Traitement des saignements de nez

L'objectif du traitement des saignements de nez

Arrêter les saignements de nez.

Traitement médicamenteux des saignements de nez

La cause la plus fréquente de saignements de nez chez l'adulte est l'hypertension artérielle. Les saignements de nez surviennent le plus souvent dans le contexte d'une crise hypertensive, nécessitant la mise en place d'un traitement hypotenseur.

Les saignements de nez récurrents liés à l'hypertension sont dus à un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) chronique et à un déficit relatif en facteurs de coagulation plasmatiques dû à une érythrocytose-polyglobulie (c'est-à-dire un déficit en facteurs de coagulation par unité de cellules sanguines), ce qui entraîne la formation de thrombus érythrocytaires libres, facilement rejetés lors du retrait des tampons des fosses nasales. Pour corriger ces troubles, l'administration intraveineuse d'antiplaquettaires et d'agents d'hémodilution est nécessaire: Actovegin (400 mg pour 200 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou 250 ml de solution pour perfusion), pentoxifylline (100 mg pour 200 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %) et Rheomacrodex (200 ml). En cas de saignements de nez persistants et récurrents, une transfusion de plasma frais congelé et de facteur VIII de coagulation sanguine peut être prescrite. L'administration d'une solution d'acide aminocaproïque à 5 % est contre-indiquée chez ce groupe de patients.

La principale méthode de traitement des hémorragies hémophiles est le traitement substitutif. Il convient de noter que le facteur VIII est labile et n'est pratiquement pas conservé dans le sang conservé et le plasma natif. À cet égard, seuls les produits sanguins préparés dans des conditions garantissant la préservation du facteur VIII conviennent au traitement substitutif.

Le médicament de choix pour le traitement des saignements massifs chez les patients atteints d'hémophilie est le médicament eptacog alfa activé, un facteur de coagulation sanguine VIIa recombinant.

Ce médicament, à doses pharmacologiques, se lie à une grande quantité de facteur tissulaire, formant un complexe eptacog-facteur tissulaire, ce qui renforce l'activation initiale du facteur X. De plus, l'eptacog alpha, en présence d'ions calcium et de phospholipides anioniques, est capable d'activer le facteur X à la surface des plaquettes activées, contournant ainsi la cascade de coagulation, ce qui en fait un agent hémostatique universel. L'eptacog alpha agit uniquement au niveau du saignement et n'entraîne pas d'activation systémique de la coagulation sanguine. Il est disponible sous forme de poudre pour solution injectable. Après dilution, le médicament est administré par voie intraveineuse pendant 2 à 5 minutes en bolus. La dose est de 3 à 6 KED/kg de poids corporel. Le médicament est administré toutes les 2 heures jusqu'à l'apparition de l'effet clinique. Effets secondaires: frissons, maux de tête, nausées, vomissements, faiblesse, variations de la tension artérielle, rougeurs, démangeaisons. Contre-indications: hypersensibilité aux protéines de vache, de souris et de hamster. Pendant la grossesse, utiliser pour des raisons vitales. Les cas de surdosage et d'interactions médicamenteuses ne sont pas indiqués.

Le traitement de la thrombopénie doit être strictement pathogénique; parmi les thrombopénies acquises, les lésions immunitaires nécessitant des glucocorticoïdes sont les plus fréquentes. La dose quotidienne de prednisolone est de 1 mg/kg de poids corporel, divisée en 3 prises. Après normalisation de la numération plaquettaire, la dose de glucocorticoïdes est réduite jusqu'à l'arrêt complet des hormones.

Le traitement substitutif du syndrome hémorragique thrombopénique (SHT) repose sur la transfusion de plaquettes. Les indications de transfusion sont déterminées par le médecin en fonction de la dynamique du tableau clinique. En l'absence de saignement spontané et de perspectives d'intervention chirurgicale programmée, un taux de plaquettes faible, voire critique (inférieur à 30 x 10 ⁹ /l), n'est pas une indication de transfusion. Si les saignements de nez sur fond de thrombopénie ne peuvent être arrêtés en une heure, il est nécessaire de transfuser 15 à 20 doses de plaquettes (une dose de plaquettes contient 10 ⁸ plaquettes), quel que soit le nombre de plaquettes analysé.

L'acide aminocaproïque à doses relativement faibles (0,2 g/kg ou 8 à 12 g par patient adulte et par jour) réduit les saignements dans de nombreuses thrombocytopathies de désagrégation, améliore la réaction de libération de facteurs intraplasmiques et réduit la durée du saignement capillaire. L'effet hémostatique de l'acide aminocaproïque s'explique non seulement par son effet stimulant sur la fonction plaquettaire et son effet inhibiteur sur la fibrinolyse, mais aussi par d'autres effets: effet normalisant sur la perméabilité et la résistance capillaires, inhibition du facteur Hageman et du pont kallicréine entre les facteurs XII et VII. Ceci explique apparemment le fait que l'acide aminocaproïque réduit les saignements non seulement en cas de déficit qualitatif des plaquettes, mais aussi en cas de thrombocytopénie. Le traitement par ce médicament n'est pas indiqué en cas de macrohémaguarne et de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Le médicament est administré par voie intraveineuse en perfusion, à raison de 100 ml d'une solution à 5-6 %.

Les acides aminés cycliques, l'acide aminométhylbenzoïque et l'acide tranexamique, ont des effets pharmacothérapeutiques similaires à ceux de l'acide aminocaproïque. Ces médicaments réduisent significativement les saignements microcirculatoires (saignements de nez, saignements utérins). L'acide tranexamique est le plus utilisé. Il est prescrit par voie orale à raison de 500 à 1 000 mg, 4 fois par jour. En cas de saignement important, 1 000 à 2 000 mg du médicament dilués dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % sont administrés par voie intraveineuse par jet-stream. La dose et la voie d'administration sont ensuite déterminées en fonction de la situation clinique et des paramètres biologiques de la coagulation sanguine.

Le ztamzilat est utilisé en cas d'hémorragie thrombocytopathique et thrombocytopénique. Ce médicament n'a pratiquement aucun effet sur le nombre et la fonction plaquettaire, mais augmente la résistance de la membrane des cellules endothéliales, corrigeant ainsi la vasopathie secondaire liée aux troubles de l'hémostase plaquettaire. Le ztamzilat est généralement prescrit par voie orale à raison de 0,5 g 3 à 4 fois par jour; en cas de saignements de nez importants, une injection intraveineuse de 2 ml d'une solution à 12,5 % 2 fois par jour est prescrite. Une augmentation de la dose à 4 ml (3 à 4 fois par jour) est également autorisée.

En cas de saignements de nez dus à des lésions hépatiques (y compris alcooliques), il est nécessaire de compenser le manque de vitamine K. Une carence en facteurs vitamine K-dépendants nécessite un traitement intensif en raison de la progression rapide de la maladie. Un bon effet est obtenu par transfusion de plasma de donneur ou administration intraveineuse d'un concentré de facteurs vitamine K-dépendants. Parallèlement, le bisulfite de sodium de ménadione est prescrit à une dose de 1 à 3 mg. Le traitement par ce médicament seul n'est pas suffisant, car son effet sur le taux de facteurs vitamine K-dépendants commence après 10 heures, leur augmentation notable survient après 16 à 24 heures, et l'amélioration des paramètres du test de prothrombine n'apparaît qu'après 48 à 72 heures après le début du traitement. Par conséquent, une hémorragie persistante nécessite systématiquement un traitement transfusionnel.

En cas d'hémorragie massive due à la prise d'anticoagulants indirects, des transfusions plasmatiques importantes sont réalisées (jusqu'à 1,0 à 1,5 l par jour en 2 à 3 prises), la dose de bisulfite de sodium de ménadione étant augmentée à 20 à 30 mg par jour (jusqu'à 60 mg dans les cas graves). L'effet du bisulfite de sodium de ménadione est potentialisé par la prednisolone (jusqu'à 40 mg par jour). La vitamine P, l'acide ascorbique et les préparations à base de calcium sont inefficaces dans ces cas.

En cas de saignement dû à un surdosage d'héparine sodique, il est nécessaire de réduire la dose de cette dernière ou de sauter 1 à 2 injections, puis de l'interrompre en diminuant progressivement la dose. Parallèlement, il est possible de prescrire l'administration intraveineuse d'une solution à 1 % de sulfate de protamine à une dose de 0,5 à 1 mg pour 100 UI d'héparine sodique.

Lors d'un traitement par streptokinase ou urokinase, des saignements de nez peuvent survenir avec une chute rapide du taux de fibrinogène sanguin en dessous de 0,5-1,0 g/l. Dans ce cas, à l'arrêt de la streptokinase, il faut prescrire de l'héparine sodique et perfuser du plasma frais congelé, riche en plasminogène et en antithrombine III, pour compenser ce risque. Ce traitement nécessite une surveillance quotidienne du taux d'antithrombine III sanguin.

Les préparations à base de calcium sont également utilisées pour améliorer l'hémostase, car la présence d'ions Ca₂ ⁺ est nécessaire à la conversion de la prothrombine en thrombine, à la polymérisation de la fibrine, ainsi qu'à l'agrégation et à l'adhésion des plaquettes. Cependant, le calcium est présent dans le sang en quantité suffisante pour la coagulation. Même en cas de convulsions hypocalcémiques, la coagulation et l'agrégation plaquettaire ne sont pas altérées. À cet égard, l'introduction de sels de calcium n'affecte pas les propriétés coagulantes du sang, mais réduit la perméabilité de la paroi vasculaire.

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Techniques pour arrêter les saignements de nez

Tout d'abord, il est nécessaire de calmer le patient et de le libérer de tout objet lui serrant le cou et le corps (cravate, ceinture, vêtements serrés) et de le placer en position semi-assise. Appliquez ensuite une poche de glace ou d'eau froide sur l'arête du nez et une compresse chauffante à ses pieds. En cas de saignements mineurs provenant de la partie antérieure de la cloison nasale, insérez un coton-tige imbibé d'une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 % et pressez les ailes du nez avec les doigts pendant plusieurs minutes. Si la localisation du vaisseau hémorragique est précisément établie (par une « fontaine » pulsée ponctuelle), après anesthésie avec une solution de dicaïne à 3-5 % mélangée à quelques gouttes d'adrénaline (1:1000), ce vaisseau est cautérisé (cautérisation) à l'aide d'une perle de lapis, d'un électrocoagulation ou d'un laser YAG-néodyme; la cryodestruction peut également être utilisée. La « perle » est fabriquée comme suit: des cristaux de nitrate d'argent sont recueillis à l'extrémité d'un fil d'aluminium et chauffés délicatement à la flamme d'une lampe à alcool jusqu'à ce qu'ils fondent et forment une perle ronde, solidement fixée à l'extrémité du fil. La cautérisation est pratiquée uniquement du côté du vaisseau saignant. Toutefois, si cette procédure est nécessaire et, d'autre part, pour éviter une perforation de la cloison nasale, elle est effectuée au plus tôt 5 à 8 jours après la première cautérisation. Après la cautérisation, le patient ne doit pas forcer, se moucher ni exercer d'effets mécaniques sur les croûtes formées sur la cloison nasale. Après la cautérisation, des cotons-tiges imbibés d'huile de vaseline, de carotoline ou d'huile d'argousier sont insérés dans la fosse nasale 2 à 3 fois par jour.

Si la courbure de la cloison nasale ou de sa crête empêche l'arrêt des saignements de nez, une résection préliminaire de sa partie déformée est possible. Pour un arrêt radical des saignements de nez, on a souvent recours à l'exfoliation de la muqueuse avec le périchondre et à la section des vaisseaux de la cloison nasale. Si un polype hémorragique de la cloison nasale est constaté, il est retiré avec la partie cartilagineuse sous-jacente.

Pour arrêter les saignements de nez, on a souvent recours à un tamponnement nasal antérieur, postérieur ou combiné.

Le tamponnement nasal antérieur est utilisé dans les cas où la localisation de la source du saignement est évidente (parties antérieures de la cloison nasale) et l'arrêt des saignements de nez par des méthodes simples est inefficace.

Il existe plusieurs méthodes de tamponnement nasal antérieur. Pour ce faire, il faut des tampons de gaze de 1 à 2 cm de large et de différentes longueurs (de 20 cm à 1 m) imbibés d'huile de vaseline et d'un antibiotique à large spectre, des miroirs nasaux de différentes longueurs, des pinces nasales ou auriculaires, et une solution de cocaïne (10 %) ou de dicaïne (5 %) mélangée à quelques gouttes de chlorure d'adrénaline (1:1000) pour l'anesthésie.

La méthode de Mikulich

Un tampon de 70 à 80 cm de long est inséré dans la fosse nasale en direction de la choane et serré en formant des boucles. L'extrémité avant du tampon est enroulée autour d'un tampon de coton, formant une « ancre ». Un bandage en écharpe est appliqué par-dessus. Lorsque le bandage est imbibé de sang, il est remis en place sans retirer le tampon. L'inconvénient de ce type de tamponnement est que l'extrémité arrière du tampon peut pénétrer dans le pharynx et provoquer un réflexe nauséeux, et si elle pénètre dans le larynx, des signes d'obstruction.

Méthode Lawrence-Likhachev

Il s'agit d'une version améliorée de la méthode de Mikulich. Un fil est attaché à l'extrémité interne du tampon, qui reste à l'extérieur avec l'extrémité avant du tampon et est fixé à l'ancre, empêchant ainsi l'extrémité arrière du tampon de glisser dans le pharynx. AG Likhachev a amélioré la méthode de Lawrence en suggérant de tirer l'extrémité arrière du tampon vers l'arrière du nez, ce qui non seulement l'empêche de tomber dans le nasopharynx, mais aussi de compacter la tamponnade nasale dans ses parties arrière.

La méthode de VI Voyachek

Un tampon en boucle est inséré dans l'une des moitiés du nez jusqu'à sa profondeur maximale, les extrémités restant à l'extérieur. Des tampons courts (d'insertion) sont insérés successivement dans la boucle ainsi formée, sur toute la profondeur de la fosse nasale, sans les replier. Ainsi, plusieurs tampons d'insertion sont placés dans la cavité, écartant le tampon en boucle et exerçant une pression sur les tissus de la partie interne du nez. Cette méthode peut être considérée comme la plus douce, car le retrait ultérieur des tampons d'insertion n'entraîne pas leur arrachement des tissus du nez, mais s'effectue au contact d'autres tampons. Avant de retirer le tampon en boucle, sa surface interne est irriguée avec un anesthésique et une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %; après une certaine exposition, il est facilement retiré par traction sur son extrémité latérale.

En cas de tamponnement nasal antérieur, les tampons sont conservés pendant 2 à 3 jours, puis retirés et répétés si nécessaire. Un retrait partiel du tampon (ou des tampons selon la méthode Voyachek) est également possible pour les desserrer et rendre le retrait ultérieur moins douloureux.

Méthode de Seiffert. R. Seiffert, et plus tard d'autres auteurs, ont proposé une méthode plus douce de tamponnement nasal antérieur, consistant à gonfler un ballonnet en caoutchouc dans la moitié saignante (par exemple, un doigt de gant chirurgical attaché à un tube en métal ou en caoutchouc muni d'un dispositif de verrouillage), ce qui remplissait toutes les voies nasales et comprimait les vaisseaux sanguins. Après 1 à 2 jours, l'air était évacué du ballonnet et, si le saignement ne reprenait pas, il était retiré.

Si le tamponnement nasal antérieur est inefficace, un tamponnement nasal postérieur est réalisé.

Tamponnade nasale postérieure

Le tamponnement nasal postérieur est souvent pratiqué en urgence lorsqu'un patient présente des saignements abondants de la bouche et des deux moitiés du nez. Cette intervention requiert donc une certaine expertise de la part du médecin. Cette méthode a été mise au point par J. Belloc (1732-1870), un éminent chirurgien français, qui a proposé un tube incurvé spécial pour le tamponnement nasal postérieur, à l'intérieur duquel se trouve un long mandrin flexible muni d'un bouton à son extrémité. Le tube muni du mandrin est inséré par le nez jusqu'aux choanes, puis le mandrin est enfoncé dans la bouche. Les fils du tampon sont ensuite noués au bouton du mandrin, puis le tube et le mandrin sont retirés du nez avec les fils; une fois les fils tirés, le tampon est inséré dans le nasopharynx. Actuellement, on utilise une sonde urologique en caoutchouc de Nélaton à la place du tube de Belloc. Cette méthode a survécu jusqu'à nos jours sous une forme modifiée.

Pour la tamponnade nasale postérieure, une sonde en caoutchouc Nelaton n° 16 et un tampon nasopharyngé spécial, constitué d'une gaze parallélépipédique serrée, sont noués en croix par deux fils de soie épais et résistants de 60 cm de long, formant quatre extrémités une fois le tampon confectionné. La taille moyenne d'un tampon pour les hommes est de 2 x 3,7 x 4,4 cm, celle des femmes et des adolescents de 1,7 x 3 x 3,6 cm. La taille d'un tampon individuel correspond à deux phalanges distales des premiers doigts repliées l'une sur l'autre. Le tampon nasopharyngé est imbibé d'huile de vaseline, puis, après avoir essoré cette dernière, il est également imbibé d'une solution antibiotique.

Après anesthésie de la muqueuse de la moitié correspondante de la fosse nasale, le cathéter y est inséré jusqu'à ce que son extrémité apparaisse dans le pharynx, derrière le voile du palais. L'extrémité du cathéter est retirée de la cavité buccale à l'aide d'une pince et deux fils du tampon y sont solidement attachés, puis retirés par le nez à l'aide du cathéter. Le tampon est inséré dans la cavité buccale en tirant légèrement sur les fils. Avec le majeur de la main gauche, le tampon est inséré derrière le voile du palais, tout en tirant simultanément sur les fils avec la main droite jusqu'aux choanes. Il est nécessaire de veiller à ce que le voile du palais ne s'enroule pas avec lui dans le nasopharynx, sous peine de nécrose. Une fois le tampon nasopharyngé fermement fixé aux choanes, l'assistant maintient les fils tendus et le médecin procède à un tamponnement nasal antérieur selon la méthode de V.I. Voyachek. Cependant, le tamponnement nasal antérieur peut être évité. Dans ce cas, les fils sont fixés par trois nœuds sur une ancre de gaze, fermement fixée aux narines. Deux autres fils sortant de la cavité buccale (ou un seul, si le second est coupé), en position détendue, sont fixés avec du ruban adhésif sur la région zygomatique. Ces fils serviront ensuite à retirer le tampon, ce qui est généralement effectué après 1 à 3 jours. Si nécessaire, le tampon peut être conservé dans le nasopharynx pendant 2 à 3 jours supplémentaires sous antibiotiques, mais dans ce cas, le risque de complications au niveau du tube à expectorations et de l'oreille moyenne augmente.

Le retrait du tampon se fait comme suit. L'ancrage est d'abord retiré en coupant les fils qui le maintiennent en place. Ensuite, les tampons d'insertion sont retirés de la cavité nasale par irrigation avec une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 %. Après leur retrait, le tampon en boucle est généreusement imbibé de peroxyde d'hydrogène de l'intérieur et maintenu en place pendant un certain temps afin de l'imbiber et de desserrer la connexion avec la muqueuse nasale. Ensuite, la cavité du tampon d'insertion est séchée avec un tampon de gaze fine et sèche, puis irriguée avec une solution de dicaïne à 5 % et quelques gouttes de solution de chlorhydrate d'adrénaline (1:1000). Après 5 minutes, en continuant d'imbiber le tampon en boucle de peroxyde d'hydrogène, celui-ci est retiré avec précaution. Après s'être assuré que le saignement n'a pas repris (s'il est léger, il est arrêté avec du peroxyde d'hydrogène, une solution d'adrénaline, etc.), retirer le tampon nasopharyngé. Ne tirez jamais trop fort sur les fils sortant de la cavité buccale, car cela pourrait blesser le palais mou. Il est nécessaire, sous contrôle visuel, de saisir fermement le fil suspendu au nasopharynx et de le tirer vers le bas, de tirer le tampon dans la gorge et de le retirer rapidement.

Dans les hémopathies d'étiologies diverses, le tamponnement nasal et la cautérisation des vaisseaux hémorragiques sont souvent inefficaces. Dans ces cas, certains auteurs recommandent d'imbiber les tampons de sérum équin ou antidiphtérique, d'insérer des poches de gaze contenant une éponge hémostatique ou un film de fibrine dans la fosse nasale, ainsi que d'effectuer une radiographie du nez et de la rate, une fois tous les trois jours, soit trois fois au total. Si les techniques décrites ci-dessus sont inefficaces, on a recours à la ligature de l'artère carotide externe et, dans les cas extrêmes, pour des raisons vitales, à la ligature de l'artère carotide interne, ce qui peut entraîner de graves complications neurologiques (hémiplégie) et même le décès sur la table d'opération.

Prévision

Le pronostic est généralement favorable.

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