Traitement des saignements utérins anormaux

Les objectifs du traitement des saignements utérins anormaux

Les objectifs généraux du traitement du saignement utérin pubertaire:

• arrêter le saignement afin d'éviter le syndrome hémorragique aigu;
• la stabilisation et la correction du cycle menstruel et l'état de l'endomètre;
• thérapie anti-anémique;
• correction de l'état mental des patients et des maladies concomitantes.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation sont:

• saignements utérins abondants (utérus), non supprimés par un traitement médicamenteux;
• une diminution potentiellement mortelle de l'hémoglobine (inférieure à 70-80 g / l) et de l'hématocrite (inférieure à 20%);
• le besoin de traitement chirurgical et de transfusion sanguine.

Traitement médicamenteux des saignements utérins anormaux

Il existe des preuves d'une faible efficacité de l'étamzilate aux doses recommandées pour l'arrêt des saignements utérins abondants.

Je met en scène. Chez les patients présentant un saignement utérin au premier stade du traitement, il est conseillé d'utiliser des inhibiteurs de la transition du plasminogène à la plasmine (acide tranexamique ou aminocaproïque). L'intensité du saignement est réduite en raison d'une diminution de l'activité fibrinolytique du plasma sanguin. L'acide tranexamique est administré par voie orale à une dose de 4-5 g pendant la première heure de traitement, puis 1 g toutes les heures jusqu'à ce que le saignement cesse complètement. Peut-être que l'administration intraveineuse 4-5 g du médicament dans la première heure, puis une goutte à goutte de 1 g par heure pendant 8 heures. La dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 30, avec les doses plus élevées augmentent le risque de développer le syndrome de coagulation intravasculaire, et tandis que l'utilisation d'oestrogènes la probabilité de complications thromboemboliques est élevée. Il est possible d'utiliser le médicament à une dose de 1 g 4 fois par jour du 1er au 4ème jour de la menstruation, ce qui réduit le volume de la perte de sang de 50%.

Reliably il est démontré qu'une réduction significative de la perte de sang chez les patients souffrant de ménorragie se produit lors de l'utilisation des AINS, des contraceptifs oraux combinés monophasiques et danazol. Filles danazol avec la puberté saignements utérins très rarement utilisés en raison de réactions secondaires importants (nausées, approfondissement de la voix, la perte de cheveux et une augmentation onctuosité des cheveux, l'apparition de l'acné et hirsutisme).

AINS (acide méfénamique, l'ibuprofène, le nimésulide) en raison de la suppression de l'activité de cyclooxygénase de type 1 et 2 est ajusté arahidonovoi métabolisme des acides, de réduire la production de prostaglandines et des thromboxanes dans l'endomètre en réduisant la quantité de perte de sang pendant la menstruation à 30-38%.

L'ibuprofène est prescrit 400 mg toutes les 4-6 heures (dose quotidienne - 1200-3200 mg) les jours de ménorragie. Pour l'acide méfénamique, la dose initiale est de 500 mg, puis 250 mg 4 fois par jour. Le nimésulide est prescrit 50 mg 3 fois par jour. Une augmentation de la dose journalière peut provoquer une augmentation indésirable du temps de prothrombine et de la teneur en lithium dans le sérum.

L'efficacité des AINS est comparable à celle de l'acide aminocaproïque et des contraceptifs oraux combinés.

Afin d'améliorer l'efficacité du traitement hémostatique, l'utilisation combinée d'AINS et d'hormonothérapie est justifiée et appropriée. La seule exception concerne les patients présentant une hyperprolactinémie, des anomalies structurelles des organes génitaux et une pathologie thyroïdienne.

Metilergometrin (metilergobrevin) peut être administré en association avec etamzilat, mais en présence ou de l'existence soupçonnée de polypes de l'endomètre ou des fibromes utérins sur le but metilergometrina mieux s'abstenir à cause du spotting de gain potentiel et de la douleur dans l'abdomen.

Comme d'autres méthodes peuvent être utilisées: des facteurs physiques préformées automammonizatsiya, zone péripapillaire vibratoire électrophorèse avec du chlorure de calcium, dans la région de galvanisation les ganglions sympathiques cervicale supérieure, le courant d'impulsions d'électrostimulation du col de basse fréquence, un traitement local ou laser, l'acupuncture.

Indications d'hémostase hormonale:

• absence d'effet de la thérapie symptomatique;
• anémie de sévérité modérée ou sévère contre les saignements prolongés;
• saignement récurrent en l'absence de maladies organiques de l'utérus.

Les COC à faible dose contenant des progestatifs de troisième génération (désogestrel 150 μg ou gestodène 75 μg) sont les médicaments les plus couramment utilisés chez les patients présentant des saignements utérins profus et acycliques. Ethinyl estradiol dans le COC fournit un effet hémostatique, et les progestatifs - la stabilisation du stroma et la couche basale de l'endomètre. Pour arrêter le saignement, n'utilisez que des COC monophasiques.

Il existe de nombreux schémas d'utilisation de COC à des fins hémostatiques chez les patients présentant un saignement utérin. Le plus populaire est le schéma suivant; 1 comprimé 4 fois par jour pendant 4 jours, puis 1 comprimé 3 fois par jour pendant 3 jours, puis 1 comprimé 2 fois par jour, puis 1 comprimé par jour jusqu'à la fin du deuxième conditionnement du médicament. En dehors du saignement dans le but de réguler le cycle menstruel, les COC sont prescrits pour 3 cycles de 1 comprimé par jour (21 jours de prise, 7 jours de repos). La durée de l'hormonothérapie dépend de la sévérité de l'anémie ferriprive initiale et du taux de récupération de l'hémoglobine. L'utilisation de COC dans ce mode est associée à un certain nombre d'effets secondaires graves - augmentation de la pression artérielle, thrombophlébite, nausées et vomissements, allergies. En outre, il existe des difficultés à choisir un traitement anti-anémique approprié.

Rendement élevé d'application de faible dose monophasique COC (Marvelon, régulon, Rigevidon, Janine) sur poltabletki toutes les 4 heures jusqu'à ce que le hémostatique complet. La base de ce sont les données que la concentration maximale dans le sang est COC 3-4 heures après la prise du médicament par voie orale et réduit de manière significative dans les 2-3 heures. La dose totale d'éthinylestradiol hémostatique varie donc entre 60 et 90 mcg, plus 3 fois moins que la dose traditionnellement utilisée de ce médicament. Dans les jours suivants, la dose quotidienne de COC est réduite de 1/2 comprimés par jour. Avec une diminution de la dose journalière à 1 comprimé, il est conseillé de continuer à prendre le médicament en tenant compte du taux d'hémoglobine. En règle générale, la durée du premier cycle de prise de COC ne doit pas être inférieure à 21 jours, à compter du premier jour du début de l'hémostase hormonale. Dans les 5 à 7 premiers jours de l'administration de COC, une augmentation temporaire de l'épaisseur de l'endomètre est possible, qui est rafraîchie sans saignement tout en continuant le traitement.

À l'avenir, afin de réguler le rythme de la menstruation et prévenir la rechute des saignements utérins, le médicament est prescrit selon le schéma standard de COC (cours de 21 jours avec des intervalles de 7 jours entre eux). Tous les patients qui ont pris le médicament selon le schéma décrit, ont noté une bonne tolérance en l'absence d'effets secondaires.

Il existe des preuves de la faible efficacité de l'utilisation de petites doses de gestagènes contre les saignements utérins abondants et dans la 2ème phase du cycle menstruel avec ménorragie.

Les patients atteints de haute efficacité massif saignement recevant des doses de progestatif (medroxyprogesterone 5-10 mg de progestérone micronisée 100 mg de dydrogestérone ou 10 mg) toutes les 2 heures ou 3 fois par jour pour arrêter le saignement. Lorsque médroxyprogestérone ménorragie peut être attribué à 10/05/20 mg par jour en phase 2 (dans le cas de LPI) ou 10 mg par jour de la 5e à la 25e jour du cycle menstruel (dans le cas de ménorragie ovulatoire). Chez les patients présentant un saignement utérin anovulatoire, les progestatifs sont recommandés pour être affectés à la 2ème phase du cycle menstruel dans le contexte de l'utilisation constante d'œstrogènes. Il est possible d'utiliser de la progestérone micronisée à une dose quotidienne de 200 mg 12 jours par mois sur le fond d'un traitement continu par des œstrogènes. En vue de la régulation de la progestine ultérieure du cycle menstruel [progestérone (utrozhestan) 100 mg trois fois par jour, la dydrogestérone (djufaston) 10 mg deux fois par jour] est associé à la deuxième phase du cycle de 10 jours.

L'efficacité élevée de l'arrêt des saignements à l'aide de médicaments anti-motoxiques a été prouvée. Traumel C (2,2 ml) et ovaire kompozitum (2,2 ml) a été administrée dans la même seringue par voie intramusculaire toutes les 4 h. A l'intérieur désigner valerianahel-hel gynécologique et comme une solution alcoolique (20 gouttes de chaque solution dans 50 ml d'eau 3 fois jour). Le saignement s'arrête après 12-18 heures du début de l'utilisation de médicaments antihomotoxiques.

Saignement continue pendant hémostatique hormonal - une indication pour hystéroscopie afin de clarifier le statut de l'endomètre.

Tous les patients avec des saignements utérins de la période pubertaire ont montré la nomination de préparations de fer pour prévenir et prévenir le développement de l'anémie ferriprive. L'efficacité élevée de l'utilisation du sulfate de fer en association avec l'acide ascorbique, qui assure l'apport d'un patient avec 100 mg de fer ferreux par jour (sorbifer durules) est prouvée. La dose journalière de sulfate de fer est choisie en tenant compte du taux d'hémoglobine dans le sérum sanguin. Le critère pour la sélection correcte et l'adéquation de la ferrothérapie dans l'anémie ferriprive est la présence d'une crise réticulocytaire, c'est-à-dire. Augmentation du nombre de réticulocytes 3 fois ou plus sur le 7-10ème jour de la prise de médicament contenant du fer. Un traitement antianémique est prescrit pour une période d'au moins 1 à 3 mois. La prudence devrait être utilisée sels de fer chez les patients présentant une pathologie concomitante du tractus gastro-intestinal. En outre, le choix peut être fénules, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Avec récurrente ou prolongée (plus de 2 mois) les saignements utérins, la détection d'organismes pathogènes ou de la microflore pathogène dans des concentrations inacceptables après une dilatation et curetage séparé réalisé un traitement antibactérien, en tenant compte de la sensibilité de la flore vaginale ou canal cervical aux antibiotiques. Groupe macrolides: roxithromycine (Rulid) 150 mg deux fois par jour 7-10 jours, la josamycine (Vilprofen) 150 mg deux fois par jour 7-10 jours, ou un groupe de fluoroquinolones: ofloxacine dans 200 mg

2 fois par jour 7-10 jours, ou un groupe de céphalosporines: ceftriaxone (lendacin) 1 g 2 fois par jour pendant 5 jours, ou un groupe de pénicillines: amoxiclav 625 mg

3 fois par jour pendant 7 jours, ou metronidazole (metrogyl) 0,5% 100 ml par voie intraveineuse goutte à goutte une fois par jour pendant 3 jours. En outre, soigneusement antiprotozoaire d'affectation ou des agents antifongiques [fluconazole (Diflucan, mikosist) dose de 150 mg, la nystatine 500 000 UI 4 fois par jour 10-14 jours, le kétoconazole (Nizoral) à 200 mg par jour, 7 jours]. En tant que thérapie alternative,

Utiliser des préparations antihomotoxiques complexes (ginekohel 3 fois par jour pendant 3-6 mois 10 gouttes, traumel C 1 comprimé 3 fois par jour, 3 mois, mucosite kompozitum 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine 3 mois, métro-annexite Injeel 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par jour 3 mois.

La puberté utérine de traitement de la phase II de saignement comprend un traitement visant à réguler le cycle menstruel et la prévention de la récidive hémorragique, la correction des troubles de l'état mental et physique, en prenant en compte les caractéristiques individuelles, les types et les formes de la puberté saignement de l'utérus.

• Correction du comportement alimentaire (alimentation riche en calories et variée en quantité suffisante).
• Observance du régime de travail et de repos, durcissement.
• Correction de la posture (si nécessaire).
• Assainissement des foyers d'infection.
• Thérapie anti-rechute non médicamenteuse: acupuncture, magnétothérapie, électropuncture.
• Vitaminothérapie
• Thérapie antihomotoxique complexe.
• Thérapie, visant à améliorer les fonctions du système nerveux central.

Vitaminothérapie: complexe vitamino-minéral; vitaminothérapie cyclique: acide glutamique 0,5-1 g 2-3 fois par jour par jour, vitamine E à 200-400 mg par jour par jour, acide folique 1 mg 3 fois par jour 10-15 jours dans la 2e phase proposée cycle, l'acide ascorbique 0,5 g 3 fois par jour 10-15 jours dans la 2e phase du cycle proposé, le magnésium B6 1 comprimé 2-3 fois par jour pendant 3 mois 2 fois par an.

Thérapie antihomotoxique complexe. Il est réalisé en ce qui concerne la détermination du système de réglementation, qui joue un rôle de premier plan dans la pathogenèse des systèmes de régulation impliqués dans la pathogenèse de la maladie chez un patient particulier, et la répartition des symptômes pathologiques entre ces systèmes et d'identifier le principal système « drainage », ce qui a compromis le plus.

Kompozitum coenzyme ubiquinone kompozitum, amygdalite kompozitum, kompozitum ovaire de 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine 10 gouttes de 2,5-3 mois 3 fois par jour, CH gormel 10 gouttes 3 fois par jour.

En cas de violation « drainage » de la fonction gastro-intestinale (constipation, diarrhée, flatulence et d'autres manifestations - Nux vomica-Homaccord 10 gouttes 3 fois par jour pour kompozitum mucosite de 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois par semaine, en particulier en cas de violation des fonctions du côlon; . Duodenohel - en violation des fonctions intestinales; gastrikumel - en violation des fonctions gastriques violation "drainage" fonction rénale: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, Solidago kompozitum C AESCULUS kompozitum violation "drainage" fonction hépatique: Hepel ,. Hepar compositum, ky dlipid, heledonium Homaccord, nux vomica-Homaccord, Leptandra kompozitum violation "drainage" fonctions de la peau. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum conduisant antihomotoxica suppression homotoxines de contrôle nidus pathologique en raison du transport interstitiel humorale et la récupération de l'état normal de lymphatique. Système sert limfomiozot 10 gouttes 3 fois par jour.

La thérapie visant à améliorer les fonctions du système nerveux central: Vinpocetine (Cavinton) à 1-2 mg / kg par jour, en une dose quotidienne cinnarizine 8-12,5 mg 1 à 2 fois par jour, pentoxifylline (Trental), 10 mg / kg par jour, de la glycine 50-100 mg 2-3 fois par jour 1-2 mois, pyracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 fois par jour de 2-3 semaines à 2 mois. Phénytoïne (diphénine) 1-2 comprimés par jour pendant 3-6 mois. Carbamazépam (finlepsine) 1/2 comprimé 2 fois par jour 2-4 semaines.

Les préparations antihomotoxiques: valerianahel 10 gouttes 3 fois par jour - une prédominance des symptômes de l'éveil mental et émotionnel, nervohel - à la dépression de domination sur 1 comprimé, 3 fois par jour, tserebrum kompozitum 2,2 ml par voie intramusculaire 2 fois 10 gouttes d'une semaine 3 mois 3 fois par jour.

Évaluation de l'efficacité du traitement des saignements utérins anormaux

L'évaluation et l'identification de la nature de la faible efficacité des méthodes de traitement proposées sont des éléments non moins importants du traitement de la saignée utérine. Lors de l'évaluation des variantes possibles des résultats cliniques dans une catamnèse, le plus acceptable d'entre eux est non seulement l'arrêt du saignement, mais aussi la mise en place de cycles menstruels réguliers.

Des preuves ont été obtenues que la plus grande probabilité de récidive a été observée dans les cas où des saignements sont survenus chez des patients présentant un hypoestrogénisme. Le score le plus élevé obtenu par la thérapie d'affectation des solutions thérapeutiques non hormonales où la probabilité de résultat le plus favorable (selon catamnèse) - de 75% à 90% pour tous les types de puberté, saignement utérin.

La signification clinique de l'hormonothérapie se manifeste à un niveau suffisant seulement avec l'utilisation des COC et seulement avec le type hyperestrogène en l'absence de rechutes. Chez les patients avec normoesgrogenia, ce type de thérapie est marquée par le plus haut risque de cycles menstruels irréguliers. Chez les patients présentant une hypo-œstrogénie à un stade lointain après le traitement par COC, la probabilité de cycles irréguliers et de rechutes est élevée.

L'utilisation de progestatifs était la moins réussie pour traiter les patients avec différents types de troubles fonctionnels du cycle menstruel dans la période pubertaire. La plus grande probabilité de récidive a été notée dans un groupe de patients présentant une hyperestrogénie.

Compte tenu des formes typiques et atypiques de la puberté saignante utérine, il a été démontré que chez les patients présentant des formes atypiques, la probabilité de récurrence des saignements était faible. Dans le cas de la thérapie non-hormonale, non seulement aucune rechute ne s'est produite, mais il n'y a pas eu de cycles irréguliers. L'efficacité de l'utilisation des COC et des progestatifs était également assez élevée.

Dans le cas d'une forme typique de saignement utérin, l'efficacité de tous les traitements par rapport à la forme atypique a été considérablement réduite. Le moins efficace était l'utilisation de progestatifs (forte probabilité de rechutes). Les résultats à long terme de l'utilisation de COC ont montré la plus grande probabilité de cycles irréguliers.

Les effets négatifs et non complètement satisfaisants de la thérapie sont associés non seulement à l'application de mesures thérapeutiques spécifiques. D'un point de vue clinique, il peut être inefficace en raison de facteurs aléatoires incontrôlés, qui peuvent bien déterminer la résistance du patient aux méthodes de traitement choisies. En même temps, il ne peut nier que, dans l'évaluation de leur propre expérience, le médecin doit connaître l'impact sur la qualité du traitement des facteurs que vous pouvez contrôler, y compris les facteurs qui sont associés à des connaissances incomplètes sur les causes et les mécanismes de cette maladie, ainsi que les facteurs , sur la base du traitement erroné des manifestations cliniques et des idées fausses "généralement admises" concernant l'application d'une méthode de traitement particulière. L'un des facteurs qui peuvent être contrôlés est les signes cliniques et paracliniques qui déterminent le type de saignement utérin de la période pubertaire. Conformément aux principes généraux de la formation des troubles fonctionnels, l'utilisation de fonds ayant un effet spécifique sur l'un quelconque des éléments d'un système fonctionnel "dérégulé" est inopportune. Toute procédure de restauration de l'autorégulation devrait interagir organiquement avec tous les composants du système, et non sélectivement avec l'un d'entre eux. Même une action externe spécifique provoque nécessairement une réaction systémique non spécifique, et il est également possible d'obtenir un effet qui aggrave les perturbations dans l'activité coordonnée de l'ensemble du système. C'est pourquoi, pour commencer les activités de récupération devrait être l'application de la moins spécifique, affectant positivement l'ensemble du corps de l'impact. En pratique, le médecin doit résoudre un double problème. En cas de saignement utérin, qui risque de provoquer de graves complications, le clinicien est obligé, en premier lieu, d'utiliser des méthodes spécifiques pour éliminer la cause de ce «symptôme cible». Cependant, à l'avenir, même si la méthode de traitement était très efficace pour l'hémostase, son utilisation n'est probablement pas entièrement justifiée. Illustration claire des avantages de l'approche non spécifique est réalisée en analysant la probabilité de ce résultat à différents types et formes de la puberté saignement utérin dans les cas de différentes approches thérapeutiques.

Traitement chirurgical des saignements utérins anormaux

Le raclage de la membrane muqueuse du corps et du col de l'utérus (séparé) sous le contrôle d'un hystéroscope chez les filles est très rare. Les indications pour un traitement chirurgical sont:

• saignements utérins aigus abondants, qui ne s'arrêtent pas dans le contexte de la pharmacothérapie;
• présence de signes cliniques et échographiques des polypes de l'endomètre et / ou du canal cervical.

Si nécessaire, l'élimination des kystes de l'ovaire (endométriose, dermoid, kyste folliculaire ou du corps jaune corpus, persistant pendant plus de 3 mois) ou un diagnostic plus précis chez les patients avec la formation d'une région volumineuse de l'utérus est une laparoscopie diagnostique médicale.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

• La consultation de l'endocrinologue est nécessaire en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne (symptômes cliniques d'hypo- ou d'hyperthyroïdie, hypertrophie diffuse ou formation nodulaire de glande thyroïde à la palpation).
• hématologue Consultation - si l'apparition de la puberté saignements utérins avec ménarche, les indications de saignements de nez fréquents, apparition pétéchies et hématome, l'augmentation des saignements à des coupures, des blessures, et la manipulation chirurgicale détection allongement du temps de saignement.
• Consultation phthisiatrician - la puberté de saignement utérin au milieu subfébrile résistant longue, modèle saignements acyclique, souvent accompagnée de douleur, le manque d'un agent infectieux pathogène dans la décharge de l'appareil uro-génital, la lymphocytose relative ou absolue dans le test sanguin général, les résultats des tests cutanés positifs.
• Consultation du thérapeute - avec saignement utérin période de la puberté sur fond de maladies systémiques chroniques, y compris les maladies des reins, du foie, des poumons, du système cardio-vasculaire, etc.
• thérapeute ou un psychiatre conseil - tous les patients avec la puberté saignements utérins pour la correction psychothérapeutique tenant compte des particularités des situations traumatisantes, typologie clinique de la réponse individuelle à la maladie.

Conditions approximatives d'incapacité de travail

Dans le cours sans complication, la maladie ne provoque pas d'invalidité permanente. Termes possibles d'invalidité (de 10 à 30 jours) peut être due à la gravité des manifestations cliniques de l'anémie par carence en fer ou en arrière-plan prolongé des saignements excessifs, et la nécessité d'une hospitalisation pour hémostase chirurgicale ou hormonal.

Gestion ultérieure

Les patients présentant un saignement utérin de la période pubertaire ont besoin d'une observation dynamique constante 1 fois par mois jusqu'à ce que le cycle menstruel se stabilise, puis la fréquence de l'examen de suivi peut être limitée à 1 fois en 3-6 mois. L'échographie des organes pelviens doit être effectuée au moins une fois tous les 6-12 mois, l'électroencéphalographie - après 3-6 mois. Tous les patients doivent être formés aux règles de gestion du calendrier menstruel et d'évaluation de l'intensité des saignements, ce qui déterminera l'efficacité du traitement.

Les patients doivent être informés de l'opportunité de corriger et de maintenir le poids corporel optimal (à la fois en déficit et en surpoids), en normalisant le régime de travail et de repos.

Informations pour le patient

• Normalisation du régime de travail et de repos.
• Nutrition complète (avec inclusion obligatoire dans le régime alimentaire de la viande, en particulier du veau).
• Durcissement et entraînement physique (jeux de plein air, gymnastique, skis, patinage, natation, danse, yoga).

Prévision

La plupart des adolescentes répondent favorablement à un traitement médical et, au cours de la première année, elles développent des cycles menstruels ovulatoires complets et des règles normales. Le pronostic des saignements utérins de la période pubertaire dans le contexte de la pathologie du système hémostatique ou des maladies chroniques systémiques dépend du degré de compensation des troubles existants. Les filles qui font de l'embonpoint et qui ont des saignements utérins récurrents à la puberté à l'âge de 15-19 ans devraient être incluses dans le groupe à risque pour le développement du cancer de l'endomètre.