrire le tableau clinique de la réaction de deuil pathologique, il convient de décrire comment se déroule la réaction de deuil simple associée à la perte (la réponse émotionnelle et comportementale du corps à une perte irréparable).

Initialement, le mot « perte » était compris comme une expérience personnelle associée à la perte d'un être cher. Plus tard, le divorce et d'autres types de ruptures avec un être cher ont commencé à être considérés comme une perte. La perte inclut également la perte d'idéaux et d'un mode de vie antérieur, ainsi que l'amputation d'un membre et la perte d'une fonction essentielle de l'organisme, causées par une maladie somatique. Une forme particulière de perte est observée chez les personnes souffrant de maladies chroniques. Par exemple, les maladies cardiovasculaires chroniques obligent la personne à mener une vie semi-invalide à laquelle elle s'adapte progressivement, puis s'habitue. Après l'intervention chirurgicale nécessaire et la restauration fonctionnelle, un deuil face à une espérance de vie limitée peut survenir. 

Il existe des pertes d'un type légèrement différent qui peuvent également déclencher une réaction de deuil: la perte d'un statut social, d'une appartenance à un groupe, d'un emploi, d'un logement. Parmi les pertes (surtout chez les personnes seules), la perte d'un animal de compagnie bien-aimé occupe une place particulière.

Les pertes ne se limitent pas à la perte d'un être cher. Une perte importante peut également être la perte des idéaux ou du mode de vie d'une personne.

La réaction de deuil est, dans une certaine mesure, une réaction naturelle à la perte. Selon S.T. Wolff et R.C. Simons, le but de la réaction de deuil est de libérer la personnalité de ses liens avec l'individu disparu.

L'intensité du deuil est plus prononcée en cas de perte soudaine. Cependant, son degré d'expression est influencé par les liens familiaux avec le défunt. On sait que dans 75 % des cas, les couples mariés ayant perdu des enfants cessent de fonctionner comme une seule famille pendant un certain temps, et la famille finit souvent par se désintégrer. Parmi ces couples, les cas de dépression, de tentatives de suicide, d'alcoolisme et de problèmes sexuels sont fréquents.

Lorsqu'une personne décède, ce ne sont pas seulement les parents qui souffrent. Les frères et sœurs survivants se sentent non seulement coupables d'être en vie, mais perçoivent aussi la souffrance des parents comme la confirmation que leurs enfants décédés étaient davantage aimés.

L'expression extérieure du deuil est largement déterminée par l'appartenance culturelle. Les traditions ethnoculturelles (rituels) contribuent soit à atténuer la réaction de deuil, soit à en interdire l'expression.

La réaction de deuil se déroule en trois phases. La première est la phase de protestation. Elle se caractérise par une tentative désespérée de la personne de renouer avec le défunt. Elle s'exprime par une première réaction du type: « Je ne crois pas que cela soit arrivé. » Certaines personnes ne peuvent accepter ce qui s'est passé et continuent de se comporter comme si de rien n'était. Parfois, la protestation se manifeste par un sentiment subjectif d'apaisement de toutes les émotions (elles n'entendent rien, ne voient rien et ne ressentent rien). Comme le soulignent certains auteurs, ce blocage de la réalité environnante au tout début de la phase de protestation constitue une forme de défense massive contre la perception de la perte. Parfois, réalisant que la personne est décédée, les proches tentent de la ramener à la vie de manière irréaliste. Par exemple, une épouse, serrant dans ses bras le corps de son mari défunt, se tourne vers lui en lui disant: « Reviens, ne me quitte pas maintenant. » La phase de protestation est caractérisée par des sanglots et des lamentations. Parallèlement, on observe souvent une hostilité et une colère prononcées, souvent dirigées contre les médecins. La phase de protestation peut durer de quelques minutes à plusieurs mois. Puis, la phase de désorganisation (phase de prise de conscience de la perte) prend progressivement place. Durant cette phase, la personne prend conscience que l'être aimé n'est plus là. Les émotions sont intenses et douloureuses. L'humeur dominante est une profonde tristesse liée à l'expérience de la perte. La personne peut également ressentir de la colère et de la culpabilité, mais l'affect prédominant reste une profonde tristesse. Il est important de noter que, contrairement à la dépression, l'estime de soi ne diminue pas pendant la réaction de deuil.

La réaction de deuil s'accompagne de diverses sensations somatiques pouvant être provoquées par l'environnement. Parmi celles-ci, on peut citer:

• perte d'appétit:
• sensation de vide dans l'estomac:
• une sensation de constriction dans la gorge;
• sensation d'essoufflement:
• sentiments de faiblesse, de manque d’énergie et d’épuisement physique.

Ils peuvent également être déclenchés par des événements environnants. Parfois, ces souvenirs sont vécus subjectivement avec une telle intensité que la personne cherche à les éviter. 

L'une des manifestations du trouble de l'adaptation est le manque de communication et la réduction des contacts avec le micro-environnement social. Les patients deviennent introvertis et ne peuvent plus faire preuve envers autrui de la spontanéité et de la chaleur qui les caractérisaient auparavant.

Les personnes en deuil expriment souvent un sentiment de culpabilité envers leur proche décédé. Parallèlement, elles peuvent exprimer de l'irritabilité et de l'hostilité. Elles préfèrent entendre de leurs proches des mots comme « Je vais vous aider à le ramener », plutôt que des mots de sympathie.

En général, durant cette phase de deuil, le patient ressent une désorganisation, un manque de but et de l'anxiété. Rétrospectivement, les patients eux-mêmes, évaluant cette période, disent que tout ce qu'ils faisaient était « automatique, sans émotion, et demandait beaucoup d'efforts ».

Durant cette phase, la personne commence progressivement à reconnaître la perte. Elle se souvient de plus en plus du défunt, de ses derniers jours et de ses dernières minutes. Nombre d'entre eux tentent d'éviter ces souvenirs, car ils sont très douloureux: la personne comprend que ce lien n'existe plus.

De nombreuses personnes rêvent de voir le défunt. Certaines le voient souvent vivant. Pour elles, le réveil (retour à la réalité) est souvent extrêmement douloureux. Parfois, au cours de la journée, certaines personnes ont des hallucinations auditives: « Quelqu'un a marché sur la pointe des pieds dans le couloir et a claqué la fenêtre », « Le défunt appelle par son nom ». Ces hallucinations provoquent souvent une peur intense et poussent les personnes à consulter un spécialiste par crainte de « devenir folles ». Il convient de noter que, comme le pensent certains chercheurs, la peur de devenir folle qui survient chez les personnes atteintes d'un trouble de l'adaptation n'est pas liée à un trouble de l'adaptation et n'entraîne pas le développement de maladies graves.

La phase de désorganisation est suivie d'une phase de réorganisation, qui dure de quelques semaines à plusieurs années. Durant cette phase, la personnalité se tourne à nouveau vers la réalité. L'individu commence à retirer les objets appartenant au défunt des lieux visibles. À ce stade, les souvenirs désagréables liés au décès d'un proche s'estompent progressivement, laissant place à des souvenirs agréables liés au défunt.

Au troisième stade, la personne commence souvent à s'intéresser à un nouveau domaine d'activité et à renouer simultanément avec d'anciens liens. Parfois, elle peut éprouver un sentiment de culpabilité, car elle est en vie et profite de la vie en l'absence du défunt. Ce syndrome était autrefois appelé le syndrome du survivant. Il convient de noter que ce sentiment de culpabilité naissant est parfois très fort et peut parfois se projeter sur une nouvelle personne apparue dans la vie de la personne.

Bien que de nombreux changements surviennent, la plupart des personnes souffrant de troubles de l’adaptation conservent certains schémas communs de relation avec la personne décédée:

• souvenirs des défunts;
• soutien interne des fantasmes de réunification avec le défunt (l’idée d’une telle possibilité dans le futur est soutenue par la plupart des religions);
• le lien avec le défunt est maintenu par le processus d'identification (au fil du temps, les gens commencent progressivement à s'identifier au défunt en termes d'habitudes, de valeurs et d'activités, par exemple, une femme commence à poursuivre l'entreprise de son mari dans la même veine, parfois sans s'en rendre compte du tout).

Enfin, il faut dire qu'une personne ayant vécu une perte (épreuve) acquiert plus de maturité et de sagesse. Si elle a traversé le deuil avec dignité et sans pertes, elle développe de nouvelles valeurs et habitudes, ce qui lui permet de gagner en indépendance et de mieux faire face aux épreuves de la vie.

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Réaction de deuil pathologique

La manifestation la plus grave d'une réaction de deuil pathologique est l'absence de réaction de deuil en tant que telle: les personnes ayant perdu un être cher ne ressentent aucune douleur ni mélancolie et n'ont aucun souvenir du défunt. Elles ne présentent aucun trouble d'adaptation somatique. Il arrive parfois, après la perte d'un être cher, que la personne exprime de l'anxiété et des craintes pour sa santé en raison de la présence d'une véritable maladie chronique.

Souvent, dans le trouble pathologique de l'adaptation, la personne ne commence à reconnaître sa perte qu'après 40 jours ou après l'anniversaire du décès d'un être cher. Parfois, la perte d'un être cher commence à être ressentie de manière très aiguë après une autre perte importante. On décrit le cas d'une personne dont l'épouse est décédée, et qui a commencé à pleurer sa mère, décédée 30 ans plus tôt.

Parfois, une personne commence à pleurer un être cher décédé au même âge qu’elle.

Dans certains cas, un isolement social progressif peut se développer, lorsque l'individu cesse pratiquement de communiquer avec son environnement microsocial. Cet isolement social peut s'accompagner d'une hyperactivité constante.

La profonde tristesse et la culpabilité du survivant qui en résultent peuvent progressivement évoluer vers une dépression cliniquement exprimée, accompagnée d'un sentiment de haine de soi. Souvent, des sentiments hostiles envers le défunt apparaissent simultanément, inacceptables tant pour la personne que pour son environnement microsocial. Dans de rares cas, les personnes présentant une hostilité prononcée développent ensuite des réactions paranoïaques, notamment envers les médecins ayant soigné le défunt.

Chez les personnes souffrant de troubles de l’adaptation, la mortalité et la morbidité liées à la perte d’un proche au cours de la première année de deuil sont plus élevées que dans la population générale.

Dans certains cas, les personnes atteintes de troubles de l'adaptation continuent de communiquer mentalement (parler) avec le défunt et, dans leurs fantasmes, croient que tout ce qu'elles font est identique à ce qu'elles faisaient avec lui. En même temps, elles comprennent que leur proche n'est plus en vie.

Il n'existe actuellement aucune classification unifiée des troubles d'adaptation associés aux situations d'urgence. Les différentes classifications interprètent différemment les concepts de type d'évolution (aiguë et chronique) et définissent la durée d'un syndrome particulier.

Selon la CIM-10, dans le trouble de l'adaptation, « les symptômes présentent un tableau mixte et changeant typique, incluant un état initial de stupeur avec un rétrécissement du champ de conscience et une diminution de l'attention, une incapacité à répondre adéquatement aux stimuli externes et une désorientation. » Cet état peut s'accompagner soit d'un retrait accru de la réalité (pouvant aller jusqu'à la stupeur dissociative), soit d'agitation et d'hyperactivité (réaction de fuite ou fugue). Des signes végétatifs d'anxiété panique sont souvent présents, et une amnésie dissociative partielle ou complète de l'épisode est possible.

Lorsqu'il est possible d'éliminer la situation stressante, la durée du trouble aigu de l'adaptation ne dépasse pas quelques heures. En cas de stress persistant ou, de par sa nature, impossible à enrayer, les symptômes commencent à disparaître après 24 à 48 heures et sont réduits à un minimum en trois jours. Parallèlement, selon les critères diagnostiques du trouble de l'adaptation, la réaction de la personne exposée à l'événement traumatique comprend une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur.

Au moment de l’exposition à l’événement pénible (facteur de stress) ou après celui-ci, la personne doit présenter au moins trois des troubles d’adaptation suivants:

• un sentiment subjectif d’engourdissement, d’aliénation ou de manque de résonance émotionnelle;
• diminution de la perception de la réalité environnante (état d’« étourdissement » ou d’« hébétude »);
• déréalisation;
• dépersonnalisation;
• amnésie dissociative (incapacité à se souvenir d’aspects importants du traumatisme).

L'individu revit continuellement l'événement traumatique d'au moins une des manières suivantes:

• idées récurrentes, pensées, rêves, illusions, épisodes de flashback; un sentiment de renouveau de l'expérience vécue;
• détresse lorsqu’ils sont exposés à des rappels de l’événement traumatique.

On observe un évitement des stimuli qui déclenchent des souvenirs de l'événement traumatique: pensées, sentiments, conversations, activités, lieux, personnes impliquées. On observe également des symptômes importants qui provoquent de l'anxiété et augmentent l'éveil: troubles du sommeil, irritabilité, difficultés de concentration, hypervigilance, sursaut excessif, agitation motrice.

Le trouble d’adaptation existant provoque une détresse cliniquement significative ou une incapacité à exécuter diverses fonctions.

Le trouble de l’adaptation dure au moins deux jours, mais pas plus de quatre semaines.

Comme le montrent les données fournies, la classification OBM-GU-TI est plus détaillée. Elle diffère toutefois sensiblement de la CIM-10. Premièrement, le trouble de stress aigu d'adaptation inclut certains symptômes qui, selon la CIM-10, sont classés comme critères diagnostiques du syndrome de stress aigu. Deuxièmement, la durée de la réaction de stress aigu, selon la CIM-10, « est réduite à un minimum de trois jours, même lorsque le stress persiste ou ne peut cesser de par sa nature ». Selon la CIM-10, « si les symptômes persistent, la question d'un changement de diagnostic se pose ». Troisièmement, selon l'OBM-GU-TI, si les symptômes inhérents au trouble de stress aigu durent plus de 30 jours, le diagnostic de « trouble de stress aigu d'adaptation » doit être remplacé par celui de syndrome de stress aigu. Par conséquent, selon l'OBM-GU-TI, le syndrome de stress aigu ne peut être diagnostiqué que dans les 30 jours suivant l'événement traumatique.

Le diagnostic de « période de transition » n'existe dans aucune classification. Cependant, nous l'avons identifié pour les raisons suivantes:

• pendant la période de transition, le tableau clinique des troubles psychopathologiques ultérieurs se forme;
• C’est précisément pendant la période de transition qu’il est généralement possible de fournir aux victimes une assistance psychologique et psychiatrique hautement qualifiée;
• Le volume et la qualité de l’assistance psychologique et psychiatrique fournie et des activités sociales menées pendant la période de transition déterminent en grande partie l’efficacité de l’ensemble des mesures de réadaptation visant à la resocialisation des victimes.