Traitement des morsures de serpents venimeux: antidote

Approche générale du traitement des morsures de serpents venimeux

Immédiatement après la morsure, la victime doit s'éloigner du serpent à une distance sûre ou être déplacée à cette distance. Elle doit éviter toute tension, se calmer, se tenir au chaud et être transportée rapidement vers l'établissement médical le plus proche. Le membre mordu doit être immobilisé en position fonctionnelle sous le niveau du cœur, et les bagues, montres et vêtements serrés doivent être retirés. Pour éviter la propagation du venin pendant l'immobilisation, le membre doit être comprimé (par exemple, avec un bandage circulaire compressif). Cette méthode peut être utilisée pour les morsures de serpent corail, mais elle est déconseillée aux États-Unis, où la plupart des morsures sont dues à des crotales. Dans ce cas, la compression du membre peut provoquer une ischémie artérielle et une nécrose. Les secouristes doivent maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures et la respiration, administrer de l'oxygène _, établir un accès intraveineux sur le membre intact et organiser le transport de la victime vers l'établissement médical le plus proche dans les meilleurs délais. Les bénéfices de toute autre intervention préhospitalière (par exemple, garrot, aspiration orale du venin avec ou sans incision, cryothérapie, électrochocs) ne sont pas prouvés et peuvent être nocifs et retarder le traitement nécessaire. Cependant, les garrots déjà posés, s'il n'y a pas de risque d'ischémie des membres, peuvent être laissés en place pendant le transport du patient à l'hôpital jusqu'à ce qu'une intoxication soit exclue ou qu'un traitement définitif soit instauré.

Aux urgences, l'attention doit se porter sur la perméabilité des voies aériennes, l'état respiratoire et l'état cardiovasculaire. La circonférence des membres doit être mesurée à l'arrivée, puis toutes les 15 à 20 minutes jusqu'à la disparition de l'hypertrophie; il est utile de marquer les marges de gonflement local avec un marqueur permanent afin d'évaluer la progression des manifestations locales d'envenimation. Toute morsure de serpent à sonnette non banale nécessite une numération formule sanguine (y compris les plaquettes), un bilan de coagulation (p. ex., temps de prothrombine, temps de céphaline, fibrinogène), une analyse des produits de dégradation de la fibrine, une analyse d'urine, ainsi qu'un dosage des électrolytes sériques, de l'urée sanguine et de la créatinine. En cas d'envenimation modérée à sévère, un groupage sanguin et une compatibilité croisée, un ECG, une radiographie pulmonaire et un dosage des CPK doivent être effectués, généralement toutes les 4 heures pendant les 12 premières heures, puis quotidiennement ou selon les besoins. En cas de morsure de serpent corail au venin neurotoxique, il est nécessaire de surveiller la saturation en oxygène du sang, de déterminer les paramètres initiaux et la dynamique des tests pulmonaires fonctionnels (par exemple, débit de pointe, capacité vitale des poumons).

Toutes les victimes de morsures de serpent à sonnette nécessitent une surveillance médicale étroite pendant au moins 8 heures après la morsure. Les patients ne présentant pas de signes évidents d'envenimation peuvent quitter l'hôpital dans les 8 heures suivant la prise en charge appropriée de la plaie. Les victimes de morsures de serpent corail doivent être surveillées pendant au moins 12 heures, en prêtant une attention particulière à la possibilité d'une paralysie respiratoire. L'envenimation, initialement considérée comme modérée, peut s'aggraver en quelques heures. Sans surveillance constante et sans traitement approprié, le patient peut mourir.

Le traitement peut inclure une assistance respiratoire, des benzodiazépines pour l'agitation, des analgésiques opioïdes pour la douleur, un apport hydrique suffisant et des vasopresseurs pour le choc. La plupart des coagulopathies répondent à une quantité adéquate d'antivenin neutralisant. Des transfusions sanguines (par exemple, globules rouges lavés, plasma frais congelé, cryoprécipité, plaquettes) peuvent être nécessaires, mais ne doivent pas être administrées avant que le patient n'ait reçu l'antivenin adéquat. Une trachéotomie est indiquée en cas de trismus, de laryngospasme ou de salivation excessive.

Antidote

En cas d'intoxication modérée et grave, en plus d'un traitement symptomatique agressif, le choix correct de l'antidote joue un rôle important.

Dans le traitement des envenimations par crotales, l'antidote équin a été remplacé par un antidote immun polyvalent FAb ovin contre le venin de crotale (des fragments d'IgG FAb purifiés sont prélevés sur des moutons immunisés au venin de crotale). L'efficacité de l'antidote équin est dépendante du temps et de la dose; il est le plus efficace dans les 4 heures suivant la morsure et son efficacité diminue après 12 heures, bien qu'il puisse prévenir la coagulopathie lorsqu'il est administré après 24 heures. Selon des données récentes, l'action de l'antidote immun polyvalent FAb contre le venin de crotale n'est dépendante ni du temps ni de la dose et peut être efficace même après 24 heures suivant la morsure. Il est également plus sûr que l'antidote équin. Cependant, il peut encore provoquer des réactions précoces (cutanées ou anaphylactiques) et des réactions d'hypersensibilité tardives (maladie sérique). Une maladie sérique se développe chez 16 % des patients dans les 1 à 3 semaines suivant l'administration de l'antidote FAb. Posologie: 4 à 6 flacons d’antidote immun polyvalent reconstitué contre le venin de la famille des crotales, dissous dans 250 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %, administrés lentement à raison de 20 à 50 ml/heure pendant les 10 premières minutes. Ensuite, en l’absence de réaction indésirable, le reste de la dose est administré dans l’heure suivante; la même dose peut être répétée si nécessaire pour traiter une coagulopathie ou corriger des paramètres physiologiques. Chez l’enfant, la dose n’est pas réduite (c’est-à-dire qu’elle n’est pas ajustée au poids ou à la taille). En mesurant la circonférence du membre affecté en trois points proximaux du site de la morsure et en mesurant le bord de l’œdème en expansion toutes les 15 à 30 minutes, il est possible de décider de la nécessité d’administrer des doses supplémentaires. Dès que l'œdème cesse d'augmenter, le contenu de 2 flacons dissous dans 250 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % est administré après 6, 12 et 18 heures pour prévenir la reprise de l'œdème des membres et d'autres effets du poison.

En cas de morsure de serpent d'eau, la dose peut être réduite. En cas de morsure de serpent à tête cuivrée ou de crotale pygmée, l'antivenin n'est généralement pas nécessaire, sauf pour les enfants, les personnes âgées et les patients atteints de certaines maladies (par exemple, diabète, maladie coronarienne).

En cas de morsure de serpent corail, un antidote équin est administré à raison de 5 ampoules en cas de suspicion d'intoxication, et de 10 à 15 ampoules supplémentaires en cas de signes d'intoxication. La dose est identique pour les adultes et les enfants.

Dans les cas où un antidote équin est nécessaire, la détermination de la sensibilité au sérum équin par test cutané est discutable. Le test cutané n'a aucune valeur prédictive du développement de réactions d'hypersensibilité immédiate, et un test cutané négatif n'exclut pas totalement la possibilité d'une telle réaction. Cependant, si le test cutané est positif et que l'intoxication met en jeu les membres ou le pronostic vital, des antagonistes des récepteurs H1 et H2 sont administrés dans une unité de soins intensifs préparée pour le traitement du choc anaphylactique avant l'utilisation de l'antivenin. Les réactions pseudo-anaphylactiques précoces à l'antidote sont fréquentes, généralement dues à une administration trop rapide. La perfusion est temporairement interrompue et de l'épinéphrine, des antagonistes des récepteurs H2 et H3, ainsi que des liquides intraveineux sont administrés, selon la gravité de la réaction. L'antivenin est généralement repris à une concentration plus faible par dilution et à un débit plus lent. La maladie sérique peut survenir 7 à 21 jours après le traitement et se manifeste par de la fièvre, une éruption cutanée, des malaises, de l'urticaire, des arthralgies et une hypertrophie ganglionnaire. Le traitement repose sur des antagonistes des récepteurs H1 et un traitement court par glucocorticoïdes oraux.

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Mesures supplémentaires

Les patients doivent bénéficier d'une prophylaxie antitétanique en fonction de leurs antécédents immunologiques. L'infection des sites de morsure de serpent est rare et les antibiotiques ne sont utilisés qu'en cas de manifestations cliniques. Si nécessaire, des céphalosporines de première génération (p. ex. céphalexine orale, céfazoline intraveineuse) ou des pénicillines à large spectre (p. ex. amoxicilline orale + acide clavulanique, ampicilline intraveineuse + sulbactam) sont prescrites. Le choix ultérieur des antibiotiques doit se faire en fonction des résultats de la culture de la plaie.

Les morsures doivent être traitées comme toutes les autres plaies: nettoyées et la zone mordue recouverte d’un pansement aseptique. En cas de morsure du membre, celui-ci est immobilisé en position fonctionnelle, attelle et surélevé. La plaie est examinée quotidiennement, désinfectée et le pansement changé. Un débridement chirurgical des cloques, des vésicules ou de la nécrose superficielle est réalisé entre le 3e et le 10e jour (plusieurs étapes peuvent être nécessaires). Des bains à remous stériles et d’autres procédures physiothérapeutiques peuvent être prescrits pour le débridement de la plaie. La fasciotomie pour syndrome des loges est rarement nécessaire, mais elle est utilisée lorsque la pression dans l’espace interfascial dépasse 30 mm Hg en une heure, provoque des troubles vasculaires et ne diminue pas avec le changement de position du membre, l’administration intraveineuse de mannitol à une dose de 1 à 2 g/kg ou la prise d’un antidote. L'activité motrice, la force musculaire, la sensibilité et le diamètre des membres doivent être surveillés pendant les deux jours suivant la morsure. Pour éviter les contractures, l'immobilisation est souvent interrompue par des périodes d'exercice léger, passant de mouvements passifs à des mouvements actifs.

Aux États-Unis, les centres antipoison régionaux et les zoos constituent d'excellentes sources d'information en cas de morsure humaine par un serpent, même si le serpent n'est pas endémique dans la région. Ces établissements tiennent à jour une liste de médecins formés au traitement des morsures de serpent, et un répertoire, publié et régulièrement mis à jour par l'American Zoo and Aquarium Association et l'American Association of Poison Control Centers, répertorie l'emplacement et la quantité des flacons d'antivenin pour tous les serpents venimeux connus et disponibles, ainsi que pour les espèces plus exotiques.

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