Traitement du psoriasis : photothérapie, traitement local et systémique

Le traitement du psoriasis est diversifiée et comprend des émollients, l'acide salicylique, des préparations de goudron, l'anthraline, les corticostéroïdes, le calcipotriol, le tazarotène, le méthotrexate, les rétinoïdes, les immunosuppresseurs, les agents immunothérapeutiques et la photothérapie.

Photothérapie

La photothérapie est habituellement utilisée pour traiter les patients atteints de psoriasis avancé. Le mécanisme d'action est inconnu, bien que les rayons UVB inhibent la synthèse de l'ADN. La photothérapie avec le psoralène et le rayonnement ultraviolet du spectre A, l'utilisation du méthoxypsoralène, les photosensibilisateurs s'accompagne de longues ondes UVA (330-360 nm). La photothérapie a un effet antiprolifératif et favorise la normalisation de la différenciation des kératinocytes. Le dosage initial avec la photothérapie est faible, mais peut être augmenté dans le futur. Un surdosage de médicaments ou d'UVA peut causer de graves brûlures. Bien que cette forme de traitement soit plus facile que l'utilisation de remèdes locaux, une rémission à long terme peut se développer, mais un traitement répété peut provoquer un cancer de la peau. L'utilisation orale des rétinoïdes nécessite moins de lumière UV. Un spectre étroit d'UVB est un traitement efficace et ne nécessite pas de psoralène. La thérapie au laser Excimer est un type de photothérapie utilisant un spectre extrêmement étroit de longues ondes.

Photochimiothérapie systémique (générale) (PUVA-thérapie). En l'absence de contre-indications au FTX, la sensibilité de la peau du patient à l'irradiation ultraviolette est nécessairement déterminée. Pour ce faire, utilisez biodoza, ou MED (dose érythémateuse minimale), c'est-à-dire, la durée minimale d'irradiation, dans laquelle il y a une rougeur de la peau clairement définie. Biodozy exprimée en minutes ou en une quantité d'énergie par unité de surface: mJ / cm ² (UV-B), ou J / cm ². PUVA-thérapie est la plus efficace dans la forme vulgaire du psoriasis. La purification de la peau des éruptions psoriasiques de 75-90% est notée après 15-20 procédures de PUVA thérapie.

Photothérapie sélective (SFT). Au SFT, les rayons ultraviolets à ondes moyennes (UV-B) sont utilisés à une longueur d'onde de 315-320 nm. La thérapie commence par une dose de rayons UV-B égale à 0,05-0,1 J / cm ² par la méthode de 4 expositions de 6 fois par semaine avec une augmentation progressive de la dose UV-B de 0,1 J / cm ² pour chaque procédure subséquente. Le cours du traitement implique généralement 25-30 procédures.

Rétinoïdes aromatiques (AR). La néotigazone est utilisée à raison de 0,5 mg par 1 kg de poids du patient. Si nécessaire, le dosage du médicament peut être augmenté à 1 mg par 1 kg du poids du patient par jour. Le cours du traitement dure 6-8 semaines. La néotigazone a un bon effet thérapeutique dans le traitement de l'arthrite psoriasique, du psoriasis des paumes et des plantes, avec des lésions psoriasiques des plaques de l'ongle.

Thérapie Re-PUVA. Cette méthode de traitement repose sur l'utilisation combinée de la PUVA et de l'AR. Dans le même temps, la dose d'OVNI et d'AR diminue significativement (près de la moitié de la dose). La thérapie Re-PUVA a un effet thérapeutique prononcé dans le traitement de l'érythrodermie psoriasique (après élimination des phénomènes aigus), du psoriasis vulgaire persistant et grave qui fuit, de l'arthrite psoriasique.

Médicaments topiques pour le psoriasis

Le choix des moyens de traitement externe du psoriasis est vaste et dépend du stade et de la forme clinique de la maladie. L'utilisation de médicaments locaux réduit l'inflammation, le pelage et l'infiltration de la peau. Ces préparations comprennent des pommades et des crèmes contenant de l'acide salicylique (2%), le soufre (2-10%), l'urée (10%), digranol (0,25 à 3%), ainsi que les crèmes, les pommades glucocorticoïdes (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen, etc.) et des lotions (avec des dommages au cuir chevelu), selon le stade et l'évolution clinique de la maladie. Les immunomodulateurs locaux (elidel, protopic) et le calcipatriol, l'application de cytostatiques sont également efficaces.

Les émollients comprennent les crèmes, les onguents, la vaseline, la paraffine et les huiles végétales. Ils réduisent le pelage et sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés 2 fois par jour ou immédiatement après le bain. Les foyers peuvent devenir plus rouges après l'élimination du pelage. Les émollients sont sûrs et devraient être utilisés dans les formes légères à modérées de la maladie.

L'acide salicylique est un kératolytique qui adoucit les écailles, facilite leur élimination, et augmente l'absorption d'autres médicaments, en particulier les aides au traitement du cuir chevelu, puisque le décollement de la peau peut être assez fort.

Sous-types de psoriasis

Sous-type	Description	Traitement et pronostic
Psoriasis en forme de larme	L'aspect aigu de nombreuses plaques sur le tronc chez les enfants et les jeunes avec un diamètre de 0,5 à 1,5 cm après pharyngite streptococcique	Traitement: antibiotiques pour l'infection streptococcique Pronostic: bon avec un traitement constant
Erythrodermie psoriasique	La formation progressive ou soudaine d'érythème commun avec / sans formation de plaque. Se produit le plus souvent en raison d'une mauvaise utilisation de glucocorticoïdes locaux ou systémiques ou de photothérapie	Traitement: médicaments systémiques puissants (par exemple: méthotrexate, cyclosporine) ou thérapie locale intensive. Le goudron, l'anthraline et la photothérapie peuvent causer une exacerbation Prévision: bonne lorsqu'on élimine les facteurs causatifs
Psoriasis pustuleux commun	Apparition soudaine d'érythème commun avec pustules	Traitement: utilisation de rétinoïdes systémiques Prévision: issue fatale possible en raison d'un arrêt cardiaque
Psoriasis pustuleux des paumes et des pieds	Début progressif avec la formation de pustules profondes sur les paumes et les plantes, qui peuvent être douloureuses, et conduire à un handicap. Les éruptions typiques peuvent être absentes	Traitement: utilisation de rétinoïdes systémiques
Psoriasis de grands plis	Psoriasis des régions inguinales et fessières, des aisselles, des podkridinnoy, des zones situées derrière l'oreille et du pénis avec la chair non déplacée. Des fissures peuvent se développer au centre ou le long des bords des lésions	Traitement: application topique de glucocorticoïdes d'activité minimale. Le goudron ou l'antraline peuvent entraîner une irritation
Psoriasis des ongles	Formation de piqûres, granularité, taches, décoloration et / ou compactage des clous avec / sans décollement (onycholyse). Peut ressembler à une infection fongique. Se produit chez 30-50% des patients avec d'autres formes de psoriasis	Traitement: bien subit une thérapie systémique. Possibilité d'injection de glucocorticoïdes dans les lésions. Pronostic: habituellement difficile à traiter.
Akrodermatit Gallopo	La défaite des parties distales des membres, parfois seulement un doigt, suivie par la formation d'écailles	Traitement: utilisation de rétinoïdes systémiques, calcipotriol

Les pommades, les solutions et les shampooings contenant du goudron de houille ont des effets anti-inflammatoires et réduisent l'hyperprolifération des kératinocytes. Typiquement, les préparations de goudron appliqués pendant une nuit et lavés le matin, il est également possible de les utiliser en association avec des glucocorticoïdes ou une application topique en cas d'exposition à la lumière naturelle ou artificielle dans la gamme de l'ultraviolet (280-320 nm), avec une augmentation progressive de l'exposition (mode Gekermana).

Antralin - une substance d'application topique, a un effet anti-prolifératif et anti-inflammatoire, dont le mécanisme est inconnu. La dose efficace est de 0,1% de crème ou d'onguent avec une augmentation de la substance à 1%. Antralin peut provoquer une irritation et une coloration de la peau, de sorte que vous devriez être prudent lorsqu'il est utilisé dans les zones intertriginoznyh. L'irritation et la coloration peuvent être évitées en enlevant l'anthraline après 20-30 minutes après l'application. Lors de l'utilisation de l'anthraline liposomale, il y a beaucoup moins d'inconvénients.

Les glucocorticoïdes sont habituellement utilisés à l'extérieur, mais peuvent être injectés à l'intérieur. Les glucocorticoïdes systémiques peuvent accélérer le développement du psoriasis pustuleux, ils ne devraient pas être utilisés dans aucune forme de psoriasis. Glucocorticoïdes d'application topique sont utilisés 2 fois par jour, parfois avec de l'anthraline ou du goudron de houille, sont appliqués avant le coucher. Les glucocorticoïdes sont plus efficaces lorsqu'ils sont appliqués pendant la nuit avec des pansements occlusifs. Les crèmes sont utilisées tout au long de la journée sans l'utilisation de bandages. Le choix des glucocorticoïdes selon la classe d'activité est déterminé en fonction de l'étendue de la lésion. À mesure que l'état des foyers s'améliore, les glucocorticoïdes devraient être utilisés moins fréquemment ou avec une activité plus faible afin de minimiser la formation de stries et de télangiectasies. Idéalement, après environ 3 semaines, remplacer les glucocorticoïdes par des émollients pendant 1 à 2 semaines. Cela limitera la dose de glucocorticoïdes et préviendra la tachyphylaxie. L'application externe de glucocorticoïdes devient coûteuse en raison de la nécessité d'une plus grande quantité de médicament (environ 1 once, ou 30 g) lors du traitement de l'ensemble du corps. L'utilisation de glucocorticoïdes pendant une longue période sur de grandes surfaces corporelles peut aggraver la maladie. Avec de petites lésions infiltrées, limitées ou communes, l'utilisation de glucocorticoïdes forts avec l'utilisation de pansements occlusifs la nuit avec le remplacement le matin est efficace. La rechute après l'arrêt de l'application topique de glucocorticoïdes survient plus tôt que lors de l'utilisation d'autres moyens.

Le calcipotriol est un analogue de la vitamine D, qui favorise la normalisation de la prolifération et des kératinocytes kératinocytaires. Peut être utilisé en association avec des glucocorticoïdes topiques (par exemple, le calcipotriol peut être utilisé les jours de la semaine et les glucocorticoïdes les fins de semaine).

Le tazarotène est un rétinoïde topique, moins efficace que les glucocorticoïdes, mais il est utile comme remède additionnel.

Traitement systémique du psoriasis

L'administration orale de méthotrexate - le traitement le plus efficace des formes sévères de psoriasis, l'arthrite psoriasique, ou en particulier érythrodermie psoriasique, le psoriasis pustuleux, ou qui ne sont pas traitables par les agents locaux ou photothérapie avec le psoralène et le spectre de rayonnement ultraviolet de A.

Le méthotrexate inhibe la prolifération des cellules épidermiques. Vous devez constamment surveiller la formule sanguine, la fonction rénale et le foie. Le schéma posologique est diversifié, donc seul un médecin spécialisé dans ce domaine peut prescrire du méthotrexate. Le méthotrexate est largement utilisé dans le traitement des cas particulièrement graves de psoriasis réfractaire (arthropathie, pustule, érythrodermie) et d'autres processus lymphoprolifératifs. Habituellement, il est prescrit quotidiennement en 2 doses divisées de 2,5 mg ou 5 mg une fois par jour par voie intramusculaire pendant 5 jours suivis d'une pause de 3 jours. Dans un autre schéma, le méthotrexate est pris à des doses allant jusqu'à 25 mg par voie orale ou 25-30 mg par voie intramusculaire, ou par voie intraveineuse une fois par semaine. Pour atteindre une rémission clinique du psoriasis, habituellement 4 ou 5 cycles de ce type sont effectués. L'expérience clinique montre que le méthotrexate (EBEWE), associé à un effet thérapeutique élevé, a moins d'effets secondaires. Pour éviter les effets secondaires, il est conseillé de le combiner avec du folinate de calcium.

Les rétinoïdes systémiques (acitrétine, isotrétinoïne) peuvent être efficaces dans le psoriasis vulgaris persistant de courant, le psoriasis pustuleux (pour lesquelles un traitement est préférable d'utiliser l'isotrétinoïne) et palmoplantaire psoriasis. En raison des effets tératogènes et la présence à long terme de acitrétine dans le corps, il ne peut pas être prise par les femmes enceintes et la grossesse doit être évitée pendant au moins 2 ans après l'arrêt du traitement. Des restrictions à la grossesse existent également lors de l'utilisation de l'isotrétinoïne, mais elle ne reste pas dans le corps pendant plus d'un mois. Le traitement à long terme peut causer une hyperostose squelettique idiopathique généralisée.

La ciclosporine est un immunosuppresseur qui peut être utilisé pour traiter les formes sévères de psoriasis. Le cours du traitement est effectué pendant plusieurs mois (parfois jusqu'à 1 an), en alternance avec d'autres types de thérapie. L'impact sur les reins et l'exposition prolongée au système immunitaire interfèrent avec l'utilisation à long terme. La ciclosporine A (sandimmun-néoral)> est administrée par voie orale à la dose de 3-4 mg / kg / jour. La cyclosporine est indiquée chez les patients atteints de formes sévères de psoriasis, lorsque le traitement conventionnel est inefficace ou qu'il existe des contre-indications à d'autres méthodes de traitement.

D'autres immunosuppresseurs, tels que l'acide urique, la 6-thioguanine et le mycophénolate mofétil, ne sont pas entièrement sûrs et ne sont utilisés que dans le traitement du psoriasis persistant.

Agents immunothérapeutiques sont des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) -alpha (étanercept et l' infliximab), aléfacept et efalizumab. Les inhibiteurs du TNF-alpha conduisent à la résolution du psoriasis, mais leur sécurité est encore à l'étude. Alefacept - mélange recombinant de protéine humaine qui consiste en CD2, lié à un antigène associé à la fonction leucocytaire (LFA) 3 type et le fragment Fc d'IgG humaine _v alefacept inhibe nombre de cellules T mémoire, sans mettre en péril la quantité se lymphocytes T et efficacement empêche la formation de plaques. Efalizumab - des anticorps monoclonaux, qui se lie à un concours sous - groupe CD 11a LFA-1, bloquant ainsi l'activité des cellules T.

Glucocorticoïdes prescrits pour pustuleux, psoriasis arthropathic et érythrodermie psoriasique lorsque d'autres méthodes de thérapie systémique est contre-indiqué chez les patients étaient moins efficaces effets ou absents. Il est conseillé d'utiliser la triamcinalone ou la dexaméthasone plutôt que la prednisolone. La dose de l'hormone est déterminée individuellement en fonction de la gravité et de l'évolution clinique du psoriasis. Habituellement, de petites doses (25-30 mg / jour) ou moyennes (40-50 mg / jour) sont prescrites.

Ces dernières années, de nouveaux groupes de médicaments fondamentalement nouveaux ont été développés et introduits dans la pratique clinique, appelés agents «biologiques», qui affectent sélectivement certains liens dans la pathogenèse de la maladie et, dans une moindre mesure, la fonction normale du système immunitaire. Les préparations d'infliximab et d'étanercept bloquent le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a), réduisent son activité et, par conséquent, le processus inflammatoire de l'épidémie diminue. Ces médicaments sont approuvés dans le traitement du psoriasis et de l'arthrite psoriasique. D'autres agents "biologiques" - le zalizumab et l'alefacept - sont des antagonistes des cellules T et bloquent donc ces cellules. Ils sont indiqués pour le traitement du psoriasis seul.

Le choix de la thérapie pour le psoriasis

Le choix d'un médicament et de combinaisons spécifiques nécessite une coopération étroite avec le patient, en tenant compte de la possibilité de réactions indésirables. Il n'y a pas de combinaison idéale séparée, mais des méthodes simples de traitement doivent être suivies. Il est préférable d'utiliser la monothérapie, mais la thérapie combinée est également la norme. La thérapie par rotation consiste à remplacer un type de traitement par un autre après 1-2 ans afin de réduire les effets indésirables de l'utilisation chronique et de contrôler la résistance de la maladie. Traitement consécutif consiste en l'utilisation initiale d'agents puissants (par exemple, la cyclosporine) pour atteindre rapidement le résultat, suivi par l'utilisation de moyens plus sûrs.

Pour le traitement du psoriasis léger, on peut utiliser des émollients, des kératolytiques, du goudron, des glucocorticoïdes locaux, du calcipotriol et / ou de l'anthraline seuls ou en combinaison. Peut-être l'utilisation de la lumière du soleil, mais cela peut provoquer une exacerbation de la maladie.

Lors du traitement de la forme de psoriasis moyen-lourd avec la formation de plaques, la photothérapie ou des médicaments oraux doivent être utilisés. Les immunosuppresseurs sont utilisés pour le contrôle rapide et à court terme de la maladie et pour les formes sévères de la maladie. L'immunothérapie est utilisée pour les formes modérées et sévères de la maladie, sans réponse aux autres méthodes de traitement.

Les plaques sur la peau du cuir chevelu sont difficiles à traiter, résistantes à la thérapie systémique, puisque les cheveux interfèrent avec l'application de médicaments et protègent la peau contre les rayons UV. Une solution de 10% d'acide salicylique dans l'huile minérale peut être frottée dans le cuir chevelu avant de dormir manuellement ou avec une brosse à dents, puis mettre sur le bonnet de douche pour augmenter la pénétration et éviter la contamination et laver le matin. Plus de solutions cosmétiquement acceptables de glucocorticoïdes peuvent être appliquées tout au long de la journée. Le traitement du psoriasis devrait continuer jusqu'à ce que l'effet soit atteint. Avec une conservation stable des plaques, il est possible d'utiliser une mastication intraluminale d'acétonide de triamcinolone dans du sérum physiologique à 2,5 ou 5 mg / ml, en fonction de la taille et de la gravité de la lésion. Les injections peuvent entraîner une atrophie locale, habituellement réversible.