Trouble bipolaire : traitement

Le traitement du trouble affectif bipolaire est réalisé principalement par des moyens normotimiques («stabilisateurs d'affects»), tels que les préparations de lithium, la carbamazépine ou l'acide valproïque.

Mais parfois, ils ont recours à des médicaments relativement nouveaux: l'olanzapine, la rispéridone, la lamotrigine, la gabapentine, les antagonistes du calcium. Le traitement est divisé en plusieurs périodes: la période de stabilisation «aiguë», prévoyant l'arrêt d'un épisode maniaque, parfois à l'aide de plusieurs médicaments; période de stabilisation et une période de traitement préventif prolongé afin de prévenir de nouveaux épisodes.

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Préparations au lithium

Le lithium a été utilisé en médecine pendant longtemps, avec des succès différents, il a été utilisé pour une variété de maladies. Au début des années 1900, le lithium était souvent inclus dans les produits brevetés populaires qui aident "de toutes les maladies". Des préparations contenant du lithium ont été recommandées pour le traitement de diverses affections: du malaise aux divers «dysfonctionnements du système nerveux». Le lithium était également utilisé pour traiter la goutte et, dans les années 1940, il était même utilisé comme substitut du sel. En 1949, Cade a utilisé avec succès le lithium pour traiter une affection qu'il a appelée «excitation psychotique». Cette découverte pourrait avoir révolutionné le traitement du trouble bipolaire, qui à cette époque était pratiquement non traitée. Cependant, cela ne s'est produit qu'en 1970, lorsque la FDA a autorisé l'utilisation de médicaments au lithium pour le traitement de la manie aiguë. De nombreuses études en double aveugle contrôlées par placebo ont montré que dans les manies aigües, les préparations de lithium sont efficaces en moyenne chez 70 à 80% des patients. Cependant, dans des études récentes, l'efficacité du lithium était plus faible, ce qui peut s'expliquer par une proportion plus élevée de patients résistants au traitement ou présentant une manie mixte dans laquelle la monothérapie au lithium n'est pas aussi efficace. Néanmoins, le lithium reste le médicament le plus étudié dans le groupe des agents normotimiques.

Le lithium est utilisé pour le trouble affectif bipolaire et comme agent préventif. Comme le montrent les études contrôlées par placebo, dans le contexte d'un traitement prolongé par des préparations de lithium, chez environ 70% des patients, le nombre et l'intensité des épisodes affectifs ont diminué. Environ 50% des patients qui ont brusquement arrêté l'accueil préventif du lithium, dans les 5 mois développent une rechute. Avec une élimination plus progressive du lithium, le taux de rechute passe de 94% (sur une période de 5 ans) à 53%.

Certaines caractéristiques individuelles des patients permettent de prédire l'effet du lithium. Par exemple, avec la manie classique («pure»), l'efficacité du lithium est significativement plus élevée qu'avec une manie mixte ou dysphorique. D'autre part, le lithium est moins efficace en présence de cycles courts (rapides). Les préparations au lithium provoquent une amélioration chez 60% des patients atteints d'un trouble affectif bipolaire, n'ayant pas de cycles courts, et seulement chez 18-25% des patients ayant des cycles similaires. L'abus concomitant de substances psychotropes présage la faible efficacité du lithium, mais si les médicaments ont échoué dans le passé, cela ne signifie pas qu'une nouvelle tentative d'utilisation sera inefficace.

Bien que le lithium ait l'un des indices thérapeutiques les plus bas parmi les autres médicaments psychotropes, il est utilisé avec succès par de nombreux patients atteints de trouble affectif bipolaire. La concentration thérapeutique de lithium dans le plasma est habituellement de 0,6 à 1,2 méq / L, bien que les patients plus jeunes nécessitent parfois une concentration plus élevée, et chez les patients âgés une concentration plus faible. Les effets secondaires les plus fréquents du lithium comprennent la soif, la polyurie, la perte de mémoire, les tremblements, le gain de poids, la somnolence, la fatigue, la diarrhée. La raison de l'arrêt du médicament plus souvent comprennent les effets secondaires suivants (par ordre décroissant de fréquence): perte de mémoire, prise de poids, tremblements et troubles de la coordination, polyurie, somnolence et fatigue. Les tremblements provoqués par le lithium peuvent être augmentés par la caféine, qui devrait faire attention au patient. Habituellement, le tremblement est bien éliminé par les bêta-bloquants. Le lithium est capable de provoquer des effets secondaires du tractus gastro-intestinal (par exemple, des nausées ou des selles non formées), ainsi que de provoquer une exacerbation du psoriasis ou de l'acné. En outre, le lithium provoque souvent une granulocytose bénigne. Sur le fond du traitement au lithium, la fonction thyroïdienne peut être altérée, alors que dans 5% des cas, une hypothyroïdie cliniquement évidente se développe, et dans 30% des cas une augmentation du taux de TSH est révélée. Dans 15-30% des patients il y a un titre augmenté des auto-anticorps antithyroïdiens. Dans le contexte de l'administration de lithium, l'hyperparathyroïdie peut également se développer, mais beaucoup moins fréquemment que l'hypothyroïdie.

Le lithium réduit la réabsorption de l'eau dans les tubules distaux et dans les tubules collecteurs, ce qui entraîne une perturbation de la fonction de concentration des reins et le développement de la polyurie. Ceci, à son tour, provoque une polydipsie et (si les patients boivent des boissons ou des jus gazeux contenant du sucre) une augmentation du poids corporel. Cependant, il n'y a aucune preuve concluante que le lithium à des doses thérapeutiques provoque une dysfonction rénale irréversible.

L'influence du lithium sur le coeur conduit à l'aplatissement et à l'inversion de l'onde T, à la bradycardie, à l'allongement de la période de repolarisation du nœud sinusal. Depuis le moment il existe d'autres stabilisateurs de l'humeur, ce qui provoque moins d'effets secondaires du système cardio-vasculaire chez les patients souffrant de bradycardie sinusale ou sinus doivent éviter de l'utilisation du lithium ou des préparations pour les utiliser avec une extrême prudence.

En plus des préparations classiques de lithium (par exemple, escalite, lytonate, lithotabs), des formulations à libération contrôlée (par exemple, l'escalite CR) ou à libération lente (lithobid) sont produites. Ces préparations contiennent du carbonate de lithium. Cependant, le citrate de lithium est également disponible - sous forme de sirop (cibalite S). En même temps, 8 mg de lithium sont contenus dans 300 mg de carbonate de lithium ou 5 ml de citrate de lithium. Le lithium est entièrement absorbé lorsqu'il est pris par voie orale, sa concentration maximale dans le plasma est atteinte après 1-1,5 heures (en utilisant un médicament standard) ou 4-4,5 heures (en utilisant des formes à libération contrôlée et lente). Le lithium est excrété principalement par les reins. La période de demi-élimination est de 18-24 heures.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter la concentration de lithium dans le plasma, sauf l'aspirine et le sulindac. Les diurétiques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont également capables d'augmenter la concentration sérique de lithium, augmentant l'excrétion de sodium par les reins et réduisant ainsi l'excrétion de lithium.

Utilisation de médicaments au lithium dans la manie aiguë

Le lithium est encore largement utilisé pour traiter la manie, mais puisque son effet n'apparaît qu'au bout de 5 à 10 jours, des fonds supplémentaires sont souvent nécessaires. Avant la nomination du lithium, un ECG est nécessaire, un examen du rein et de la fonction thyroïdienne. Les femmes ayant une fonction de reproduction devraient également faire un test de grossesse, car le lithium a un effet tératogène. Le traitement par le lithium commence habituellement par une dose de 600 à 1200 mg / jour, qui se décompose en plusieurs doses. La concentration thérapeutique de lithium dans le plasma (0,8-1,2 meq / L) chez la plupart des patients est atteinte à une dose de 1200-1800 mg / jour. Pendant la période de titration, la concentration de lithium est déterminée tous les 4-5 jours. Diverses techniques ont été développées pour déterminer la dose de lithium nécessaire pour atteindre une concentration thérapeutique dans le sérum. Selon l'un d'eux, la concentration en lithium sérique mesurée 24 heures après le début du traitement, selon une autre - .. 12, 24 et 36 heures selon le troisième, il est nécessaire de prendre deux échantillons de sang, un échantillon d'urine à travers les 4 heures après le début du traitement et pour estimer la clairance de la créatinine. Malgré une variété de techniques, de nombreux cliniciens choisissent toujours la dose de façon empirique, compte tenu des effets thérapeutiques et secondaires. La concentration du médicament dans le sérum est habituellement évaluée 12 heures après la dernière dose. Si l'état du patient reste stable dans le contexte d'une thérapie au lithium prolongée, la concentration de lithium, ainsi que la fonction rénale et thyroïdienne, sont généralement vérifiées tous les 6-12 mois. Dans 1 comprimé d'escalite, le lytonate, le lithotab et le lithobide contiennent 300 mg du médicament, dans un comprimé d'escalite CR - 450 mg; 5 ml d'une préparation liquide de cibalite-S équivalent à 300 mg de carbonate de lithium.

L'effet toxique du lithium peut apparaître à une concentration généralement considérée comme thérapeutique, en particulier chez les patients âgés. Les premiers signes d'intoxication - ataxie, tremblement de balayage, dysarthrie. La concentration accrue de lithium peut avoir des conséquences plus graves: un changement ou une suppression de la conscience jusqu'au développement du coma, de la fasciculation, de la myoclonie; résultat possible et fatal. Les facteurs de risque de toxicité, ce qui contribue à augmenter la concentration sérique de lithium reçoivent une dose élevée, diminution de la clairance (avec une maladie rénale, l'interaction avec d'autres médicaments, l'alimentation giposolevoy), ce qui réduit le volume de distribution (déshydratation). Les facteurs qui augmentent la susceptibilité de l'organisme aux effets toxiques du lithium comprennent les maladies de la vieillesse, somatiques ou neurologiques. Avec un léger effet toxique, le traitement consiste à enlever le médicament et à fournir une hydratation suffisante. Dans les cas plus graves, la diurèse forcée est utilisée pour exclure le lithium et l'hémodialyse si la vie le menace. Si un surdosage en lithium est suspecté, il doit être déterminé au moins deux fois dans le plasma avec un intervalle d'au moins 4 heures, la deuxième mesure doit être inférieure à la première. Toutefois, lors de la prise d'un médicament cholinolytique en raison de l'inhibition de la motilité du tractus gastro-intestinal, l'absorption du lithium peut ralentir, de sorte que la concentration atteint un pic avec un certain retard.

Il a été considéré que la réception du lithium pendant la grossesse augmente considérablement le risque de développer des anomalies fœtales Ebstein. Mais, comme l'ont montré des études récentes, ce risque était plus faible qu'on ne le pensait auparavant. Avant de prescrire un médicament psychotrope pendant la grossesse, vous devez soigneusement peser les avantages et les risques possibles. Il convient de noter que le lithium pendant la grossesse est apparemment plus sûr pour le fœtus que la carbamazépine ou l'acide valproïque. Pendant la grossesse, la dose de lithium est habituellement augmentée en raison d'une augmentation du volume de distribution. Comme le travail s'accompagne de fluctuations importantes du volume de milieu liquide, un ajustement approprié de la dose est nécessaire. De nombreux médecins prescrivent un traitement prophylactique au lithium aux femmes enceintes atteintes de trouble bipolaire peu avant l'accouchement prévu, car le risque de récidive est élevé dans la période post-partum.

Acide valproïque

Dans le traitement du trouble bipolaire est un nombre médicaments antiépileptiques efficaces, y compris l'acide valproïque (Depakote), carbamazepine (Tegretol), la lamotrigine (lamiktal), la gabapentine (Neurontin), le clonazépam. L'acide valproïque maintenant reçu l'approbation FDA pour une utilisation en tant que moyen pour le soulagement de la manie aiguë dans le trouble bipolaire. Avant Meunier a trouvé ses propriétés antiépileptiques, l'acide valproïque utilisé comme solvant pour les médicaments. Trois ans plus tard, en 1966, Lambert a d'abord été rapporté sur son efficacité dans le trouble bipolaire. Pour le traitement du trouble bipolaire chez U.S. Divalproeks sodium est le plus souvent utilisée (Depakote), qui contient de l'acide valproate de sodium ivalproevuyu dans un rapport de 1: 1. Le médicament est enfermé dans une coquille se dissout dans l'intestin. Valproïque vptuskaetsya acide sous forme pure (Depakinum), mais ce médicament provoque souvent des effets secondaires sur le tractus gastro-intestinal de sodium de divalproeks.

L'acide valproïque est presque complètement absorbé par ingestion. La concentration maximale est atteinte après 1-4 h après l'administration de l'acide valproïque et d'environ 3 à 4 h après l'administration de sodium divalproeksa. Lors de l'utilisation de capsules divalproeksa particules fines de sodium enfermé dans une enveloppe ( « gouttes» - asperge), la concentration atteint un pic à environ 1,5 heures plus tard. La prise alimentaire retarde également l'absorption de l'acide valproïque. Lorsque la concentration sérique de 40 ug / ml 90% d'acide valproïque est lié aux protéines plasmatiques, tandis que l'OMC à une concentration de 130 ug / ml de protéine de plasma en raison de seulement 82% de la matière. Est réduite chez les personnes de liaison de protéine acide valproïque avec les maladies chroniques du foie, des reins et chez les personnes âgées. Plusieurs médicaments (par exemple, l'aspirine) peuvent déplacer l'acide valproïque de se lier avec des protéines. Etant donné que le médicament est de préférence métabolisé par le foie, et son élimination de lésions de valproate est limitée, ce qui nécessite la réduction de la dose. L'élimination de l'acide valproïque moitié varie de 6 à 16 heures. L'effet thérapeutique de l'acide valproïque liée à divers mécanismes, y compris augmentation de la transmission GABAergique, la variation de courant ionique dans le circuit de réduction de la dopamine de la membrane neuronale canaux de sodium ou de potassium, une diminution du courant ionique à travers les canaux associés avec le récepteur de NMDA glutamate.

Dans des études contrôlées, il a été démontré que dans la manie aiguë, l'acide valproïque est supérieur au placebo en termes d'efficacité et n'est pas inférieur aux préparations au lithium. L'acide efficacité en double aveugle de 3 semaines valproïque a été démontré, l'étude contrôlée versus placebo chez les patients atteints de la manie aiguë, qui ont échoué à répondre à un traitement avec le lithium ou mal transférés. Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre étude en double aveugle, contrôlée contre placebo, comparant l'efficacité de l'acide valproïque et du lithium. Dans cette étude, les patients hospitalisés avec un trouble maniaque (selon les critères diagnostiques de recherche) ont reçu un placebo, de l'acide valproïque (dose initiale de 250 mg, puis augmenté à 2500 mg / jour) ou du carbonate de lithium. Aux 7ème, 14ème et 21ème jours de l'étude, la dose moyenne d'acide valproïque était respectivement de 1116, 1683 et 2006 mg / jour, adénoside de lithium - 1312, 1869, 1984 mg / jour. Les résultats ont montré que l'acide valproïque était supérieur au placebo et était compatible avec le lithium.

Pour obtenir un effet plus rapide dans la manie aiguë, le traitement peut commencer par une dose de choc (saturation) de 20 mg / kg. Dans une petite étude ouverte, il a été noté que cette technique a conduit à une amélioration significative chez 53% des patients ayant une bonne tolérabilité. En utilisant cette technique, l'effet se produit aussi rapidement qu'avec la nomination de l'halopéridol. Une réponse rapide permet d'utiliser le même médicament à la fois pour le traitement aigu et pour la prévention.

Des études prospectives versus placebo sur l'efficacité de l'acide valproïque dans le traitement prophylactique du trouble affectif bipolaire n'ont pas encore été menées. Les résultats d'études ouvertes indiquent que le valproate est efficace dans le traitement à long terme et réduit le nombre et l'intensité des épisodes affectifs. Dans l'étude de prospektivnomotkrytom dans lequel bylvklyuchen 101 patients diabétiques de type trouble bipolaire I ou II, qui ont des cycles courts, effektivnoyv de l'acide valproïque était de 87% en tant que ostryhmaniakalnyh de traitement et les états mixtes, et dans le traitement prophylactique. Comme beaucoup d'autres agents normotimiques, l'acide valproïque prévient plus efficacement les épisodes maniaques et mixtes que les épisodes dépressifs. Sur la base des résultats de quatre essais ouverts, seulement 58 des 195 (30%) patients ayant un épisode dépressif ont présenté une amélioration significative du traitement par l'acide valproïque.

L'acide valproïque présente des avantages par rapport au lithium dans le traitement des patients présentant des cycles courts, une manie mixte ou dysphorique, une manie secondaire. On ne sait pas s'il existe des différences d'efficacité entre l'acide valproïque et le lithium dans le traitement des patients atteints de manie «pure», tout en ayant de longs cycles.

En règle générale, l'acide valproïque est bien toléré. Parmi les effets secondaires se produisent le plus souvent des troubles du tractus gastro-intestinal, une légère augmentation du niveau de transaminases hépatiques, des troubles neurologiques, tels que les tremblements ou la sédation. La perturbation du tractus gastro-intestinal peut se manifester par des nausées, des vomissements, une dyspepsie, une anorexie, une diarrhée. Habituellement, ces effets secondaires sont plus prononcés au début du traitement et diminuent avec le temps. Les effets indésirables du tractus gastro-intestinal peut être réduite en utilisant divalproeksa-sodium capsule spéciale, ainsi que par l'affectation d'un des récepteurs H2 de l'histamine à court terme ou le cisapride (Propulsid). La majorité des médecins ne prennent pas d'autres mesures 2-3 fois supérieures à la norme avec l'augmentation du taux de transaminases, sauf pour la réduction de la dose, et même seulement si cela est cliniquement justifié. En ce qui concerne le traitement par l'acide valproïque, une thrombocytopénie transitoire est parfois observée, ce qui peut entraîner une augmentation du temps de saignement et l'apparition de pétéchies et d'ecchymoses. Chez les patients, il est également possible d'augmenter l'appétit et d'augmenter le poids corporel. Il a également été rapporté sur le développement de l'insuffisance hépatique avec l'acide valproïque, mais le risque de cette complication est principalement affectée par les enfants de moins de 2 ans qui souffrent d'épilepsie. L'utilisation de l'acide valproïque dans le premier trimestre de la grossesse provoque des anomalies du tube neural dans 1-1,5% des cas. En outre, les enfants, dont les mères prenaient de l'acide valproïque pendant la grossesse, ont également des malformations cardiaques congénitales. Cependant, la plupart de ces informations ont été obtenues principalement dans l'étude des femmes souffrant d'épilepsie, et ce groupe est caractérisé par une incidence plus élevée de malformations congénitales que la moyenne de la population.

Peut-être l'interaction de l'acide valproïque avec des médicaments qui se lient intensément aux protéines plasmatiques. En outre, l'acide valproïque est capable d'interagir avec des médicaments qui affectent la coagulation du sang. Contrairement à de nombreux autres anticonvulsivants, le valproate n'est pas un inducteur des enzymes hépatiques microsomiques, bien qu'il puisse inhiber le métabolisme d'autres médicaments.

L'acide valproïque est disponible sous diverses formes et dosages. Un divalproeksa-sodium de la capsule constituée de particules plus petites dans la coque (Depakote-asperge), contient 125 mg de substance active, de capsules à libération sodium divalproeksa-entretenue (Depakote) - 125, 250 et 500 mg. L'acide valproïque (dépakine) est disponible en gélules de 250 mg ou en solution (250 mg / 5 ml).

Avant de nommer l'acide valproïque, une vérification doit être effectuée, y compris des tests hépatiques et un test sanguin clinique (avec la détermination du nombre de plaquettes). Les femmes ayant une fonction reproductrice sans danger devraient subir un test de grossesse, car le valproate a un effet tératogène. Le traitement commence généralement par une dose de 500-1000 mg / jour, qui est divisée en plusieurs doses, mais parfois une dose de choc de 20 mg / kg est prescrite. Pendant la période de titration, la concentration du médicament dans le sérum doit être mesurée régulièrement (par exemple, à des intervalles de 12 heures). La concentration thérapeutique minimale dans le plasma est habituellement d'environ 50 μg / ml, la plage thérapeutique va de 50 à 120 μg / ml. Lorsqu'il est traité avec de l'acide valproïque, il est recommandé de prendre des multivitamines avec du zinc et du sélénium pour prévenir la perte de cheveux, qui peut être causée par l'action du médicament. Au début du traitement, il est nécessaire d'effectuer un test sanguin régulier (1 fois en 1 à 2 semaines), y compris des tests de plaquettes sanguines, ainsi que des tests hépatiques. Avec un traitement prolongé, après que l'état du patient s'est stabilisé, ces indicateurs peuvent être évalués à un intervalle d'environ 6 mois. Dans le contexte du traitement, une augmentation temporaire du taux de transaminases est possible, mais elle n'est généralement pas cliniquement significative. Lorsque le médicament est aboli, les indicateurs reviennent à la normale. Cependant, le taux de transaminases devrait être régulièrement examiné jusqu'à ce que les indicateurs se stabilisent. La même chose s'applique aux indicateurs hématologiques. Le patient doit être averti qu'il doit immédiatement informer le médecin de l'apparition d'un saignement.

Carbamazépine

La carbamazépine (tegretol, finlepsine) est utilisée en Europe depuis les années 60 pour le traitement de l'épilepsie et des syndromes de douleur paroxystique, principalement la névralgie du trijumeau. Son efficacité dans le BIPAR a été connue pour la première fois en 1971. En 1974, la carbamazépine a été autorisée aux États-Unis pour le traitement de l'épilepsie, et plus tard pour le traitement de la névralgie du trijumeau. À ce jour, l'utilisation de la carbamazépine pour le traitement du trouble bipolaire n'a pas été approuvée par la FDA, bien que ce médicament soit souvent utilisé à cette fin.

La structure chimique appartient à la famille carbamazépine iminostilbenov et ressemble à la structure des antidépresseurs tricycliques. De nombreuses études ont prouvé son efficacité dans des crises convulsives généralisées et psychomoteur. Propriétés anticonvulsivants de carbamazépine, apparemment, liée à sa capacité à réduire et à bloquer la réponse polisinagggichesky potentialisation post-tétanique. Le mécanisme d'action de la carbamazépine à BPAR ne sait pas, bien que l'effet antimaniaque du médicament ont tenté d'expliquer son effet sur les canaux de sodium, le fonctionnement des systèmes qui sont liés à l'acétylcholine, aspartate adénosine, la dopamine, le GABA, le glutamate, la norépinéphrine, sérotonine, substance P. Carbamazépine agit également sur le système « deuxième opération », ce qui réduit l'activité de l'adénylate cyclase et la guanylate cyclase et le système fosfoinozitolovoy.

L'absorption de carbamazépine après ingestion est très variable, sa biodisponibilité est en moyenne de 75-85%. Lors de la prise du médicament sous forme de suspension, sa concentration dans le plasma atteint un pic après 1,5 heure, les comprimés standard en 4-5 heures, et en prenant une forme à libération lente, de 3 à 12 heures.

Environ 75% du médicament absorbé se lie aux protéines plasmatiques. La concentration de carbamazépine dans le liquide céphalorachidien est approximativement égale à la concentration dans le plasma de la préparation libre. Le métabolisme de la carbamazépine est principalement effectué dans le foie par le système du cytochrome P450. Le métabolite primaire - 10,11-époxyde est formé avec la participation de l'isoenzyme CYP3A4. Il a à peu près la même activité que le médicament primaire, et sa concentration est d'environ 50% de la concentration de carbamazépine. Avec l'administration simultanée d'acide valproïque et de carbamazépine, l'accumulation de 10,11-époxyde a lieu. Comme de nombreux anticonvulsivants, la carbamazépine est l'inducteur des enzymes hépatiques microsomiques. L'induction de l'isoenzyme CYP3A4 peut entraîner un certain nombre d'interactions médicamenteuses cliniquement significatives. En raison du fait que la carbamazépine accélère son propre métabolisme, après 3-5 semaines de traitement au cours de son élimination demi-vie est réduite de 25 à 65 heures à 12-17 heures. Il est donc nécessaire d'augmenter progressivement la dose pour maintenir le taux sanguin thérapeutique du médicament, obtenu au début du traitement. L'intensité du métabolisme de la carbamazépine revient rapidement à la normale si vous arrêtez de prendre le médicament. Après 7 jours de «vacances» médicales, l'autoinduction est réduite de plus de 65%. Ainsi, si le patient a cessé de prendre le médicament eux-mêmes, puis la reprise du traitement, il doit être attribué une dose inférieure à celle qu'il a fallu pour le retrait du médicament. Et dans la suite, il est nécessaire d'augmenter progressivement la dose que le développement de l'autoinduction.

L'efficacité de la carbamazépine dans le trouble bipolaire a été démontrée dans un certain nombre d'études menées en petits groupes de patients, où elle a été comparée à l'efficacité du placebo, des médicaments au lithium et des antipsychotiques. Selon ces études, la monothérapie par la carbamazépine était efficace dans 50% des cas de manie aiguë, alors que le lithium était efficace dans 56% des cas et les antipsychotiques dans 61% des cas. Cependant, les différences dans l'efficacité des médicaments n'étaient pas statistiquement significatives. L'effet de la carbamazépine apparaît aussi rapidement que dans les neuroleptiques, mais un peu plus rapidement que le lithium. Comme d'autres médicaments normotimiques, la carbamazépine est moins efficace dans la dépression, seulement 30 à 35% des patients ont une amélioration. La carbamazépine est particulièrement efficace dans le traitement de BPAR avec des cycles courts. La présence de cycles courts, d'une manie mixte ou dysphorique permet de prédire une bonne réaction à la carbamazépine. L'absence d'amélioration lors de la prise d'un autre anticonvulsivant ne signifie pas que la carbamazépine sera inefficace.

Les effets secondaires les plus fréquents de la carbamazépine, en raison de son effet sur le système nerveux central, comprennent les étourdissements, la somnolence, les troubles de la coordination, la confusion, les maux de tête et la fatigue. Avec une augmentation progressive de la dose, leur probabilité est minimisée. L'effet toxique de la carbamazépine peut se manifester par une ataxie, des vertiges, des vertiges, une somnolence. Avec une concentration élevée de carbamazépine sérique, il peut apparaître un nystagmus, une ophtalmoplégie, des symptômes cérébelleux, une altération de la conscience, des convulsions et une insuffisance respiratoire. Les nausées, les vomissements et les troubles gastro-intestinaux se produisent, mais plus souvent - au tout début du traitement. Chez certains patients, le nombre de globules blancs diminue, mais il ne tombe généralement pas en dessous de 4000. Et parfois il y a une thrombocytopénie. L'oppression exprimée de l'hématopoïèse a le caractère d'idiosyncrasie et survient chez 1 patient sur 10 000-125 000. La carbamazépine peut provoquer une éruption cutanée - dans cette situation, de nombreux médecins annuler le médicament. Dans le traitement de la carbamazépine, une hyponatrémie apparaît parfois, associée à son effet antidiurétique. La fréquence de l'hyponatrémie est de 6 à 31%, chez les personnes âgées le risque de son développement est plus élevé.

La carbamazépine a un effet tératogène et, lorsqu'elle est utilisée pendant le premier trimestre de la grossesse, elle augmente le risque de malformations du tube neural, d'hypoplasie des plaques de l'ongle, de défauts du crâne facial et de retard de développement.

La carbamazépine interagit avec un certain nombre d'autres médicaments, ce qui est dû à sa capacité à induire le cytochrome P450 (CYP3F4). Une attention particulière doit être accordée au fait que la carbamazépine peut réduire l'efficacité des contraceptifs oraux.

Avant de prescrire de la carbamazépine, le patient doit être examiné, y compris un test sanguin clinique (avec la détermination du nombre de plaquettes) et évaluer la fonction hépatique. Les femmes ayant une fonction de reproduction ont besoin d'un test de grossesse. Le traitement commence habituellement avec une dose de 200-400 mg / sug, administrée en 2-3 doses. Mais parfois, le traitement commence par une dose de choc (saturation) de 20 mg / kg. Pendant la période de titration, la concentration sérique du médicament doit être mesurée toutes les 12 heures. La concentration thérapeutique dans le plasma est habituellement de 4 à 12 μg / ml (cependant, ces valeurs sont le résultat d'une extrapolation des données obtenues chez des patients épileptiques). La dose thérapeutique de carbamazépine varie habituellement de 1000 à 2000 mg / jour. Etant donné que l'appariement précis entre la réponse au traitement, et la concentration de médicament dans le sérum est absent, la dose doit être choisie en se concentrant sur l'effet résultant, sans un sérum cible concentration de médicament. En raison de l'auto-induction du métabolisme après 3-5 semaines, une augmentation de la dose peut être nécessaire (parfois deux fois). La carbamazépine est disponible sous la forme de comprimés de 100 mg, de comprimés standard de 200 mg et de comprimés à libération prolongée de 100, 200 et 400 mg, et sous la forme d'une suspension de 100 mg / 5 ml.

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Autres médicaments pour le traitement du trouble affectif bipolaire

La clozapine (clozaril, leponex, azaléptine) et l'olanzapine (ziprexa) sont des antipsychotiques atypiques qui sont efficaces dans la manie aiguë. Cependant, la nécessité de déterminer chaque semaine le nombre de leucocytes dans le sang (en raison de la menace d'agranulocytose), ainsi que d'éventuels effets secondaires, limite l'utilisation de la clozapine et n'est prescrite que dans les cas de BPAR résistants au traitement. Contrairement à la clozapine, l'olanzapine ne nécessite pas de test sanguin hebdomadaire et présente un profil d'effets secondaires plus favorable. Actuellement, des études contrôlées par placebo évaluent l'efficacité de la monothérapie avec l'olanzapine dans la manie aiguë. La dose thérapeutique d'olanzapine dans la manie aiguë est habituellement de 10-20 mg - la dose entière peut être prise une fois avant le coucher.

La lamotrigine (lamicatal) et la gabapentine (neurontin) sont deux nouveaux anticonvulsifs de la nouvelle génération, qui peuvent être efficaces dans la manie, bien que des études contrôlées pertinentes n'aient pas encore été réalisées. Le traitement avec ces médicaments ne nécessite pas de surveillance de leur concentration sérique. La gabapentine est utilisée pour traiter l'épilepsie depuis 1993. Malgré le fait que dans la structure il est similaire à l'acide y-aminobutyrique, le mécanisme de son action n'est pas complètement clair. La biodisponibilité de la gabapentine est d'environ 60%, bien qu'elle diminue avec des doses plus élevées. Seule une petite partie du médicament se lie aux protéines plasmatiques (<3%). La demi-période d'élimination est de 5 à 7 heures et la gabapentine est excrétée sous forme inchangée dans l'urine. Les effets secondaires les plus fréquents de la gabapentine sont la somnolence, le vertige, l'instabilité, le nystagmus, le tremblement, la double vision. La dose initiale de gabapentine est de 300 mg / jour, puis elle est augmentée de 300 mg tous les 3-5 jours. La dose thérapeutique dans le traitement de BPAR est habituellement de 900-3200 mg / jour. La gabapentine, apparemment, n'interagit pas avec l'acide valproïque ou la carbamazépine.

L'ulamotrigine, utilisée pour traiter l'épilepsie depuis 1994, a également trouvé une activité normotimique. Comme la gabapentine, la lamotrigine a un spectre favorable d'effets secondaires, mais pour le moment, les données sur son efficacité dans le trouble affectif bipolaire ne sont pas suffisantes. La lamotrigine agit en inhibant les canaux sodiques dépendants du potentiel. De plus, c'est un antagoniste faible des récepteurs 5-HT3. La biodisponibilité de la lamotrigine est de 98% et ne dépend pas de l'apport alimentaire. La concentration sérique atteint un maximum de 1,4-4,8 heures après l'ingestion. Les effets secondaires les plus courants de la lamotrigine sont les vertiges, les maux de tête, la double vision, l'instabilité et les nausées. Vomissements, perturbation de l'hébergement, somnolence et éruption sont également possibles. L'apparition d'une éruption nécessite une attention particulière, car elle peut être un signe avant-coureur du développement du syndrome de Stevens-Johnson et, plus rarement, de la nécrolyse épidermique toxique avec un pronostic fatal.

La lamotrigine peut interagir avec l'acide valproïque et la carbamazépine. En thérapie motrice, la dose initiale de lamotrigine est de 25-50 mg / jour, puis elle est augmentée de 25-50 mg toutes les 1-2 semaines. La dose thérapeutique, déterminée par l'effet clinique, est comprise entre 100 et 400 mg / jour. Des doses supérieures à 50 mg / jour sont prescrites en plusieurs doses. Lorsqu'il est associé à l'acide valproïque, la dose initiale de lamotrigine doit être inférieure à 12,5 mg / jour, puis augmenter graduellement. Puisque l'acide valproïque ralentit le métabolisme de la lamotrigine, une augmentation rapide de la dose de lamotrigine dans ce cas provoque souvent une éruption cutanée. Mais avec l'administration simultanée de la carbamazépine, qui accélère le métabolisme de la lamotrigine, la dose de celle-ci devrait au contraire être augmentée plus rapidement.

Dans le traitement du trouble affectif bipolaire, des antagonistes du calcium sont également utilisés, bien que leur rôle ne soit pas entièrement compris. La plus grande expérience est accumulée avec l'utilisation de vérapamil. La nimodipine peut être utile chez les patients ayant des cycles ultracourts.

Le clonazépam (antélisine) est un benzodiazépine à haut potentiel qui est utilisé dans la manie aiguë et en monothérapie, et en tant qu'adjuvant (en début de traitement). Dans les études contrôlées, l'efficacité du clonazépam était supérieure à celle du placebo et du lithium, comparable à celle de l'halopéridol, mais inférieure à celle du lorazépam. Cependant, le nombre total de patients inclus dans ces études était extrêmement faible. Ayant un large arsenal de médicaments normotimiques, les cliniciens utilisent aujourd'hui plus souvent les benzodiazépines pour augmenter l'effet d'autres médicaments antimaniques qu'en monothérapie.

Dépression dans le trouble bipolaire

Le traitement de la dépression dans le trouble affectif bipolaire n'est pas aussi bien compris que le traitement de la manie, en dépit du fait que les épisodes dépressifs et mixtes conduisent souvent à une grave inadaptation du patient. En outre, l'efficacité du traitement de la dépression dans le trouble bipolaire est difficile à évaluer en raison des rémissions spontanées fréquentes, se transforme souvent en une manie, et l'administration simultanée de plusieurs médicaments qui sont actuellement plutôt une règle qu'une exception. L'approche du traitement de la dépression chez un patient atteint de BPAR dépend de sa gravité et de la thérapie reçue au moment où la phase dépressive se développe. Tout d'abord, vous devez reprendre la prise d'un médicament normotimique ou augmenter sa dose jusqu'à la limite supérieure de la gamme thérapeutique (avec une bonne tolérance).

Si l'épisode dépressif se développe dans le contexte de l'apport en lithium, vous devez mesurer le niveau plasmatique du médicament, ainsi que d'examiner la fonction de la glande thyroïde pour exclure l'hypothyroïdie, qui peut causer le lithium. Le rendez-vous du lithium comme antidépresseur dans le trouble affectif bipolaire est efficace dans environ 30% des cas - environ le même pourcentage de patients est causé par l'amélioration de l'acide valproïque et de la carbamazépine. Efficace dans la phase dépressive du BPAR et des antidépresseurs. Dans les essais à double insu contrôlés par placebo, les antidépresseurs ont entraîné une amélioration chez 48 à 86% des patients. Efficacement réduit les manifestations de la dépression chez les patients avec BPAR imipramine, désipramine, moclobémide, bupropion, tranylcypromine, fluoxétine.

Cependant, l'utilisation des antidépresseurs dans BPAR empêche la possibilité d'induire la manie. Une revue rétrospective des résultats des essais cliniques a montré que la transition de la phase dépressive à la phase maniaque survient chez 3,7% des patients sous sertraline ou paroxétine chez 4,2% des patients sous placebo et 11,2% des patients sous TCA. Dans les études d'enregistrement des ISRS dans le traitement de la dépression majeure, du trouble obsessionnel-compulsif et du trouble panique, l'induction de la manie a été notée dans 1% des cas.

Chez certains patients, les antidépresseurs aident à raccourcir les cycles du trouble affectif bipolaire. Wihr (1988) a évalué l'effet des antidépresseurs chez 51 patients ayant des cycles courts et chez 19 patients ayant des cycles longs, dont la grande majorité étaient des femmes. Chez 73% des patients ayant des cycles courts, le premier épisode d'hypomanie ou de manie s'est produit dans le contexte des antidépresseurs, alors que chez les patients ayant des cycles longs, cette relation n'a été observée que dans 26% des cas. Environ la moitié (51%) des patients avec des cycles courts sur le fond du traitement avec des antidépresseurs changent les cycles, et après leur retrait - ralentit. Les ATC provoquent souvent une transition vers la manie et sont moins efficaces que les ISRS ou les inhibiteurs de la MAO. Une étude contrôlée en double aveugle récente a démontré l'efficacité de la paroxétine, administrée à un niveau de lithium sous-optimal, dans la dépression chez les patients atteints de BPAR. Dans le même temps, chez les patients ayant un taux optimal de lithium dans le plasma, l'ajout de parcosine n'a pas entraîné d'augmentation de l'effet antidépresseur.

Ainsi, l'utilisation d'antidépresseurs pour le traitement de la dépression dans le trouble affectif bipolaire est associée à un risque de développer une manie ou une hypomanie, ainsi que l'accélération possible des changements de cycle. À cet égard, principalement dans le développement de la dépression, avec trouble affectif bipolaire, il est nécessaire d'optimiser la thérapie avec des agents normotimiques, ainsi que d'évaluer la fonction de la glande thyroïde. Si ces mesures ne réussissent pas, alors vous pouvez utiliser des antidépresseurs ou ECT. Les ISRS et le bupropion provoquent rarement une manie ou une hypomanie par rapport aux inhibiteurs de la MAO et du TCA. Le maintien de cartes spéciales montrant la dynamique des cycles et l'efficacité des mesures de traitement permet un traitement plus efficace de cette maladie qui accompagne la majorité des patients tout au long de leur vie restante.

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Algorithmes pour le traitement de la manie aiguë

L'efficacité du traitement de la manie aiguë dépend du diagnostic d'un trouble affectif bipolaire (ce qui est particulièrement difficile lorsque l'étape de manie III), en particulier de la dynamique des cycles (longs ou courts cycles), tels que la manie (classique ou mixte). Le bon choix de traitement nécessite la prise en compte de tous ces facteurs.

Un traitement réussi améliore significativement la qualité de vie d'un patient souffrant de dépression majeure ou de trouble affectif bipolaire. Dans ce chapitre, l'accent a été mis sur les méthodes médicinales de traitement de ces affections, mais pour la plupart des patients, la combinaison de la pharmacothérapie et de la psychothérapie est optimale. Par exemple, la psychothérapie peut viser à normaliser la relation entre les patients et les autres et à créer un état d'esprit pour qu'il remplisse clairement les rendez-vous du médecin.

Bien que les médecins disposent actuellement d'un grand nombre d'outils efficaces pour le traitement des troubles affectifs, la méthode de traitement psychopharmacologique est apparue relativement récemment dans leur arsenal. Pendant des millénaires, la sympathie pour le patient, la communication avec lui, le soin était l'outil principal dans les mains du docteur. Et aujourd'hui, malgré le fait que la pharmacothérapie peut sauver une vie pour un patient atteint d'un trouble affectif, ce n'est qu'une des composantes du système global de traitement.

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