Traitement de l'otite moyenne aiguë

L'essentiel du traitement de l'otite moyenne aiguë est de rétablir la perméabilité du conduit auditif, ce qui est facilement obtenu par l'administration de gouttes vasoconstrictrices nasales et des séances régulières de physiothérapie. Parfois, si cela ne suffit pas, on peut simplement se moucher (selon Politzer). Le traitement est efficace dès 3-4 ans, et chez les enfants plus âgés présentant un processus unilatéral, le cathétérisme du conduit auditif est recommandé. Les antibiotiques ne sont pas utilisés en cas d'otite moyenne catarrhale aiguë.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Étant donné le lien entre l’otite moyenne aiguë et les infections respiratoires et autres infections infantiles, une consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses peut être indiquée; si des symptômes de complications intracrâniennes otogènes apparaissent, un neurologue et un neurochirurgien peuvent être indiqués.

Traitement médicamenteux de l'otite moyenne aiguë

Principes de choix des antibiotiques pour l'otite moyenne aiguë:

• activité contre les pathogènes les plus probables (pneumocoque, Haemophilus influenzae);
• la capacité de surmonter la résistance de ces agents pathogènes aux antibiotiques si elle est répandue dans une région ou une population donnée;
• la concentration de l'antibiotique dans le liquide de l'oreille moyenne et le sérum sanguin est supérieure à la concentration inhibitrice minimale pour un pathogène donné et la concentration dans le sérum sanguin est maintenue au-dessus de la concentration inhibitrice minimale pendant 40 à 50 % du temps entre les doses du médicament.

Si l'on décide de prescrire un antibiotique, le médicament de choix devrait être l'amoxicilline orale. De toutes les pénicillines et céphalosporines orales disponibles, y compris les céphalosporines de deuxième et troisième générations, l'amoxicilline est la plus active contre les pneumocoques résistants à la pénicilline.

Comme on le sait, l'amoxicilline a été obtenue grâce à une modification de la molécule d'ampicilline. Cependant, cela a considérablement affecté sa pharmacocinétique: on observe un taux sanguin deux fois plus élevé que celui de l'ampicilline, une fréquence significativement plus faible d'effets indésirables digestifs et une administration facile. L'amoxicilline est prise 3 fois par jour, quel que soit le moment des repas, tandis que l'ampicilline doit être prise 4 fois par jour, 1 heure avant ou 2 heures après les repas, car les repas divisent par 2 la biodisponibilité de cet antibiotique.

Cependant, l'amoxicilline, comme l'ampicilline, est détruite par les bêta-lactamases, qui peuvent être produites par Haemophilus influenzae et Moraxella. C'est pourquoi l'association d'amoxicilline et d'acide clavulanique, un inhibiteur des bêta-lactamases, connu sous le nom générique d'amoxicilline/clavulanate ou de co-amoxiclav, s'est largement répandue dans le traitement de l'otite moyenne aiguë. La céfuroxime et la ceftriaxone sont résistantes aux bêta-lactamases. C'est pourquoi une alternative à l'amoxicilline, notamment en cas d'otite récurrente ou d'échec thérapeutique, peut être l'amoxicilline/clavulanate, la céfuroxime (axétil) par voie orale ou la ceftriaxone par voie intramusculaire, une injection par jour pendant 3 jours.

Les macrolides sont actuellement considérés comme des antibiotiques de deuxième intention et sont principalement utilisés pour les allergies aux bêta-lactamines. Malheureusement, l'érythromycine est principalement utilisée parmi les macrolides pour les otites, mais elle est inefficace contre Haemophilus influenzae, a un goût très amer et provoque de nombreuses réactions indésirables au niveau du tube digestif. Les nouveaux macrolides (azithromycine, clarithromycine) ont une activité supérieure contre Haemophilus influenzae par rapport à l'érythromycine. Cependant, l'éradication du pneumocoque et de l'Haemophilus influenzae avec ce groupe d'antibiotiques est nettement inférieure à celle de l'amoxicilline. Leur avantage est indéniable chez les enfants allergiques aux bêta-lactamines. L'utilisation des macrolides pourrait se développer à l'avenir (après clarification du rôle des agents pathogènes atypiques), principalement Chlamydia pneumoniae, dans les otites aiguës.

Il est particulièrement important de mentionner l'attitude envers un médicament aussi courant que le cotrimoxazole (Biseptol, Septrin, etc.). Selon les données pharmacoépidémiologiques, il est prescrit dans plus d'un tiers des cas d'otite moyenne chez l'enfant. Cette pratique est inadéquate, compte tenu de la forte résistance du pneumocoque et de l'Haemophilus influenzae au cotrimoxazole. De plus, l'utilisation du cotrimoxazole doit être considérablement réduite en raison du risque d'effets indésirables cutanés graves (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell). Le risque de développer ces syndromes avec le cotrimoxazole est 20 à 30 fois plus élevé qu'avec les pénicillines ou les céphalosporines.

Il n'existe pas d'avis unanime parmi les spécialistes concernant la prescription d'antibiotiques pour l'otite moyenne aiguë, car dans 60 % des cas, la guérison survient sans recours à ces antibiotiques. En réalité, seul un tiers des enfants atteints d'otite moyenne aiguë ont besoin d'antibiotiques, la destruction (éradication) de l'agent pathogène permettant une guérison plus rapide. Cependant, il est difficile, voire impossible, d'identifier ces patients sur la base de données cliniques. C'est pourquoi la prescription d'antibiotiques dépend de facteurs tels que l'âge de l'enfant, ses pathologies concomitantes et antécédentes, ses antécédents ORL, le niveau socioculturel des parents, la disponibilité de soins médicaux qualifiés et, surtout, la gravité de la maladie.

Chez les enfants de moins de deux ans présentant une température supérieure à 38 °C et des symptômes d'intoxication, des antibiotiques doivent être prescrits immédiatement en raison du risque de complications rapides. À un âge plus avancé, en cas de symptômes généraux légers, on peut se limiter aux antalgiques (paracétamol, ibuprofène) et à un traitement local (vasoconstricteurs nasaux, etc.) dès le premier jour. Si l'état ne s'améliore pas dans les 24 heures, des antibiotiques sont prescrits.

Après la prescription de l'antibiotique, l'état général est réévalué 48 à 72 heures plus tard. En l'absence d'amélioration, il est nécessaire de changer d'antibiotique, par exemple en prescrivant de l'amoxicilline/clavulanate ou du céfuroxime à la place de l'amoxicilline. Il est fortement recommandé de réaliser une paracentèse (ou tympanopuncture) avec examen bactériologique du prélèvement. La durée du traitement antibactérien est de 7 jours, période pendant laquelle l'exsudat dans la caisse du tympan et, par conséquent, la perte auditive persistent généralement.

Voie d'administration des antibiotiques

Dans la grande majorité des cas, les antibiotiques doivent être administrés par voie orale. L'administration parentérale doit être exceptionnelle, surtout en ambulatoire. Il est essentiel que l'antibiotique ait de bonnes qualités organoleptiques (goût, arrière-goût, odeur, consistance, etc.), car un goût désagréable rendra l'enfant très difficile à prendre. C'est pourquoi il est nécessaire de veiller à ce que les enfants d'âge préscolaire reçoivent des suspensions et des sirops plutôt que des comprimés « pour adultes ».

Bien entendu, si des complications d’une otite moyenne aiguë sont suspectées ou si l’administration orale est refusée, l’administration parentérale d’antibiotiques doit être utilisée en milieu hospitalier.

L'application locale d'antibiotiques consiste à utiliser des gouttes auriculaires contenant des antibactériens. L'efficacité de ce traitement est plus que douteuse. Les antibiotiques contenus dans ces gouttes ne pénètrent tout simplement pas dans le tympan perforé. En cas de perforation et de pus, leur concentration dans l'exsudat de la caisse du tympan est très faible et n'atteint pas le seuil thérapeutique. De plus, la plus grande prudence est de mise lors de l'utilisation de gouttes auriculaires contenant des antibiotiques ototoxiques (néomycine, gentamicine, polymyxine B), notamment en cas d'otite moyenne perforée.

L'antibiothérapie systémique est la principale méthode de traitement de l'otite moyenne aiguë chez l'enfant, mais elle doit être associée à un traitement local rationnel effectué par un oto-rhino-laryngologiste (paracentèse, tympanopuncture, anémie du tube auditif, médicaments vasoconstricteurs dans le nez, thérapie active des maladies ORL aiguës concomitantes), son objectif est la restauration complète de la fonction auditive, qui sert de critère principal pour la guérison d'une inflammation aiguë de l'oreille moyenne.

Le traitement des otites moyennes récurrentes doit se dérouler en deux étapes. La première vise à éliminer l'exacerbation. Un nettoyage auriculaire est pratiqué et un traitement conservateur des maladies inflammatoires concomitantes des organes ORL est prescrit. Les antibiotiques sont rarement utilisés à ce stade. Cependant, la deuxième étape est considérée comme la plus importante: son objectif est de prévenir les récidives. Le traitement doit être complet et réalisé en collaboration avec un pédiatre. L'identification des causes générales est essentielle. Par exemple, chez les nourrissons, il arrive que seules des modifications du régime alimentaire des mères allaitantes permettent de stopper les récidives d'otite. Il est prouvé que les enfants atteints d'otites moyennes récurrentes présentent des troubles immunitaires. À cet égard, divers médicaments immunomodulateurs sont intégrés au schéma thérapeutique. Cependant, il n'existe pas de données convaincantes sur l'efficacité de médicaments tels que le dibazol, les Y-globulines et bien d'autres.

Pendant la période de rémission, un traitement conservateur local actif et chirurgical est mis en œuvre afin de restaurer la fonction ventilatoire du conduit auditif. Un massage pneumo-vibratoire du tympan, un inhalateur sont pratiqués, des gouttes vasoconstrictrices et des chewing-gums sans sucre sont utilisés selon les indications; si nécessaire, un traitement de la sinusite, une adénotomie et une amygdalotomie sont proposés. Il convient de rappeler que, dans certains cas, l'ablation des végétations adénoïdes ne permet pas de restaurer la perméabilité du conduit auditif, mais doit être associée ultérieurement à des exercices de musculation, à l'électroréflexothérapie, au massage vibratoire et pneumatique des tympans.

Dans la plupart des cas, ce traitement conservateur complexe permet de stopper les récidives d'otite moyenne. Cependant, il existe également une évolution persistante: malgré la restauration de la fonction du conduit auditif, une antibiothérapie ciblée et la mise en œuvre de toutes les mesures d'impact sur l'organisme de l'enfant, les récidives persistent. Elles s'expliquent le plus souvent par des modifications osseuses destructrices de l'apophyse mastoïde; dans ce cas, un traitement chirurgical est alors nécessaire.

Prévision

Dans la plupart des cas d'otite moyenne aiguë, l'état est favorable.

Le danger des otites moyennes récurrentes réside, d'une part, dans la perte auditive persistante chez les jeunes enfants, qui affecte significativement le développement intellectuel général et la formation du langage. En cas de suspicion d'une telle perte auditive persistante, l'enfant doit être examiné par un spécialiste, car il existe actuellement toutes les possibilités d'un diagnostic audiologique précis. D'autre part, les otites moyennes récurrentes peuvent entraîner une perforation persistante du tympan, c'est-à-dire une otite moyenne chronique.

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Prévention de l'otite moyenne aiguë

L'allaitement maternel pendant 3 mois réduit significativement le risque d'otite moyenne aiguë au cours de la première année. Compte tenu de l'association entre l'otite moyenne aiguë et une augmentation saisonnière de la morbidité, il est recommandé de prévenir le rhume selon les protocoles généralement acceptés.