Traitement du psoriasis: photothérapie, traitement local et systémique

Les traitements du psoriasis varient et comprennent des émollients, de l’acide salicylique, des préparations à base de goudron, de l’anthraline, des glucocorticoïdes, du calcipotriol, du tazarotène, du méthotrexate, des rétinoïdes, des immunosuppresseurs, des agents immunothérapeutiques et la photothérapie.

Photothérapie

La photothérapie est couramment utilisée pour traiter les patients atteints de psoriasis étendu. Son mécanisme d'action est inconnu, bien que les rayons UVB inhibent la synthèse de l'ADN. La photothérapie au psoralène et aux rayons ultraviolets A, l'administration orale de méthoxypsoralène, les photosensibilisateurs associés à une exposition aux UVA de grandes longueurs d'onde (330-360 nm) sont des options thérapeutiques. La photothérapie a un effet antiprolifératif et contribue à normaliser la différenciation des kératinocytes. La dose initiale de photothérapie est faible, mais peut être augmentée ultérieurement. Un surdosage de médicaments ou d'UVA peut provoquer de graves brûlures. Bien que ce traitement soit plus facile que l'utilisation d'agents topiques, une rémission à long terme est possible, mais des traitements répétés peuvent provoquer un cancer de la peau. Les rétinoïdes oraux nécessitent moins de rayons UV. Les UVB à spectre étroit sont un traitement efficace et ne nécessitent pas de psoralène. Le laser excimère est un type de photothérapie utilisant un spectre extrêmement étroit de grandes longueurs d'onde.

Photochimiothérapie systémique (générale) (PUVAthérapie). En l'absence de contre-indications à la PTC, la sensibilité cutanée du patient aux rayons ultraviolets est impérativement déterminée. Pour cela, on utilise une biodose ou DME (dose érythémateuse minimale), c'est-à-dire la durée minimale d'irradiation à laquelle une rougeur cutanée bien définie apparaît. La biodose est exprimée en minutes ou en quantité d'énergie par unité de surface: mJ/cm² ⁽ UV-B) ou J/cm² ^. La PUVAthérapie est particulièrement efficace dans la forme vulgaire du psoriasis. Une disparition des éruptions cutanées psoriasiques de 75 à 90 % est observée après 15 à 20 séances de PUVAthérapie.

Photothérapie sélective (SPT). La SPT utilise des rayons ultraviolets moyens (UV-B) d'une longueur d'onde de 315 à 320 nm. Le traitement débute par une dose d'UV-B de 0,05 à 0,1 J/cm², ^selon la méthode de 4 à 6 irradiations par semaine, puis augmente progressivement la dose de 0,1 J/cm² ^à chaque séance. Le traitement comprend généralement 25 à 30 séances.

Rétinoïdes aromatiques (RA). Le néotigazone est utilisé à raison de 0,5 mg pour 1 kg de poids corporel. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 1 mg pour 1 kg de poids corporel par jour. Le traitement dure de 6 à 8 semaines. Le néotigazone a un bon effet thérapeutique dans le traitement du rhumatisme psoriasique, du psoriasis palmo-plantaire et des lésions psoriasiques des ongles.

Thérapie par PUVA-réaction. Cette méthode thérapeutique repose sur l'utilisation combinée de la PUVA-réaction et de l'AR. Dans ce cas, la dose d'UFO et d'AR est considérablement réduite (presque de moitié). La thérapie par PUVA-réaction a un effet thérapeutique marqué dans le traitement de l'érythrodermie psoriasique (après disparition des symptômes aigus), du psoriasis vulgaire persistant et sévère et du rhumatisme psoriasique.

Médicaments topiques pour le psoriasis

Le choix des traitements externes du psoriasis est vaste et dépend du stade et de la forme clinique de la maladie. L'utilisation de préparations locales réduit l'inflammation, la desquamation et l'infiltration cutanée. Ces préparations comprennent des pommades et des crèmes contenant de l'acide salicylique (2 %), du soufre (2 à 10 %), de l'urée (10 %), du digranol (0,25 à 3 %), ainsi que des crèmes, pommades et lotions glucocorticoïdes (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, etc.) et des lotions (pour les lésions du cuir chevelu) selon le stade et l'évolution clinique de la maladie. Les immunomodulateurs locaux (elidel, protopic) et le calcipatriol, ainsi que l'application de cytostatiques, sont également efficaces.

Les émollients comprennent les crèmes, les onguents, la vaseline, la paraffine et les huiles végétales. Ils réduisent la desquamation et sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés deux fois par jour ou immédiatement après le bain. Les lésions peuvent devenir plus rouges une fois la desquamation résorbée. Les émollients sont sûrs et doivent être utilisés pour les cas légers à modérés.

L'acide salicylique est un kératolytique qui ramollit les squames, les rend plus faciles à éliminer et augmente l'absorption d'autres produits, particulièrement utile lors du traitement du cuir chevelu, car la desquamation de la peau peut être assez grave.

Sous-types de psoriasis

Sous-type	Description	Traitement et pronostic
Psoriasis en gouttes	L'apparition soudaine de nombreuses plaques sur le corps des enfants et des jeunes d'un diamètre de 0,5 à 1,5 cm suite à une pharyngite streptococcique	Traitement: Antibiotiques pour l'infection streptococcique Pronostic: Bon avec un traitement continu
Érythrodermie psoriasique	Développement progressif ou soudain d'un érythème généralisé, avec ou sans formation de plaques. Le plus souvent dû à une utilisation inappropriée de glucocorticoïdes topiques ou systémiques ou à une photothérapie.	Traitement: médicaments systémiques puissants (par exemple, méthotrexate, ciclosporine) ou thérapie locale intensive. Le goudron, l'anthraline et la photothérapie peuvent provoquer une exacerbation. Pronostic: bon si les facteurs étiologiques sont éliminés.
Psoriasis pustuleux généralisé	Apparition soudaine d'un érythème généralisé avec formation de pustules	Traitement: utilisation de rétinoïdes systémiques Pronostic: possible issue fatale en raison d'un arrêt cardiaque
Psoriasis pustuleux des paumes et des plantes des pieds	Apparition progressive de pustules profondes sur les paumes et la plante des pieds, pouvant être douloureuses et invalidantes. L'éruption cutanée typique peut être absente.	Traitement: utilisation de rétinoïdes systémiques
Psoriasis des grands plis	Psoriasis de l'aine, des fessiers, des aisselles, des régions rétrosternales et rétroauriculaires et du pénis avec prépuce non retiré. Des fissures peuvent se former au centre ou sur les bords des lésions.	Traitement: application topique de glucocorticoïdes peu actifs. Le goudron ou l'anthraline peuvent provoquer une irritation.
Psoriasis des ongles	Piqûres, veinures, taches, décoloration et/ou épaississement de la plaque unguéale, avec ou sans décollement (onycholyse). Peut ressembler à une mycose. Survient chez 30 à 50 % des patients atteints d'autres formes de psoriasis.	Traitement: répond bien au traitement systémique. Administration intralésionnelle possible de glucocorticoïdes. Pronostic: généralement difficile à traiter.
Acrodermatite de Gallopeau	Lésions des parties distales des membres, parfois d'un seul doigt, avec formation ultérieure de squames	Traitement: utilisation de rétinoïdes systémiques, calcipotriol

Les pommades, solutions et shampooings contenant du goudron de houille ont un effet anti-inflammatoire et réduisent l'hyperprolifération des kératinocytes. Les préparations à base de goudron sont généralement appliquées le soir et rincées le matin. Elles peuvent également être utilisées en association avec des glucocorticoïdes topiques ou avec une exposition aux rayons ultraviolets B naturels ou artificiels (280-320 nm) avec une augmentation progressive de l'exposition (schéma de Gekkerman).

L'anthraline est une substance topique à action antiproliférative et anti-inflammatoire, dont le mécanisme d'action est inconnu. La dose efficace est de 0,1 % en crème ou en pommade, la concentration pouvant être augmentée à 1 %. L'anthraline pouvant provoquer une irritation et des taches cutanées, la prudence est de mise lors de son application sur les zones intertrigineuses. L'irritation et les taches peuvent être évitées en retirant l'anthraline 20 à 30 minutes après l'application. L'anthraline liposomale est beaucoup moins inconfortable.

Les glucocorticoïdes sont généralement utilisés par voie topique, mais peuvent être administrés par voie intralésionnelle. Les glucocorticoïdes systémiques peuvent accélérer la progression du psoriasis pustuleux et ne doivent être utilisés dans aucune forme de psoriasis. Les glucocorticoïdes topiques sont utilisés deux fois par jour, parfois avec de l'anthraline ou du goudron de houille, au coucher. Les glucocorticoïdes sont plus efficaces lorsqu'ils sont appliqués le soir avec des pansements occlusifs. Les crèmes s'appliquent le jour sans pansement. Le choix de la puissance des glucocorticoïdes dépend de l'étendue de la lésion. À mesure que la lésion s'améliore, les glucocorticoïdes doivent être utilisés moins fréquemment ou à des doses plus faibles afin de minimiser la formation de vergetures et de télangiectasies. Idéalement, après environ 3 semaines, les glucocorticoïdes devraient être remplacés par des émollients pendant 1 à 2 semaines. Cela permettra de limiter la dose de glucocorticoïdes et de prévenir la tachyphylaxie. Les glucocorticoïdes topiques sont coûteux, car des quantités plus importantes (environ 30 grammes) sont nécessaires pour traiter l'ensemble du corps. L'utilisation prolongée de glucocorticoïdes sur de grandes surfaces corporelles peut aggraver la maladie. Pour les lésions petites, infiltrées, localisées ou étendues, les glucocorticoïdes puissants sont efficaces avec des pansements occlusifs appliqués le soir et changés le matin. Les rechutes surviennent plus tôt après l'arrêt des glucocorticoïdes topiques qu'avec d'autres agents.

Le calcipotriol est un analogue de la vitamine D qui contribue à normaliser la prolifération et la kératinisation des kératinocytes. Il peut être utilisé en association avec des glucocorticoïdes topiques (par exemple, le calcipotriol peut être utilisé en semaine et les glucocorticoïdes le week-end).

Le tazarotène est un rétinoïde topique qui est moins efficace que les glucocorticoïdes mais qui est utile en complément.

Traitement systémique du psoriasis

Le méthotrexate oral est le traitement le plus efficace contre les formes sévères de psoriasis, en particulier le rhumatisme psoriasique ou l’érythrodermie psoriasique ou le psoriasis pustuleux qui ne répondent pas aux médicaments topiques ou à la photothérapie au psoralène et à la lumière ultraviolette A.

Le méthotrexate inhibe la prolifération des cellules épidermiques. La numération formule sanguine, la fonction rénale et la fonction hépatique doivent être surveillées en permanence. La posologie varie; seul un médecin spécialisé dans ce domaine peut prescrire du méthotrexate. Le méthotrexate est largement utilisé dans le traitement des cas particulièrement sévères de psoriasis réfractaire (arthropathique, pustuleux, érythrodermie) et d'autres processus lymphoprolifératifs. Il est généralement prescrit quotidiennement en deux prises par voie orale, à raison de 2,5 mg ou 5 mg une fois par jour par voie intramusculaire pendant 5 jours, suivies d'une pause de 3 jours. Selon un autre schéma thérapeutique, le méthotrexate est administré à des doses allant jusqu'à 25 mg par voie orale, 25 à 30 mg par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse une fois par semaine. Pour obtenir une rémission clinique du psoriasis, 4 ou 5 cycles de ce type sont généralement effectués. L'expérience clinique montre que le méthotrexate (EBEWE), outre son efficacité thérapeutique élevée, présente moins d'effets secondaires. Pour éviter les effets secondaires, il est conseillé de l'associer au folinate de calcium.

L'utilisation de rétinoïdes systémiques (acitrétine, isotrétinoïne) peut être efficace dans le traitement du psoriasis vulgaire, du psoriasis pustuleux (pour lequel l'isotrétinoïne est préférable) et du psoriasis palmoplantaire. En raison de son effet tératogène et de sa présence prolongée dans l'organisme, l'acitrétine est déconseillée aux femmes enceintes et toute grossesse doit être évitée pendant au moins deux ans après l'arrêt du traitement. L'utilisation d'isotrétinoïne est également soumise à des restrictions en cas de grossesse, mais son action ne doit pas dépasser un mois. Un traitement prolongé peut provoquer une hyperostose squelettique idiopathique généralisée.

La ciclosporine est un immunosuppresseur utilisé pour traiter les formes sévères de psoriasis. Le traitement s'étend sur plusieurs mois (parfois jusqu'à un an), en alternance avec d'autres traitements. Son effet sur les reins et son effet à long terme sur le système immunitaire empêchent son utilisation prolongée. La ciclosporine A (Sandimmune-Neoral) est prescrite par voie orale à une dose de 3 à 4 mg/kg/jour. Elle est indiquée chez les patients atteints de formes sévères de psoriasis lorsque le traitement conventionnel est inefficace ou en cas de contre-indications aux autres traitements.

D’autres immunosuppresseurs, tels que l’acide urique, la 6-thioguanine et le mycophénolate mofétil, ne sont pas totalement sûrs et ne sont utilisés que pour le psoriasis tenace.

Les agents immunothérapeutiques comprennent les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF-alpha) (étanercept et infliximab), l'alefacept et l'efalizumab. Il a été démontré que les inhibiteurs du TNF-alpha résolvent le psoriasis, mais leur innocuité est encore à l'étude. L'alefacept est un mélange de protéines humaines recombinantes composé de CD2 lié à l'antigène leucocytaire fonctionnel (LFA) de type 3 et à la portion Fc de l'IgG humaine _v. L'alefacept diminue le nombre de lymphocytes T mémoires sans compromettre le nombre de lymphocytes T et est efficace pour prévenir la formation de plaques. L'efalizumab est un anticorps monoclonal qui se lie de manière compétitive à CD 11a, un sous-groupe de LFA-1, bloquant ainsi l'activité des lymphocytes T.

Les glucocorticoïdes sont prescrits pour le psoriasis pustuleux, arthropathique et l'érythrodermie psoriasique lorsque les autres traitements systémiques sont contre-indiqués, se sont avérés moins efficaces ou n'ont eu aucun effet. Il est conseillé d'utiliser la triamcinolone ou la dexaméthasone plutôt que la prednisolone. La dose d'hormone est déterminée individuellement en fonction de la gravité et de l'évolution clinique du psoriasis. Généralement, des doses faibles (25-30 mg/jour) ou moyennes (40-50 mg/jour) sont prescrites.

Ces dernières années, de nouveaux groupes de médicaments ont été développés et introduits en pratique clinique. Ce sont des agents « biologiques ». Ils agissent sélectivement sur certains maillons de la pathogénèse de la maladie et, dans une moindre mesure, sur le fonctionnement normal du système immunitaire. L'infliximab et l'étanercept bloquent le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), réduisent son activité et, par conséquent, ralentissent le processus inflammatoire au niveau de la lésion. Ces médicaments sont approuvés pour le traitement du psoriasis et du rhumatisme psoriasique. D'autres agents « biologiques » – l'ezfalizumab et l'alefacept – sont des antagonistes des lymphocytes T et, par conséquent, bloquent ces cellules. Ils sont indiqués uniquement pour le traitement du psoriasis.

Choix du traitement du psoriasis

Le choix des médicaments et des associations médicamenteuses spécifiques nécessite une étroite collaboration avec le patient, en tenant compte du risque d'effets indésirables. Il n'existe pas d'association idéale, mais des traitements simples doivent être suivis. La monothérapie est privilégiée, mais la polythérapie est également la norme. La thérapie par rotation consiste à remplacer un traitement par un autre après un à deux ans afin de réduire les effets indésirables d'une utilisation chronique et de contrôler la résistance de la maladie. Le traitement séquentiel consiste à utiliser initialement des agents puissants (par exemple, la cyclosporine) pour obtenir des résultats rapides, puis des agents plus sûrs.

Le psoriasis léger peut être traité par des émollients, des kératolytiques, du goudron de houille, des glucocorticoïdes topiques, du calcipotriol et/ou de l'anthraline, seuls ou en association. L'exposition au soleil peut être envisagée, mais elle risque d'aggraver la maladie.

La photothérapie ou les médicaments oraux doivent être utilisés pour traiter le psoriasis en plaques modéré. Les immunosuppresseurs sont utilisés pour un contrôle rapide et à court terme de la maladie et dans les cas graves. L'immunothérapie est utilisée dans les cas modérés à graves qui n'ont pas répondu aux autres traitements.

Les plaques du cuir chevelu sont difficiles à traiter et résistent aux traitements systémiques, car les cheveux interfèrent avec l'application des médicaments et protègent la peau des rayons UV. Une solution d'acide salicylique à 10 % dans de l'huile minérale peut être appliquée sur le cuir chevelu avant le coucher, à la main ou à l'aide d'une brosse à dents. Elle peut ensuite être recouverte d'un bonnet de douche pour favoriser la pénétration et éviter toute contamination, et être rincée le matin. Des solutions de glucocorticoïdes plus acceptables sur le plan esthétique peuvent être appliquées pendant la journée. Le traitement du psoriasis doit être poursuivi jusqu'à l'obtention d'une réponse. Si les plaques persistent, des injections intralésionnelles d'acétonide de triamcinolone dans une solution saline à 2,5 ou 5 mg/ml peuvent être réalisées, selon la taille et la gravité de la lésion. Ces injections peuvent entraîner une atrophie locale, généralement réversible.