Traitement des saignements utérins dysfonctionnels

Objectifs du traitement des saignements utérins dysfonctionnels

Objectifs généraux du traitement des saignements utérins pendant la puberté:

• arrêter le saignement pour éviter le syndrome hémorragique aigu;
• stabilisation et correction du cycle menstruel et de l'état de l'endomètre;
• thérapie antianémique;
• correction de l'état mental des patients et des maladies concomitantes.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation sont:

• saignements utérins abondants (profus) qui ne peuvent être contrôlés par un traitement médicamenteux;
• diminution potentiellement mortelle de l’hémoglobine (en dessous de 70-80 g/l) et de l’hématocrite (en dessous de 20 %);
• la nécessité d’un traitement chirurgical et d’une transfusion sanguine.

Traitement médicamenteux des saignements utérins anormaux

Il existe des preuves de la faible efficacité de l’étamsylate aux doses recommandées pour arrêter les saignements utérins abondants.

Stade I. Chez les patientes présentant des saignements utérins, il est conseillé d'utiliser du plasminogène associé à des inhibiteurs de la plasmine (acide tranexamique ou aminocaproïque) dès la première étape du traitement. L'intensité des saignements est réduite par la diminution de l'activité fibrinolytique du plasma sanguin. L'acide tranexamique est prescrit par voie orale à une dose de 4 à 5 g pendant la première heure de traitement, puis de 1 g toutes les heures jusqu'à l'arrêt complet du saignement. Une administration intraveineuse de 4 à 5 g pendant la première heure est possible, puis une administration goutte-à-goutte de 1 g par heure pendant 8 heures. La dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 30 g. À fortes doses, le risque de développer un syndrome de coagulation intravasculaire augmente, et avec l'utilisation simultanée d'œstrogènes, la probabilité de complications thromboemboliques est élevée. Il est possible d'utiliser le médicament à une dose de 1 g 4 fois par jour du 1er au 4e jour des règles, ce qui réduit le volume des pertes sanguines de 50 %.

Il a été prouvé de manière fiable qu'une réduction significative des pertes sanguines chez les patientes atteintes de ménorragie est observée grâce à l'utilisation d'AINS, de contraceptifs oraux combinés monophasiques et de danazol. Le danazol est très rarement utilisé chez les filles présentant des saignements utérins pendant la puberté en raison de ses effets secondaires graves (nausées, voix plus grave, chute et excès de sébum, acné et hirsutisme).

Les AINS (acide méfénamique, ibuprofène, nimésulide), en supprimant l'activité des cyclooxygénases de types 1 et 2, régulent le métabolisme de l'acide arachidonique, réduisent la production de prostaglandines et de thromboxanes dans l'endomètre, réduisant le volume de perte de sang pendant les menstruations de 30 à 38 %.

L'ibuprofène est prescrit à raison de 400 mg toutes les 4 à 6 heures (dose quotidienne: 1 200 à 3 200 mg) les jours de ménorragie. Pour l'acide méfénamique, la dose initiale est de 500 mg, puis de 250 mg 4 fois par jour. Le nimésulide est prescrit à raison de 50 mg 3 fois par jour. Une augmentation de la dose quotidienne peut entraîner une augmentation indésirable du temps de prothrombine et de la lithémie.

L’efficacité des AINS est comparable à celle de l’acide aminocaproïque et des contraceptifs oraux combinés.

Afin d'accroître l'efficacité du traitement hémostatique, l'utilisation combinée d'AINS et d'hormonothérapie est justifiée et appropriée. Les patients présentant une hyperprolactinémie, des anomalies structurelles des organes génitaux et une pathologie thyroïdienne font exception.

La méthylergométrine (méthylergobrévine) peut être prescrite en association avec l'étamsylate, cependant, s'il existe ou si l'on soupçonne l'existence d'un polype endométrial ou d'un fibrome utérin, il est préférable de s'abstenir de prescrire de la méthylergométrine en raison de la possibilité d'une augmentation des saignements et de l'apparition de douleurs dans le bas-ventre.

Des facteurs physiques préformés peuvent être utilisés comme méthodes alternatives: stimulation automammaire des glandes, massage vibratoire de l'aréole, électrophorèse au chlorure de calcium, galvanisation des ganglions sympathiques cervicaux supérieurs, stimulation électrique du col de l'utérus avec des courants pulsés à basse fréquence, thérapie locale ou laser, acupuncture.

Indications de l'hémostase hormonale:

• absence d’effet du traitement symptomatique;
• anémie modérée ou sévère due à des saignements prolongés;
• saignements récurrents en l'absence de maladies organiques de l'utérus.

Les COC à faible dose contenant des progestatifs de 3e génération (désogestrel 150 µg ou gestodène 75 µg) sont les médicaments les plus couramment utilisés chez les patientes présentant des saignements utérins abondants et acycliques. L'éthinylestradiol contenu dans les COC a un effet hémostatique, et les progestatifs stabilisent le stroma et la couche basale de l'endomètre. Seuls les COC monophasiques sont utilisés pour arrêter les saignements.

Il existe de nombreux schémas posologiques d'utilisation des COC à des fins hémostatiques chez les patientes présentant des saignements utérins. Le schéma le plus courant est le suivant: 1 comprimé 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 comprimé 2 fois par jour, puis 1 comprimé par jour jusqu'à la fin de la deuxième plaquette. En dehors des saignements, les COC sont prescrits pendant 3 cycles pour réguler le cycle menstruel, à raison d'un comprimé par jour (21 jours d'utilisation, 7 jours d'interruption). La durée du traitement hormonal dépend de la gravité de l'anémie ferriprive initiale et de la vitesse de récupération du taux d'hémoglobine. L'utilisation de COC dans ce schéma posologique est associée à un certain nombre d'effets secondaires graves: hypertension artérielle, thrombophlébite, nausées et vomissements, allergies. De plus, le choix d'un traitement antianémique adapté est difficile.

L'efficacité élevée des COC monophasiques à faible dose (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) à raison d'un demi-comprimé toutes les 4 heures jusqu'à hémostase complète a été démontrée. Cette efficacité repose sur des données indiquant que la concentration maximale de COC dans le sang est atteinte 3 à 4 heures après l'administration orale du médicament et diminue significativement dans les 2 à 3 heures suivantes. La dose hémostatique totale d'éthinylestradiol varie alors de 60 à 90 µg, soit plus de trois fois inférieure à la dose traditionnellement utilisée. Les jours suivants, la dose quotidienne de COC est réduite d'un demi-comprimé par jour. En cas de réduction de la dose quotidienne à 1 comprimé, il est conseillé de poursuivre le traitement en tenant compte du taux d'hémoglobine. En règle générale, la durée du premier cycle de prise de COC ne doit pas être inférieure à 21 jours, à compter du premier jour suivant le début de l'hémostase hormonale. Au cours des 5 à 7 premiers jours de prise de COC, une augmentation temporaire de l'épaisseur de l'endomètre est possible, qui disparaît sans saignement avec la poursuite du traitement.

Par la suite, afin de réguler le rythme menstruel et de prévenir la récidive des saignements utérins, le médicament est prescrit selon le schéma thérapeutique standard des COC (cures de 21 jours espacées de 7 jours). Toutes les patientes ayant suivi ce schéma ont bien toléré le médicament, sans effets secondaires.

Il existe des preuves de la faible efficacité de l'utilisation de faibles doses de gestagènes dans le contexte de saignements utérins abondants et dans la 2e phase du cycle menstruel avec ménorragie.

Chez les patientes présentant des saignements abondants, des doses élevées de progestatifs (médroxyprogestérone 5-10 mg, progestérone micronisée 100 mg ou dydrogestérone 10 mg) sont administrées toutes les 2 heures ou 3 fois par jour jusqu'à l'arrêt du saignement. En cas de ménorragie, la médroxyprogestérone peut être prescrite à raison de 5-10-20 mg par jour pendant la 2e phase (en cas de NLF) ou de 10 mg par jour du 5e au 25e jour du cycle menstruel (en cas de ménorragie ovulatoire). Chez les patientes présentant des saignements utérins anovulatoires, des progestatifs doivent être prescrits pendant la 2e phase du cycle menstruel, en complément d'un traitement œstrogénique continu. Il est possible d'utiliser de la progestérone micronisée à raison de 200 mg par jour, 12 jours par mois, en complément d'un traitement œstrogénique continu. Afin de réguler ultérieurement le cycle menstruel, des gestagènes [progestérone (utrogestan) 100 mg 3 fois par jour, dydrogestérone (duphaston) 10 mg 2 fois par jour] sont prescrits dans la 2ème phase du cycle pendant 10 jours.

L'efficacité des médicaments antihomotoxiques pour arrêter les saignements a été démontrée. Traumeel C (2,2 ml) et Ovaryum compositum (2,2 ml) sont administrés dans une seringue par voie intramusculaire toutes les 4 heures. Gyneko-hel et Valerianachel sont prescrits par voie orale sous forme de solution alcoolisée (20 gouttes de chaque solution pour 50 ml d'eau, 3 fois par jour). Les saignements cessent 12 à 18 heures après le début du traitement.

Un saignement continu dans le contexte d'une hémostase hormonale est une indication d'hystéroscopie pour clarifier l'état de l'endomètre.

Toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté se voient prescrire des préparations à base de fer afin de prévenir et de prévenir de manière prophylactique le développement d'une anémie ferriprive. L'efficacité du sulfate de fer associé à l'acide ascorbique, qui apporte au patient 100 mg de fer bivalent par jour (Sorbifer Durules), a été démontrée. La dose quotidienne de sulfate de fer est choisie en fonction du taux d'hémoglobine sérique. Le critère de sélection et d'adéquation de la ferrothérapie pour l'anémie ferriprive est la présence d'une crise réticulocytaire, c'est-à-dire une multiplication par trois ou plus du nombre de réticulocytes entre le 7e et le 10e jour de prise d'un médicament contenant du fer. Un traitement antianémique est prescrit pour une durée d'au moins 1 à 3 mois. Les sels de fer doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une pathologie gastro-intestinale concomitante. D'autres options thérapeutiques incluent le fenuls, le tardiféron, le ferroplex, le ferrofolgamma et le maltofer.

En cas de saignements utérins récurrents ou prolongés (plus de 2 mois), de détection d'une flore pathogène ou opportuniste en concentrations inacceptables après un curetage diagnostique séparé, un traitement antibactérien est mis en place en tenant compte de la sensibilité de la flore vaginale ou cervicale aux antibiotiques. Groupe des macrolides: roxithromycine (rulid) 150 mg 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours, josamycine (vilprofène) 150 mg 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours, ou groupe des fluoroquinolones: ofloxacine 200 mg.

2 fois par jour pendant 7 à 10 jours, ou un groupe de céphalosporines: ceftriaxone (lendacine) 1 g 2 fois par jour pendant 5 jours, ou un groupe de pénicillines: amoxiclav 625 mg

3 fois par jour pendant 7 jours, ou métronidazole (Metrogil) 0,5 % 100 ml par voie intraveineuse en perfusion une fois par jour pendant 3 jours. De plus, il est nécessaire de prescrire des antiprotozoaires ou des antifongiques [fluconazole (Diflucan, Mycosyst) 150 mg une fois, nystatine 500 000 UI 4 fois par jour pendant 10 à 14 jours, kétoconazole (Nizoral) 200 mg par jour pendant 7 jours]. Un traitement alternatif peut inclure

Des médicaments antihomotoxiques complexes doivent être utilisés (Gynecohel 3 fois par jour, 10 gouttes pendant 3 à 6 mois, Traumeel C 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 mois, Mucosa compositum 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine pendant 3 mois, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par jour pendant 3 mois.

La deuxième étape du traitement des saignements utérins pendant la puberté comprend une thérapie visant à réguler le cycle menstruel et à prévenir la récurrence des saignements, la correction des troubles physiques et mentaux en tenant compte des caractéristiques individuelles, des types et des formes de saignements utérins pendant la puberté.

• Correction du comportement alimentaire (alimentation calorique et variée en quantité suffisante).
• Respect du régime de travail et de repos, durcissement.
• Correction de la posture (si nécessaire).
• Assainissement des foyers d'infection.
• Thérapie anti-rechute non médicamenteuse: acupuncture, magnétothérapie, électropuncture.
• Thérapie vitaminique.
• Thérapie antihomotoxique complexe.
• Thérapie visant à améliorer les fonctions du système nerveux central.

Thérapie vitaminique: complexe de vitamines et de minéraux; thérapie vitaminique cyclique: acide glutamique 0,5-1 g 2-3 fois par jour par jour, vitamine E 200-400 mg par jour par jour, acide folique 1 mg 3 fois par jour pendant 10-15 jours dans la 2ème phase prévue du cycle, acide ascorbique 0,5 g 3 fois par jour pendant 10-15 jours dans la 2ème phase prévue du cycle, magnésium B6 1 comprimé 2-3 fois par jour pendant 3 mois 2 fois par an.

Thérapie antihomotoxique complexe. Elle est réalisée en tenant compte de la définition du système de régulation jouant un rôle majeur dans la pathogenèse, des systèmes de régulation impliqués dans la pathogénèse de la maladie chez un patient donné, de la répartition des symptômes pathologiques entre ces systèmes, ainsi que de l'identification du principal système de « drainage » le plus altéré.

Coenzyme compositum, ubiquinone compositum, tonsilla compositum, ovarium compositum, 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine pendant 2,5 à 3 mois, gynecohel 10 gouttes 3 fois par jour, gormel SN 10 gouttes 3 fois par jour.

En cas d'altération du drainage gastro-intestinal (constipation, diarrhée, flatulences et autres symptômes): Nux Vomica-Homaccord 10 gouttes 3 fois par jour, Mucosa Compositum 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine, principalement en cas d'altération de la fonction colique; Duodenohel - en cas d'altération de la fonction de l'intestin grêle; Gastricumel - en cas d'altération de la fonction gastrique. En cas d'altération du drainage rénal: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. En cas d'altération du drainage hépatique: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. En cas d'altération du drainage cutané: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Médicament antihomotoxique de référence pour l'élimination des homotoxines du foyer pathologique par contrôle humoral. le transport interstitiel et la restauration de l'état normal du système lymphatique sont assurés par le lymphomyosot, 10 gouttes 3 fois par jour.

Thérapie visant à améliorer les fonctions du SNC: vinpocétine (cavinton) 1-2 mg/kg par jour, cinnarizine à une dose quotidienne de 8-12,5 mg 1-2 fois par jour, pentoxifylline (trental) 10 mg/kg par jour, glycine 50-100 mg 2-3 fois par jour pendant 1-2 mois, piracétam (nootropil) 50-100 mg 1-2 fois par jour de 2-3 semaines à 2 mois, phénytoïne (diphénine) 1-2 comprimés par jour pendant 3-6 mois, carbamazépam (finlepsine) 1/2 comprimé 2 fois par jour pendant 2-4 semaines.

Médicaments antihomotoxiques: valerianachel, 10 gouttes 3 fois par jour - si les symptômes d'agitation psycho-émotionnelle prédominent, nervochel - si la dépression prédomine, 1 comprimé 3 fois par jour, cerebrum compositum 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine pendant 3 mois, vertigochel, 10 gouttes 3 fois par jour.

Évaluation de l'efficacité du traitement des saignements utérins dysfonctionnels

Un élément tout aussi important du traitement des saignements utérins est l'évaluation et l'identification de la nature de la faible efficacité des méthodes thérapeutiques proposées. Lors de l'évaluation des résultats cliniques possibles lors du suivi, la plus acceptable est considérée comme étant non seulement l'arrêt des saignements, mais aussi l'instauration de cycles menstruels réguliers.

Il a été démontré que la probabilité de rechutes était la plus élevée chez les patientes présentant des saignements survenant dans un contexte d'hypoestrogénie. L'évaluation la plus élevée de la solution thérapeutique a été obtenue lors de la prescription d'un traitement non hormonal, où la probabilité d'obtenir les résultats les plus favorables (selon les données de suivi) est de 75 % à 90 % pour tous les types de saignements utérins pendant la période pubertaire.

L'importance clinique de l'hormonothérapie n'est démontrée de manière satisfaisante que lors de la prise de COC, et uniquement avec le type hyperestrogénique, en l'absence de rechutes. Chez les patientes normoestrogéniques, ce type de traitement présente le risque le plus élevé de cycles menstruels irréguliers. Chez les patientes hypoestrogéniques, à un stade avancé du traitement par COC, la probabilité de cycles irréguliers et de rechutes est élevée.

Le traitement le moins efficace chez les patientes présentant différents types de troubles fonctionnels du cycle menstruel pendant la période pubertaire était l'utilisation de progestatifs. La probabilité de rechutes la plus élevée a été observée chez les patientes présentant une hyperestrogénie.

Compte tenu des formes typiques et atypiques de saignements utérins pendant la période pubertaire, il est prouvé que chez les patientes présentant des formes atypiques, la probabilité de récidive était faible. Avec un traitement non hormonal, non seulement aucune récidive n'a été observée, mais aucun cas d'irrégularités du cycle n'a été détecté. L'efficacité des COC et des progestatifs était également très élevée.

Dans le cas de la forme typique de saignements utérins, l'efficacité de tous les types de traitement était significativement réduite par rapport à la forme atypique. Le traitement le moins efficace était l'utilisation de progestatifs (forte probabilité de rechute). Les résultats à distance de l'utilisation de COC ont montré la plus forte probabilité de cycles irréguliers.

Les effets négatifs et insatisfaisants du traitement mis en œuvre ne sont pas uniquement liés à l'utilisation de mesures thérapeutiques spécifiques. D'un point de vue clinique, son inefficacité peut être due à des facteurs aléatoires et non contrôlés, susceptibles de déterminer la résistance du patient aux méthodes de traitement choisies. Parallèlement, il est indéniable que, lors de l'évaluation de sa propre expérience, le médecin doit clarifier l'impact sur la qualité du traitement des facteurs contrôlables, notamment ceux liés à une connaissance incomplète des causes et des mécanismes de développement de cette pathologie, ainsi que ceux fondés sur une interprétation erronée des manifestations cliniques et des idées reçues sur l'utilisation d'une méthode de traitement particulière. Parmi les facteurs contrôlables figurent les signes cliniques et paracliniques qui déterminent le type de saignements utérins pendant la période pubertaire. Conformément aux principes généraux de formation des troubles fonctionnels, l'utilisation de médicaments ayant un effet spécifique sur l'un des éléments du système fonctionnel « dérégulé » est inappropriée. Toute procédure visant à restaurer l'autorégulation doit interagir organiquement avec tous les composants du système, et non sélectivement avec l'un d'eux. Même un effet externe spécifique provoque nécessairement une réaction systémique non spécifique, et il est également possible d'obtenir un effet aggravant la perturbation de l'activité coordonnée de l'ensemble du système. C'est pourquoi les mesures réparatrices doivent commencer par utiliser les effets les moins spécifiques, ayant un effet positif sur l'ensemble de l'organisme. En pratique, le médecin doit résoudre un double problème. En cas de saignement utérin menaçant de graves complications, le clinicien doit d'abord éliminer la cause de ce « symptôme cible » par des méthodes spécifiques. Cependant, même si cette méthode thérapeutique s'avérait très efficace pour l'hémostase, son utilisation n'est pas entièrement justifiée. L'analyse des probabilités d'évolution pour différents types et formes de saignements utérins pubertaires, en fonction de différentes approches thérapeutiques, illustre clairement l'intérêt d'une approche non spécifique.

Traitement chirurgical des saignements utérins anormaux

Le grattage de la muqueuse du corps et du col de l'utérus (séparé) sous contrôle hystéroscope est très rare chez les filles. Les indications du traitement chirurgical sont:

• saignements utérins aigus et abondants qui ne s'arrêtent pas malgré un traitement médicamenteux;
• la présence de signes cliniques et échographiques de polypes endométriaux et/ou du canal cervical.

En cas de nécessité d'enlever un kyste ovarien (kyste endométrioïde, dermoïde, folliculaire ou du corps jaune persistant plus de 3 mois) ou de clarifier le diagnostic chez les patientes présentant une formation volumétrique dans la région des appendices utérins, une laparoscopie thérapeutique et diagnostique est indiquée.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

• Une consultation avec un endocrinologue est nécessaire en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne (symptômes cliniques d'hypo- ou d'hyperthyroïdie, hypertrophie diffuse ou formations nodulaires de la glande thyroïde à la palpation).
• Consultation avec un hématologue - au début des saignements utérins pendant la période pubertaire avec ménarche, indications de saignements de nez fréquents, apparition de pétéchies et d'hématomes, augmentation des saignements dus aux coupures, plaies et manipulations chirurgicales, détection d'une augmentation du temps de saignement.
• Consultation avec un phthisiatre - en cas de saignement utérin pendant la puberté sur fond de température subfébrile persistante prolongée, de nature acyclique du saignement, souvent accompagnée d'un syndrome douloureux, d'absence d'agent infectieux pathogène dans l'écoulement du tractus urogénital, de lymphocytose relative ou absolue dans le test sanguin général, de résultats positifs du test tuberculinique.
• Consultation avec un thérapeute - pour les saignements utérins pendant la puberté dans le contexte de maladies systémiques chroniques, notamment les maladies des reins, du foie, des poumons, du système cardiovasculaire, etc.
• Consultation avec un psychothérapeute ou un psychiatre - pour toutes les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté pour une correction psychothérapeutique prenant en compte les caractéristiques de la situation psychotraumatique, la typologie clinique et la réaction de l'individu à la maladie.

Périodes approximatives d'incapacité de travail

Dans les cas simples, la maladie n'entraîne pas d'invalidité permanente. Des périodes d'invalidité (de 10 à 30 jours) peuvent être dues à la gravité des manifestations cliniques de l'anémie ferriprive, sur fond de saignements prolongés ou abondants, ainsi qu'à la nécessité d'une hospitalisation pour hémostase chirurgicale ou hormonale.

Gestion ultérieure

Les patientes présentant des saignements utérins pendant la puberté nécessitent une surveillance dynamique constante une fois par mois jusqu'à la stabilisation du cycle menstruel. La fréquence des examens de contrôle peut ensuite être limitée à une fois tous les 3 à 6 mois. Une échographie des organes pelviens doit être réalisée au moins une fois tous les 6 à 12 mois, et une électroencéphalographie après 3 à 6 mois. Toutes les patientes doivent être formées aux règles de suivi du calendrier menstruel et à l'évaluation de l'intensité des saignements, qui détermineront l'efficacité du traitement.

Les patients doivent être informés de l’opportunité de corriger et de maintenir un poids corporel optimal (aussi bien en cas de carence qu’en cas d’excès de poids corporel) et de normaliser les habitudes de travail et de repos.

Informations pour le patient

• Normalisation du régime de travail et de repos.
• Une alimentation équilibrée (avec l'inclusion obligatoire de viande dans l'alimentation, notamment de veau).
• Endurcissement et éducation physique (jeux de plein air, gymnastique, ski, patinage, natation, danse, yoga).

Prévision

La plupart des adolescentes répondent favorablement au traitement médicamenteux et, dès la première année, elles développent des cycles menstruels ovulatoires complets et des menstruations normales. Le pronostic des saignements utérins pubertaires en cas de pathologie hémostatique ou de maladie chronique systémique dépend du degré de compensation des troubles existants. Les filles en surpoids et présentant des saignements utérins pubertaires récurrents entre 15 et 19 ans doivent être incluses dans le groupe à risque de cancer de l'endomètre.