Traitement du prolapsus de la valve mitrale

Le traitement du prolapsus mitral consiste à éliminer les symptômes de cardialgie, de palpitations, de fatigue accrue et d'anxiété. Dans de nombreux cas, l'arrêt du café, de l'alcool et du tabac, la normalisation de l'activité physique, des mesures psychothérapeutiques et un traitement sédatif peuvent suffire. La correction médicamenteuse de la cardialgie, des palpitations et des extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires repose sur la prescription de bêta-bloquants. Compte tenu du rôle étiopathogénique de la carence en magnésium dans le développement des symptômes cardiaques et neuropsychiatriques, il peut être recommandé aux patients présentant un prolapsus mitral de prendre des préparations à base de magnésium. Les symptômes d'hypotension orthostatique sont corrigés par une augmentation de l'apport hydrique et de sel de table (augmentant le volume sanguin circulant), et le port de bas élastiques (compression des membres inférieurs) peut être recommandé. Les activités sportives chez les patients présentant un prolapsus de la valve mitrale sont exclues en présence de syncope, de tachyarythmies non contrôlées, d'intervalle QT prolongé, de dilatation et de dysfonctionnement modérés du ventricule gauche et de dilatation de la racine aortique.

D’autres tactiques médicales visent à prévenir les complications du prolapsus de la valve mitrale.

Selon l’American Heart Association, il existe trois groupes de patients atteints de MVP en fonction du degré de risque de complications.

1. Le groupe à faible risque comprend les patients ne présentant pas de souffle systolique d'insuffisance mitrale à l'auscultation, des modifications structurelles des valvules, des cordages tendineux, des muscles papillaires, un anneau fibreux de la valvule mitrale et une insuffisance mitrale à l'échocardiographie. Les patients doivent être informés de l'évolution favorable du prolapsus valvulaire mitral et de l'absence de nécessité de limiter leur activité physique. Une surveillance dynamique avec auscultation est indiquée pour ce groupe de patients à intervalles de 3 à 5 ans.
2. Le groupe à risque modéré doit inclure les patients atteints de prolapsus mitral majeur (PVM) présentant un épaississement et/ou une dilatation excessive des feuillets de la valve mitrale, un amincissement et/ou un allongement des cordages tendineux selon l'échocardiographie Doppler; un souffle systolique intermittent ou persistant associé à une régurgitation mitrale; une régurgitation mitrale mineure selon l'examen Doppler. Un examen échocardiographique systématique en cas d'insuffisance mitrale mineure n'est pas nécessaire, à condition que le tableau clinique soit stable. L'échocardiographie dynamique est indiquée chez les patients atteints de PVM qui développent des symptômes associés à des maladies cardiovasculaires concomitantes. En raison de l'impact négatif de l'ajout d'une hypertension artérielle, qui contribue à une augmentation du degré d'insuffisance mitrale en cas de prolapsus mitral, ces patients nécessitent une surveillance étroite de la pression artérielle et la mise en place d'un traitement antihypertenseur adapté.
3. Le groupe à haut risque de complications comprend les personnes présentant une régurgitation mitrale modérée ou sévère. Ces patients nécessitent un examen annuel par échocardiographie, une surveillance étroite de la tension artérielle et la prescription d'un traitement antihypertenseur.

Traitement médicamenteux du prolapsus de la valve mitrale

L'utilisation prolongée de warfarine est recommandée chez les patients présentant un prolapsus valvulaire mitral ayant subi un accident vasculaire cérébral et présentant une régurgitation mitrale, une fibrillation auriculaire ou un thrombus dans l'oreillette gauche. Il est nécessaire de maintenir l'INR entre 2,0 et 3,0.

Le traitement du prolapsus de la valve mitrale associé à une fibrillation auriculaire implique l'utilisation de warfarine, qui est indiquée dans les cas suivants:

• Âge supérieur à 65 ans.
• Insuffisance mitrale associée.
• Hypertension artérielle
• Insuffisance cardiaque

Dans tous les autres cas, l’utilisation d’aspirine est suffisante.

Lignes directrices pour le traitement des patients présentant un prolapsus symptomatique de la valve mitrale (ACC/AHA, 2006)

Recommandations	Classe	Niveau de preuve
L'aspirine* (75-325 mg/jour) est indiquée chez les patients présentant un MVP symptomatique et des antécédents d'accident ischémique transitoire	Je	AVEC
La warfarine est indiquée chez les patients atteints de MVP et de fibrillation auriculaire âgés de plus de 65 ans présentant une hypertension artérielle, un souffle de régurgitation mitrale ou des signes d’insuffisance cardiaque.	Je	AVEC
L'utilisation d'aspirine* (75-325 mg/jour) est indiquée chez les patients atteints de MVP et de fibrillation auriculaire de moins de 65 ans sans régurgitation mitrale, hypertension artérielle et signes d'insuffisance cardiaque.	Je	AVEC
Les patients atteints de MVP et ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral aigu (AVCA) sont indiqués pour un traitement par warfarine en cas de régurgitation mitrale, de fibrillation auriculaire ou de thrombose auriculaire gauche.	Je	AVEC
Chez les patients ayant des antécédents de MVP et d'AVC sans régurgitation mitrale, fibrillation auriculaire ou thrombose auriculaire gauche, la warfarine est indiquée en cas de signes échocardiographiques d'épaississement du feuillet mitral (> 5 mm) et/ou d'élargissement (redondance) du feuillet valvulaire.	II A	AVEC
Il est recommandé aux patients ayant des antécédents de MVP et d'AVC sans régurgitation mitrale, fibrillation auriculaire ou thrombose auriculaire gauche, ainsi qu'en l'absence de signes échocardiographiques d'épaississement du feuillet mitral (> 5 mm) et/ou d'élargissement du feuillet valvulaire (redondance) de prendre de l'aspirine*	II A	AVEC
La warfarine est indiquée chez les patients atteints de MVP et présentant un accident ischémique transitoire lors d'un traitement par aspirine*	II A	AVEC
L'utilisation d'aspirine* (75-325 mg/jour) est indiquée chez les patients ayant des antécédents de prolapsus de la valve mitrale et d'accident vasculaire cérébral aigu en présence de contre-indications à la prise d'anticoagulants	II A	DANS
L'utilisation d'aspirine* (75-325 mg/jour) peut être recommandée chez les patients atteints de MVP et de rythme sinusal s'il existe un risque élevé de complications selon les données d'échocardiographie.	II B	AVEC

* Classification des recommandations en fonction de leur poids et de leurs preuves: Classe I - il existe des preuves et/ou un consensus général sur l'utilité et l'efficacité d'une procédure ou d'une méthode de traitement; Classe II - il existe des preuves et/ou des avis d'experts contradictoires sur l'utilité ou l'efficacité d'une intervention (Classe IIA - davantage de preuves ou d'avis en faveur d'une intervention, Classe IIB - la pertinence d'une intervention est moins évidente). Niveau de preuve C (faible) - les recommandations sont principalement fondées sur l'accord des experts.

Traitement chirurgical du prolapsus de la valve mitrale

Le traitement chirurgical du prolapsus de la valve mitrale est indiqué en cas de rupture des cordes ou de leur allongement prononcé et en cas de régurgitation mitrale sévère accompagnée de symptômes d'insuffisance cardiaque, ainsi qu'en l'absence de cette dernière, mais en présence d'un dysfonctionnement sévère du ventricule gauche et d'une pression systolique dans l'artère pulmonaire > 50 mm Hg.

Le type d’intervention chirurgicale le plus courant est la chirurgie plastique de la valve mitrale, qui se caractérise par une faible mortalité chirurgicale et un bon pronostic à long terme.

D'éminents spécialistes russes (Storozhakov GI et autres) ont proposé les recommandations suivantes pour la stratification des risques et les tactiques de prise en charge des patients atteints de prolapsus de la valve mitrale.

Stratification des risques et tactiques de gestion pour les patients atteints de prolapsus de la valve mitrale

Groupes		Critères		Tactiques de gestion
Faible risque		Présence d'un clic systolique isolé. Profondeur de la valve mitrale inférieure à 10 mm, dégénérescence myxomateuse de degré 0, absence de manifestations cliniques ou syndrome de dysfonctionnement psychovégétatif.		Explication du caractère bénin de la pathologie cardiaque, la correction du dysfonctionnement psychovégétatif est recommandée, examen préventif tous les 3 à 5 ans, la surveillance par échocardiographie dynamique n'est pas indiquée
Risque moyen		Présence d'un clic systolique isolé, profondeur de la protrusion de la valve mitrale supérieure à 10 mm, dégénérescence myxomateuse de grades I-II, régurgitation mitrale absente ou insignifiante, âge supérieur à 45 ans, présence d'hypertension artérielle, foyers d'infection chronique, migraine		La prévention de l'endocardite infectieuse et des complications thromboemboliques (prise d'aspirine) est recommandée. Une surveillance active est indiquée, incluant un contrôle échocardiographique tous les 3 à 5 ans. Correction de l'hypertension et assainissement des foyers d'infection chronique.
Risque élevé		Présence d'un clic systolique et d'un souffle systolique tardif, profondeur de la protrusion de la valve mitrale supérieure à 12 mm, dégénérescence myxomateuse de grades II-III, régurgitation mitrale modérée et/ou sévère, âge supérieur à 50 ans, présence de fibrillation auriculaire, hypertension artérielle, dilatation modérée des cavités cardiaques sans diminution significative des indices de contractilité, insuffisance cardiaque (FC I-II)		Une limitation modérée de l'activité physique, la prévention de l'endocardite infectieuse, des complications thromboemboliques (y compris la prise d'anticoagulants indirects), le traitement de l'insuffisance cardiaque sont recommandés.
Risque très élevé		Présence d'un clic systolique avec un souffle systolique tardif ou un souffle systolique isolé, dégénérescence myxomateuse de grade III, régurgitation mitrale sévère, fibrillation auriculaire, dilatation des cavités cardiaques, insuffisance cardiaque III-IV FC, diminution de la contractilité myocardique, antécédents d'accident ischémique transitoire ou d'accident vasculaire cérébral, antécédents d'endocardite infectieuse		Prévention de l'endocardite infectieuse et des complications thromboemboliques (prise d'anticoagulants indirects), une surveillance clinique et échocardiographique régulière est recommandée. Si nécessaire, traitement chirurgical.

Comment prévenir le prolapsus de la valve mitrale?

La prévention du prolapsus de la valve mitrale n’a pas été développée.

Si un diagnostic de PVM est établi, notamment en cas de régurgitation, une prophylaxie de l'endocardite infectieuse est indiquée lors d'interventions impliquant une bactériémie. Selon l'American Heart Association (2006), la prophylaxie de l'endocardite infectieuse est indiquée chez les patients atteints de PVM en présence de:

1. signe auscultatoire d'insuffisance valvulaire (souffle systolique);
2. épaississement des valvules (signes de dégénérescence myxomateuse) selon l'échocardiographie;
3. Échocardiographie des signes d'insuffisance mitrale.

La prévention de l'endocardite infectieuse n'est pas indiquée chez les patients atteints de MVP sans régurgitation mitrale et sans signes d'épaississement du feuillet mitral selon l'échocardiographie.

Selon la Société européenne de cardiologie (2007), la prophylaxie de l'endocardite infectieuse dans la MVP est indiquée en présence d'une régurgitation mitrale et/ou d'un épaississement important des feuillets de la valve mitrale.

Cependant, la prévention de l'endocardite infectieuse doit être individualisée, car chez un tiers des patients atteints de PVM, des signes auscultatoires de régurgitation mitrale apparaissent après un effort physique et peuvent également être intermittents au repos. De plus, les patients atteints de PVM sans données échocardiographiques de régurgitation mitrale avec des signes d'épaississement et/ou d'augmentation de la taille du feuillet (en particulier les hommes de plus de 45 ans) sont susceptibles de développer une endocardite infectieuse. Lors de la prescription de mesures préventives contre l'endocardite infectieuse, le type et la zone anatomique de l'intervention invasive proposée, ainsi que les antécédents d'endocardite, sont également pris en compte.

Pronostic du prolapsus de la valve mitrale

La plupart des patients asymptomatiques atteints de prolapsus de la valve mitrale ont un bon pronostic, mais les patients atteints de régurgitation mitrale présentent un risque élevé de complications cardiovasculaires et de mortalité.