Bipolar affective disorder - Symptoms

Le trouble bipolaire débute par une phase aiguë de symptômes, suivie de cycles d'exacerbations et de rémissions. Les exacerbations sont des épisodes aux symptômes plus sévères, d'une durée de 3 à 6 mois. Les épisodes peuvent être maniaques, dépressifs, hypomaniaques ou mixtes (symptômes dépressifs et maniaques). Les cycles sont les périodes de temps qui s'écoulent entre le début d'un épisode et le suivant, et leur durée est variable. Les cycles sont particulièrement exacerbés dans le trouble bipolaire à cycles rapides (généralement défini par plus de 4 épisodes par an). Les problèmes de développement et sociaux sont fréquents, surtout si la maladie débute entre 13 et 18 ans.

Des symptômes psychotiques peuvent être présents. Dans une psychose maniaque avérée, l'humeur est généralement exaltée, mais l'irritabilité, l'hostilité ouverte et la sélectivité sont souvent présentes.

Les symptômes caractéristiques du trouble bipolaire peuvent être observés dans de nombreuses autres maladies. Sans exclure ces affections, un diagnostic correct et un traitement adéquat sont impossibles. Le trouble bipolaire doit être différencié des troubles affectifs causés par des maladies somatiques ou neurologiques, la toxicomanie, la dépression majeure, la dysthymie et la cyclothymie, ainsi que les troubles psychotiques. De plus, le trouble obsessionnel-compulsif avec compulsions multiples peut imiter des actions intentionnelles pathologiques dans le trouble affectif bipolaire. La labilité affective chez les patients atteints de trouble de la personnalité limite peut également ressembler à certaines caractéristiques du trouble affectif bipolaire. Chez les patients jeunes, la dépression peut être le premier épisode affectif, qui évoluera ensuite vers un trouble affectif bipolaire. Selon le DSM-IV, le diagnostic de manie prend en compte la durée et la nature des symptômes, leur impact sur la vie quotidienne du patient, ainsi que la présence d'autres causes pouvant expliquer cette affection (maladies générales, toxicomanie, exposition à des drogues).

Liste des médicaments couramment utilisés qui sont des substrats des isoenzymes 1A2, 2C, 2D6 ou 3A du cytochrome P450

1A2

• Antidépresseurs: antidépresseurs tricycliques tertiaires, fluvoxamine
• Neuroleptiques: clotapine, halopéridol, olanzapine, thioxanthènes, phénothiazides. Autres: caféine, théophylline, tacrine, vérapamil, paracétamol.

2C

• Antidépresseurs: amitriptyline, imipramine, clomipramine, moclobémide, citalopram. Autres: hexobarbital, diazépam, phénytoïne, tolbutamide.

2D6

• Antidépresseurs: amitriptyline, désipramine, imipramine, clomipramine, nortriptyline, trazodone, sertraline, fluoxétine, paroxétine, venlafaxine
• Neuroleptiques: chlorpromazine, clozapine, perphénazine, halopéridol, risperndone, gioridazine, olanzapine
• Antiarythmiques: encaïnide, flécaïnide, propafénone, mexilétine
• Bêta-bloquants: labétalol, métoprolol, propranolol, timolol
• Opioïdes: codéine, hydrocodone, oxycodone
• Inhibiteurs de protéase: ritonavir
• Autres: dextrométhorphane, amphétamine, diphénhydramine, loratadine
• Benzodiazépines: alprazolam, clonazépam, midazolam, triazolam, diazépam
• Antihistaminiques: astémizole, terfénadine, loratadine
• Antagonistes calciques: diltiazem, félodipine, nifédipine, vérapamil
• Antidépresseurs: antidépresseurs tricycliques tertiaires, néfazodone, sertraline, venlafaxine
• Antiarythmiques, amiodarone, disopyramide, lidocaïne, quinidine
• Inhibiteurs de protéase: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Autres: clozapine, carbamazépine, cisapride, dexaméthasone, cyclosporine, cocaïne, tamoxifène, estradiol, antibiotiques macrolides

Certains médicaments, comme les antidépresseurs tricycliques tertiaires ou la clozapine, sont métabolisés par plusieurs voies.

Le trouble affectif bipolaire se distingue du trouble affectif unipolaire par la présence de différentes phases: manie, hypomanie et dépression. Le tableau clinique d'un épisode maniaque comprend: humeur exaltée, agitation verbale, accélération de la pensée, augmentation de l'activité physique et mentale, sursaut d'énergie (avec diminution du besoin de sommeil), irritabilité, sensations particulièrement vives, idées paranoïaques, hypersexualité et impulsivité.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Manie (épisode maniaque)

Un épisode maniaque se définit comme une humeur constamment élevée, incontrôlable ou irritable, d'une durée d'au moins une semaine, accompagnée de trois symptômes supplémentaires ou plus, notamment: une estime de soi exagérée ou des idées de grandeur, une diminution du besoin de sommeil, une loquacité, une humeur constamment élevée, une fuite des idées ou des pensées qui défilent, une distractibilité accrue, une activité accrue axée sur un objectif, une implication excessive dans des activités agréables comportant un risque élevé de conséquences indésirables (p. ex., blessures, dépenses d'argent). Ces symptômes altèrent le fonctionnement.

En général, les patients en état maniaque s'habillent de manière voyante, voyante et colorée; ils se comportent de manière autoritaire et leur élocution est accélérée. Le patient établit des associations par consonance: de nouvelles pensées sont évoquées par le son des mots, et non par leur sens. Facilement distraits, les patients peuvent passer constamment d'un sujet ou d'une activité à l'autre. Cependant, ils ont tendance à se croire en excellent état mental. La diminution des critiques et l'augmentation de l'activité conduisent souvent à des comportements intrusifs et peuvent constituer une combinaison dangereuse. Des désaccords interpersonnels se développent, pouvant engendrer des idées paranoïaques de traitement injuste et de persécution. L'activité mentale accélérée est perçue par le patient comme une accélération des pensées; le médecin peut observer une course d'idées qui, dans les cas extrêmes, est difficile à distinguer de la perturbation des liens associatifs de la schizophrénie. Certains patients atteints de trouble bipolaire de type I développent des symptômes psychotiques. Le besoin de sommeil est réduit. Les patients maniaques s'impliquent inlassablement, excessivement et impulsivement dans diverses activités, sans en reconnaître le danger social inhérent.

Critères diagnostiques d'un épisode maniaque

• Une période clairement définie d'humeur excessive ou constamment élevée, d'expansivité ou d'irritabilité qui persiste pendant au moins 1 semaine (ou nécessite une hospitalisation, quelle que soit la durée)
• Pendant la période de troubles de l’humeur, au moins trois (si les changements d’humeur se limitent à l’irritabilité, mais au moins quatre) des symptômes suivants sont présents de manière persistante et leur gravité atteint un degré significatif:
• Une estime de soi exagérée, un sentiment exagéré de sa propre importance
• Besoin réduit de sommeil (3 heures de sommeil suffisent pour se sentir complètement reposé)
• Bavardage inhabituel ou besoin constant de parler
• Un afflux d'idées ou un sentiment subjectif d'être submergé par les pensées
• Distraction (l'attention est facilement détournée vers des stimuli externes non pertinents ou aléatoires)
• Augmentation de l'activité dirigée vers un objectif (sociale, au travail ou à l'école, sexuelle) ou de l'agitation psychomotrice
• Implication excessive dans des activités agréables malgré la forte probabilité de conséquences désagréables (par exemple, consommation excessive d'alcool, activité sexuelle promiscuité ou mauvais investissements financiers)
• Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte
• Le trouble affectif est si grave qu'il perturbe considérablement l'activité professionnelle du patient, ou son activité sociale habituelle, ou ses relations avec d'autres personnes, ou nécessite une hospitalisation en raison du danger de ses actes pour lui-même ou pour autrui, ou des symptômes psychotiques sont révélés.
• Les symptômes présentés ne sont pas causés par l'action physiologique directe de substances exogènes (y compris les substances addictives ou les drogues) ou de maladies générales (par exemple la thyrotoxicose)

Selon le DSM-IV, le trouble bipolaire est également classé selon ses caractéristiques cliniques. Ainsi, selon le DSM-IV, on distingue le trouble bipolaire de type I avec un épisode maniaque unique (récent ou actuel) (hypomaniaque, mixte, dépressif ou non spécifié); le trouble bipolaire de type II avec un épisode hypomaniaque ou dépressif actuel ou récent; et la cyclothymie. De plus, selon le DSM-IV, deux aspects liés à l'évolution du trouble doivent être précisés: la présence ou non d'une guérison complète entre les épisodes, et l'existence de schémas saisonniers dans le développement des épisodes dépressifs ou de changements de phase rapides.

La gravité de la manie peut varier considérablement.

Carlson et Goodwin (1973) ont identifié les stades (gravités) suivants de la manie.

• Stade I. Activité psychomotrice accrue, labilité affective, manque de retenue, sentiment exagéré d'importance personnelle, confiance en soi excessive, préoccupation sexuelle; la critique est conservée.
• Stade II. Agitation verbale et psychomotrice, manifestations dépressives ou dysphoriques prononcées, hostilité ouverte, fuite des idées, délires paranoïaques ou délires de grandeur.
• Stade III. Désespoir, crises de panique, sentiment de désespoir, actions violentes et inappropriées, pensée fragmentée et incohérente, hallucinations.

Selon d'autres terminologies, il existe des variantes telles que le stade I correspond à l'hypomanie, le stade II à la manie et le stade III à la manie délirante. Le diagnostic différentiel du stade III du trouble bipolaire et de la schizophrénie est souvent difficile en l'absence de sources d'information complémentaires sur le patient.

Forme mixte ou dysphorique de la manie

La manie mixte ou dysphorique est relativement fréquente, mais moins bien comprise que les autres formes de trouble bipolaire. On la retrouve chez 40 à 50 % des patients hospitalisés pour trouble bipolaire. Selon le DSM-IV, la manie mixte se caractérise par une labilité affective et une combinaison de symptômes maniaques et dépressifs qui surviennent presque quotidiennement pendant au moins une semaine. Un épisode mixte peut être étroitement lié dans le temps à un épisode dépressif. Le pronostic de la manie mixte étant moins favorable que celui de la manie « pure », sa reconnaissance est importante pour déterminer le traitement; les anticonvulsivants sont plus efficaces que le lithium dans le traitement de cette variante du trouble bipolaire.

Un épisode mixte combine des caractéristiques dépressives et maniaques ou hypomaniaques. Les exemples les plus typiques sont une transition momentanée vers des crises de larmes au plus fort de la manie ou une fuite des idées pendant la période dépressive. Chez au moins un tiers des patients atteints de trouble bipolaire, l'épisode est mixte dans son intégralité. Les manifestations les plus courantes sont l'exaltation dysphorique, les crises de larmes, un sommeil raccourci, une fuite des idées, des idées de grandeur, une agitation psychomotrice, des idées suicidaires, des délires de persécution, des hallucinations auditives, une indécision et une confusion. Cet état est appelé manie dysphorique (c'est-à-dire que des symptômes dépressifs prononcés se superposent à une psychose maniaque).

Trouble bipolaire à cycles courts

Chaque épisode maniaque, dépressif ou hypomaniaque est considéré comme un épisode distinct. Des cycles courts (rapides) sont observés chez 1 à 20 % des patients atteints de trouble bipolaire. Dans 20 % des cas, cette évolution survient dès le début de la maladie et, dans 80 % des cas, elle se développe plus tard. Les cycles courts sont plus fréquents chez les femmes et, dans la plupart des cas, ils débutent par un épisode dépressif. Chez certains patients, des cycles courts alternent avec des cycles longs. Comme dans le cas de la manie mixte, la reconnaissance de cette forme est importante pour le choix du traitement.

[ 4 ], [ 5 ]

Trouble bipolaire II

Le trouble bipolaire de type II se caractérise par des épisodes d'hypomanie et de dépression. Le diagnostic est souvent compliqué par des traits de personnalité qui se chevauchent, ainsi que par le fait que le patient se sent joyeux, énergique et optimiste pendant un épisode hypomaniaque et ne consulte un médecin que lorsque cet état évolue vers la dépression. De plus, lorsque ces patients consultent un médecin pendant une phase dépressive, ils sont souvent incapables de décrire précisément leur état lors de l'épisode hypomaniaque précédent.

La différence entre la manie et l'hypomanie réside uniquement dans l'intensité des troubles mentaux. Les troubles hypomaniaques sont si minimes qu'ils ne sont souvent pas considérés comme une pathologie par le patient. À cet égard, il est important d'obtenir des informations complémentaires sur le patient. Néanmoins, de nombreux patients constatent des changements dans leurs critiques lors des épisodes hypomaniaques, ce qui peut avoir de graves conséquences. L'âge moyen d'apparition du trouble bipolaire de type II est d'environ 32 ans. Il se situe donc à mi-chemin entre le trouble bipolaire de type I et la dépression unipolaire. Le nombre d'épisodes de troubles affectifs est plus élevé dans le trouble bipolaire de type II que dans la dépression unipolaire, et la durée du cycle (c'est-à-dire le temps écoulé entre le début d'un épisode et le suivant) est plus longue dans le trouble bipolaire de type II que dans le trouble bipolaire de type I.

Si le patient est en phase dépressive, les facteurs suivants soutiennent le diagnostic de trouble affectif bipolaire de type II: âge précoce d'apparition de la maladie, présence de trouble bipolaire chez des proches parents, efficacité des préparations au lithium dans les épisodes précédents, fréquence élevée des épisodes, induction médicamenteuse de l'hypomanie.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypomanie

Un épisode hypomaniaque est un épisode discret d'une durée de quatre jours ou plus, nettement différent de l'humeur habituelle du patient lorsqu'il n'est pas déprimé. Cet épisode se caractérise par au moins quatre symptômes typiques d'un épisode maniaque, mais ces symptômes sont moins intenses, de sorte que le fonctionnement n'est pas significativement altéré.

Critères diagnostiques de l'épisode hypomaniaque

• Une période clairement définie d'humeur élevée persistante, d'expansivité ou d'irritabilité qui est nettement différente de l'humeur normale habituelle (non dépressive) du patient et qui persiste pendant au moins 4 jours
• Au cours d’une période de troubles de l’humeur, au moins trois (si les changements d’humeur se limitent à l’irritabilité, alors au moins quatre) des symptômes énumérés ci-dessous sont présents de manière persistante et leur gravité atteint un degré significatif:
• Une estime de soi exagérée, un sentiment exagéré de sa propre importance
• Besoin réduit de sommeil (3 heures de sommeil suffisent pour se sentir complètement reposé)
• Bavardage inhabituel ou besoin constant de parler
• Un afflux d'idées ou un sentiment subjectif d'être submergé par les pensées
• Distractibilité (l'attention est facilement détournée vers des stimuli externes non pertinents ou aléatoires)
• Augmentation de l'activité dirigée vers un objectif (sociale, au travail ou à l'école, sexuelle) ou de l'agitation psychomotrice
• Implication excessive dans des activités agréables malgré la forte probabilité de conséquences désagréables (par exemple, consommation excessive d'alcool, activité sexuelle promiscuité ou mauvais investissements financiers)
• L'épisode s'accompagne d'un changement net dans le mode de vie du patient, ce qui n'est pas typique en l'absence de symptômes. Le trouble de l'humeur et le changement dans le mode de vie du patient sont perceptibles par son entourage.
• Le trouble n’est pas suffisamment grave pour perturber de manière significative les activités professionnelles ou sociales du patient, ne nécessite pas d’hospitalisation et s’accompagne de symptômes psychotiques.
• Les symptômes présentés ne sont pas causés par l'action physiologique directe de substances exogènes (y compris les substances addictives ou les drogues) ou de maladies générales (par exemple la thyrotoxicose)

Cyclothymie

La cyclothymie est un trouble bipolaire dans lequel les sautes d'humeur et les troubles mentaux sont beaucoup moins prononcés que dans le trouble bipolaire de type I. Cependant, la cyclothymie, comme le trouble dysthymique, peut provoquer de graves troubles mentaux et un handicap.

Critères diagnostiques de la cyclothymie

• Présence de périodes de symptômes psychomaniaques et de périodes de symptômes dépressifs (ne répondant pas aux critères d'un épisode dépressif majeur), répétées à plusieurs reprises sur une période d'au moins deux ans. Remarque: chez les enfants et les adolescents, la durée des symptômes doit être d'au moins un an.
• Pendant 2 ans (pour les enfants et les adolescents pendant 1 an), les symptômes mentionnés ci-dessus ont été absents pendant au plus 2 mois consécutifs.
• Au cours des deux premières années suivant le début de la maladie, il n’y a eu aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte.

Remarque: après les 2 premières années (chez les enfants et les adolescents - après 1 an) de la maladie, la survenue d'épisodes maniaques ou mixtes d'inconfort (dans ce cas, le trouble bipolaire de type I et la cyclothymie sont diagnostiqués simultanément) ou d'épisodes dépressifs majeurs (dans ce cas, le trouble bipolaire de type II et la cyclothymie sont diagnostiqués simultanément) est autorisée.

• Les symptômes énumérés dans le premier critère ne s’expliquent pas mieux par un trouble schizo-affectif et ne surviennent pas dans le cadre d’une schizophrénie, d’une schizophrénie, d’un trouble schizophréniforme, d’un trouble délirant ou d’un trouble psychotique non spécifié.
• Les symptômes présentés ne sont pas causés par l'action physiologique directe de substances exogènes (y compris les substances addictives ou les drogues) ou de maladies générales (par exemple la thyrotoxicose).

[ 8 ]

Troubles comorbides et autres facteurs influençant le traitement

L’évolution de la maladie, l’observance du traitement par le patient et le choix des médicaments sont fortement influencés par les maladies comorbides et un certain nombre d’autres facteurs.

Abus de substances

Selon des études épidémiologiques, les patients atteints de trouble bipolaire sont plus susceptibles de présenter une toxicomanie ou une dépendance concomitante à d'autres substances que ceux atteints d'autres maladies mentales majeures. Le trouble bipolaire est présent chez 2 à 4 % des patients alcooliques suivis dans le cadre d'un programme spécifique, ainsi que chez 4 à 30 % des patients traités pour une dépendance à la cocaïne. En règle générale, le trouble bipolaire et la cyclothymie sont plus fréquents chez les personnes qui abusent des psychostimulants que chez les personnes dépendantes aux opioïdes, aux sédatifs ou aux hypnotiques. En revanche, 21 à 58 % des patients hospitalisés pour trouble bipolaire présentent une toxicomanie. L'association de troubles bipolaires et de toxicomanie entraîne une baisse de l'observance thérapeutique et des hospitalisations plus longues. Les difficultés diagnostiques ne sont pas rares non plus, car l'abus de psychostimulants peut simuler une hypomanie ou une manie, et leur sevrage peut imiter de nombreuses manifestations de la dépression.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autres troubles

Une étude épidémiologique a montré que 8 à 13 % des patients atteints de trouble bipolaire souffrent de trouble obsessionnel-compulsif, 7 à 16 % de trouble panique et 2 à 15 % de boulimie.

Traiter ces trois affections par des antidépresseurs chez les patients atteints de trouble bipolaire est difficile. Lorsqu'un patient bipolaire présente un trouble panique comorbide, l'utilisation des benzodiazépines est limitée par le risque élevé de développer une dépendance aux psychotropes. La migraine est plus fréquente chez les patients bipolaires que dans la population générale. Par ailleurs, une étude a révélé que le trouble bipolaire est 2,9 fois plus fréquent chez les patients migraineux que dans la population générale. À cet égard, l'efficacité démontrée de l'acide valproïque dans les deux affections est particulièrement intéressante.

Manie secondaire

La manie secondaire est un état causé par une maladie somatique ou neurologique, les effets de drogues ou la toxicomanie. Elle débute généralement à un âge plus avancé, sans antécédents familiaux. Un traumatisme crânien peut être l'une des causes de la manie secondaire, et elle survient le plus souvent en cas de lésion des structures sous-corticales droites (thalamus, noyau caudé) ou des zones du cortex étroitement associées au système limbique (cortex temporal basal, cortex orbitofrontal).

Des cas de manie secondaire ont été décrits dans la sclérose en plaques, l'hémodialyse, la correction de l'hypocalcémie, l'hypoxie, la borréliose à tiques (maladie de Lyme), la polyglobulie, les maladies cérébrovasculaires, la neurosarcoïdose, les tumeurs, le SIDA, la neurosyphilis, et en lien avec l'utilisation de corticoïdes, d'amphétamines, de baclofène, de bromures, de bromocriptine, de captopril, de cimétidine, de cocaïne, de ciclosporine, de disulfirame, d'hallucinogènes, d'hydralazine, d'isoniazide, de lévodopa, de méthylphénidate, de métrizamide, d'opioïdes, de procarbazine, de procyclidine et de yohimbine. Le caractère secondaire de la manie peut être indiqué par: un début tardif, l'absence de maladie mentale dans les antécédents familiaux, des modifications physiologiques associées à une pathologie somatique ou neurologique, ou la prescription récente d'un nouveau médicament.

Trouble bipolaire, non classé ailleurs

Le trouble bipolaire, non classé ailleurs, fait référence aux troubles présentant des caractéristiques bipolaires distinctes qui ne répondent pas aux critères d’un autre trouble bipolaire.

[ 12 ], [ 13 ]