Traitement de l'iridocyclite aiguë et chronique

En fonction de la cause du processus inflammatoire de l'iridocyclite, un traitement général et local de l'iridocyclite est effectué.

Lors du premier examen, il n'est pas toujours possible de déterminer la cause de l'iridocyclite. L'étiologie du processus peut être établie dans les jours suivants, et parfois elle reste inconnue, mais le patient nécessite une prise en charge d'urgence: un retard de prescription, même d'une à deux heures, peut sérieusement compliquer la situation. Les chambres antérieure et postérieure de l'œil sont de faible volume, et une ou deux gouttes d'exsudat ou de pus peuvent les remplir, paralyser les échanges liquidiens et coller la pupille et le cristallin.

PREMIERS SECOURS

En cas d'inflammation de l'iris et du corps ciliaire, quelle qu'en soit la nature, les premiers soins visent à dilater au maximum la pupille, ce qui permet de résoudre plusieurs problèmes simultanément. Premièrement, la dilatation de la pupille comprime les vaisseaux de l'iris, ce qui diminue la formation d'exsudat et paralyse simultanément l'accommodation. La pupille devient immobile, permettant ainsi le repos de l'organe affecté. Deuxièmement, la pupille est déviée de la partie centrale la plus convexe du cristallin, ce qui empêche la formation de synéchies postérieures et favorise la rupture des adhérences existantes. Troisièmement, une pupille élargie ouvre un passage vers la chambre antérieure pour l'exsudat accumulé dans la chambre postérieure, empêchant ainsi le collage des procès du corps ciliaire et sa propagation dans le segment postérieur de l'œil.

Pour dilater la pupille, instillez une solution de sulfate d'atropine à 1 % 3 à 6 fois par jour. En cas d'inflammation, la durée d'action des mydriatiques est bien plus courte que sur un œil sain. Si une synéchie est déjà détectée lors du premier examen, d'autres mydriatiques sont ajoutés à l'atropine, par exemple une solution d'adrénaline à 1:1000 ou une solution de mydriacyl. Pour renforcer l'effet, une fine bande de coton imbibée de mydriatique est placée derrière la paupière. Dans certains cas, un cristal d'atropine sèche peut être placé derrière la paupière. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sous forme de gouttes (naklof, diklof, indométacine) renforcent l'effet des mydriatiques. Le nombre de mydriatiques et d'instillations combinées est déterminé individuellement pour chaque cas.

La mesure de premiers soins suivante consiste en une injection sous-conjonctivale de corticoïdes (0,5 ml de dexaméthasone). En cas d'inflammation purulente, un antibiotique à large spectre est administré sous la conjonctive et par voie intramusculaire. Pour soulager la douleur, des analgésiques et des blocages ptérygopalatino-orbitaires de la novocaïne sont prescrits.

Schéma thérapeutique pour l'iridocyclite

Le traitement de l'iridocyclite dépend de sa cause, de sa gravité et des affections associées. En général, le traitement peut inclure les éléments suivants:

Traitement médicamenteux:

• Corticostéroïdes topiques (par exemple, prednisolone, dexaméthasone) pour réduire l’inflammation.
• Mydriatiques (par exemple, atropine, cyclopentolate) pour prévenir la formation d'adhérences et soulager la douleur en stabilisant l'iris.
• Antibiotiques ou médicaments antiviraux en cas d'étiologie infectieuse.
• Immunosuppresseurs et immunomodulateurs si un processus auto-immun est confirmé.

Traitement systémique:

• Corticoïdes oraux en cas d'iridocyclite sévère ou résistante.
• Thérapie immunosuppressive (par exemple, méthotrexate, azathioprine) pour gérer l’inflammation systémique, en particulier dans les maladies auto-immunes associées.

Traitement de la maladie sous-jacente: Si l'iridocyclite est une manifestation d'une maladie systémique telle que la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Behçet ou la sarcoïdose, il faut également prêter attention au traitement de la maladie sous-jacente.

Surveillance et thérapie de soutien:

• Observation régulière par un ophtalmologiste pour surveiller l'efficacité du traitement et la correction rapide du traitement.
• Traitement d'entretien visant à réduire le risque de rechute.

Traitement chirurgical:

• Dans de rares cas, si des complications se développent (comme des cataractes ou un glaucome), une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Les patients atteints d’iridocyclite doivent être surveillés régulièrement par un ophtalmologiste afin d’adapter le schéma thérapeutique en fonction de leur réponse individuelle au traitement et des changements de l’état de la maladie.

Important: Avant de commencer tout traitement, il est nécessaire de subir un examen médical complet et d’obtenir un diagnostic précis. Toute prescription de traitement doit être établie par un professionnel de santé qualifié.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques tels que l'atropine et ses dérivés (par exemple, la scopolamine et l'homatropine) et les médicaments de synthèse comme le cyclopentolate et le tropicamide peuvent être utilisés pour traiter l'iridocyclite. Ces médicaments agissent comme mydriatiques, provoquant une dilatation pupillaire, ce qui contribue à:

1. Prévention des adhérences de l'iris (synéchies postérieures) avec le cristallin, en empêchant leur formation ou en résolvant les adhérences déjà formées.
2. Soulage la douleur en stabilisant l’iris et en réduisant la pression à l’intérieur de l’œil.
3. Réduit l’inflammation en stabilisant les tissus oculaires et en empêchant la libération supplémentaire de médiateurs inflammatoires.
4. Améliorer le drainage du liquide dans l’œil, ce qui peut aider à gérer la pression intraoculaire.

Il est important de noter que l'utilisation d'anticholinergiques doit être strictement sous la surveillance d'un ophtalmologiste, car ils peuvent provoquer des effets secondaires tels qu'une augmentation de la pression intraoculaire (en particulier chez les patients présentant un angle de chambre antérieure étroit), une vision floue, une photophobie et rarement des effets systémiques dus à l'absorption par la conjonctive.

En cas d'iridocyclite, la posologie et la durée d'utilisation des anticholinergiques dépendront de la gravité et de l'évolution de la maladie.

Mydriatiques

Les mydriatiques sont des médicaments qui provoquent une dilatation pupillaire et sont souvent utilisés dans le traitement de l'iridocyclite. Leur utilisation dans l'iridocyclite est nécessaire pour plusieurs raisons:

1. Prévenir ou rompre les adhérences entre l’iris et le cristallin, appelées synéchies, ce qui peut aider à éviter le développement d’un glaucome secondaire ou de cataractes.
2. Réduction de la douleur et de l’inconfort causés par le spasme des muscles de l’iris.
3. Meilleure gestion de l’exsudat inflammatoire de la zone pupillaire, contribuant à réduire le risque d’adhérences.

Les mydriatiques classiques utilisés dans l'iridocyclite comprennent:

• Atropine: L'un des mydriatiques les plus puissants, à l'effet longue durée. Elle est utilisée pour la dilatation prolongée des pupilles.
• Scopolamine: Ses effets sont similaires à ceux de l’atropine, mais elle est moins populaire en raison d’effets secondaires potentiels.
• Cyclopentolate: un mydriatique à action rapide, généralement utilisé pour la dilatation pupillaire à court terme.
• Tropicamide: Autre mydriatique à action rapide, il est généralement utilisé à des fins diagnostiques et pour le traitement à court terme des maladies oculaires inflammatoires.

Ces médicaments peuvent être utilisés à différentes concentrations et à différentes fréquences, selon le cas et les recommandations du médecin traitant. Il est toujours nécessaire de suivre le traitement sous stricte surveillance médicale, car les mydriatiques peuvent augmenter le risque de développer une crise aiguë de glaucome, en particulier chez les patients présentant un angle étroit de la chambre antérieure de l'œil.

Antibiotiques

Des antibiotiques peuvent être prescrits pour traiter l'iridocyclite lorsque l'inflammation est d'origine bactérienne ou lorsqu'il existe un risque élevé d'infection bactérienne. Le choix d'un antibiotique spécifique dépend de l'agent pathogène suspecté et de sa sensibilité aux médicaments.

Voici des exemples d’antibiotiques qui peuvent être utilisés pour l’iridocyclite bactérienne:

Antibiotiques topiques (collyres):

• Fluoroquinolones (par exemple, ofloxacine, lévofloxacine)
• Aminoglycosides (par exemple, tobramycine, gentamicine)
• Macrolides (par exemple, érythromycine)

Antibiotiques oraux:

• Doxycycline ou minocycline pour les infections causées par la chlamydia ou le mycoplasme
• Céphalosporines ou pénicillines pour lutter contre un large éventail d'infections bactériennes

Antibiotiques intraveineux:

• Dans les cas d’infections graves qui ne sont pas contrôlées par des médicaments topiques ou oraux, des antibiotiques plus puissants tels que la vancomycine ou la ceftriaxone peuvent être prescrits.

Lors du traitement de l'iridocyclite, il est essentiel de déterminer précisément la cause de l'inflammation, car les antibiotiques ne sont efficaces que contre les infections bactériennes et sont inefficaces contre les processus viraux, fongiques, allergiques ou auto-immuns. Dans certains cas, des analyses de laboratoire peuvent être nécessaires pour identifier l'agent pathogène, notamment des cultures de la muqueuse oculaire et des analyses de sang.

Le traitement antibiotique doit toujours être effectué sous la surveillance d'un ophtalmologiste et/ou d'un médecin. Une mauvaise utilisation des antibiotiques peut entraîner une aggravation de l'état de santé, le développement de résistances microbiennes et d'autres effets secondaires.

Traitement de l'iridocyclite dans la maladie de Bechterew

L'iridocyclite associée à la maladie de Bechterew (spondylarthrite ankylosante) est un problème ophtalmologique important, car elle peut entraîner une déficience visuelle grave. Il s'agit d'une inflammation de l'iris et du corps ciliaire, qui nécessite un traitement rapide et adapté. L'approche thérapeutique est généralement multidisciplinaire et comprend les aspects suivants:

Traitement local:

• Les mydriatiques (dilatateurs pupillaires), comme l'atropine ou le cyclopentolate, maintiennent la pupille immobile et empêchent la formation de synéchies postérieures (adhérences) qui peuvent survenir en raison d'une inflammation.
• Corticostéroïdes topiques (comme la prednisone) pour réduire l’inflammation de l’œil.

Traitement systémique:

• Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour contrôler le processus inflammatoire général dans la spondylarthrite ankylosante.
• Médicaments immunosuppresseurs (par exemple, méthotrexate) pour les cas plus graves des deux affections.
• Agents biologiques (antagonistes du TNF-alpha) tels que l'infliximab ou l'adalimumab, qui se sont avérés efficaces dans le traitement de la spondylarthrite ankylosante et de l'uvéite associée.

Contrôle de la maladie sous-jacente:

• La gestion des symptômes de la spondylarthrite ankylosante peut également aider à réduire l’incidence et la gravité de l’iridocyclite.

Suivi et accompagnement:

• Suivi régulier avec un ophtalmologiste pour évaluer la réponse au traitement et détection précoce d'éventuelles complications.
• L’optimisation de l’inflammation globale par la physiothérapie et les exercices recommandés pour la spondylarthrite ankylosante peut indirectement aider à améliorer l’iridocyclite.

Il est important de rappeler que le choix des médicaments doit être effectué au cas par cas, en fonction de la gravité du processus inflammatoire, de l'état général du patient et de la présence de maladies concomitantes. De plus, une étroite collaboration entre le patient, le rhumatologue et l'ophtalmologue est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats thérapeutiques.

Traitement de l'iridocyclite herpétique

L'iridocyclite herpétique est une inflammation du segment antérieur de l'œil causée par une infection par le virus de l'herpès simplex (VHS) ou le virus varicelle-zona (VZV). Le traitement de cette affection doit être complet et comprend généralement les éléments suivants:

Médicaments antiviraux:

• Les antiviraux oraux tels que l'acyclovir, le valacyclovir ou le famciclovir constituent la base du traitement. Ils contribuent à réduire la réplication virale et à limiter sa propagation.
• Des médicaments antiviraux topiques tels que les gouttes ophtalmiques de trifluridine ou de ganciclovir peuvent également être utilisés dans certains cas.
• Dans certains cas graves ou récurrents, il peut être nécessaire d’injecter des médicaments antiviraux directement dans l’œil (injections périoculaires).

Médicaments anti-inflammatoires:

• Les gouttes ophtalmiques à base de stéroïdes (comme la prednisolone) sont utilisées pour réduire l’inflammation et prévenir les cicatrices.
• Attention: Les stéroïdes doivent être utilisés avec prudence, car ils peuvent favoriser la réplication virale. Par conséquent, leur utilisation doit être strictement supervisée par un ophtalmologiste.

Mydriatiques (dilatateurs pupillaires):

• Pour prévenir la formation de synéchies postérieures et réduire la douleur et les spasmes du corps ciliaire, on utilise des agents mydriatiques et cycloplégiques tels que l'atropine ou le cyclopentolate.

Thérapie de soutien:

• Utilisation de larmes artificielles pour réduire les symptômes de sécheresse oculaire causés par les mydriatiques ou résultant d’une inflammation.

Suivi et prévention des rechutes:

• Des examens oculaires réguliers sont importants pour surveiller la santé oculaire et prévenir l’inflammation chronique et les rechutes.
• Un traitement antiviral préventif à long terme peut être recommandé en cas de rechutes fréquentes.

Traitement des complications concomitantes:

• Ces complications peuvent inclure un glaucome secondaire et des cataractes, qui peuvent nécessiter des traitements médicaux ou chirurgicaux spécifiques.

Le traitement de l'iridocyclite herpétique doit être individualisé et dépend du degré d'inflammation, de la présence de complications et de l'état de santé général du patient. Il est important de commencer le traitement le plus tôt possible afin de réduire le risque de troubles visuels à long terme.

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Traitement de l'iridocyclite aiguë

Une fois l'étiologie de l'iridocyclite clarifiée, les foyers d'infection identifiés sont désinfectés et un plan de traitement général est élaboré, prescrivant des agents agissant sur la source de l'infection ou l'influence toxique-allergique. Une correction du statut immunitaire est effectuée. Des analgésiques et des antihistaminiques sont utilisés si nécessaire.

Dans le traitement local de l'iridocyclite, une correction quotidienne du traitement est nécessaire en fonction de la réaction de l'œil. S'il n'est pas possible de rompre les synéchies postérieures par instillations conventionnelles, une thérapie enzymatique (trypsine, lidase, lekozyme) est prescrite en complément, sous forme d'injections parabulbaires, sous-conjonctivales ou d'électrophorèse. Il est possible d'utiliser des sangsues médicinales dans la région temporale du côté de l'œil atteint. Un effet analgésique et anti-inflammatoire prononcé est obtenu par un traitement par blocages ptérygopalatino-orbitaires à base de stéroïdes, de préparations enzymatiques et d'analgésiques.

En cas de réaction exsudative abondante, des synéchies postérieures peuvent se former même en cas de dilatation pupillaire. Dans ce cas, il est nécessaire d'arrêter rapidement les mydriatiques et de prescrire des myotiques pendant une courte durée. Dès que les adhérences se sont rompues et que la pupille s'est rétrécie, les mydriatiques sont à nouveau prescrits (« gymnastique pupillaire »). Après obtention d'une mydriase suffisante (6-7 mm) et rupture des synéchies, l'atropine est remplacée par des mydriatiques à courte durée d'action qui n'augmentent pas la pression intraoculaire en cas d'utilisation prolongée et n'entraînent pas d'effets secondaires (sécheresse buccale, réactions psychotiques chez les personnes âgées). Afin d'exclure les effets secondaires du médicament sur le corps du patient, il est conseillé d'appuyer avec le doigt sur la zone du point lacrymal inférieur et du sac lacrymal pendant 1 minute lors de l'instillation d'atropine, lorsque le médicament ne pénètre pas par les voies lacrymales dans le nasopharynx et le tractus gastro-intestinal.

Au stade de l'apaisement de l'œil, la magnétothérapie, le laser hélium-néon, l'électro- et la phonophorèse avec des médicaments peuvent être utilisés pour une résorption plus rapide de l'exsudat restant et des adhérences.

Traitement de l'iridocyclite chronique

Le traitement de l'iridocyclite chronique est un traitement à long terme. Les stratégies de traitement étiologique spécifique et de renforcement général sont élaborées en collaboration avec un thérapeute ou un phthisiatre. Les mesures locales pour l'iridocyclite tuberculeuse sont appliquées de la même manière que pour les autres maladies. Elles visent à éliminer la source de l'inflammation, à résorber l'exsudat et à prévenir la croissance pupillaire excessive. Une fois la pupille complètement fusionnée et sa croissance excessive, on tente d'abord de rompre les adhérences par des moyens conservateurs (mydriatiques et physiothérapie). En cas d'échec, les adhérences sont séparées chirurgicalement. Afin de rétablir la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil, on utilise un rayonnement laser pulsé, permettant de réaliser un trou (colobome) dans l'iris. L'iridectomie au laser est généralement pratiquée dans la zone radiculaire supérieure, car cette partie de l'iris est recouverte par la paupière et le trou nouvellement formé ne donnera pas de lumière excessive.

Références

Livres:

1. « Uvéite: principes fondamentaux et pratique clinique » par Robert B. Nussenblatt et Scott M. Whitcup, édition 2010.
2. « Ophtalmologie clinique: une approche systématique » par Jack J. Kanski, 8e édition, 2016.
3. « Ophtalmologie » par Myron Yanoff et Jay S. Duker, 5e édition, 2018.
4. « The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology » par Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser et Roberto Pineda II, 4e édition, 2014.

Recherche:

1. « Traitement de l'uvéite chronique par l'interféron alpha » – auteurs Kramer M. et Pivetti-Pezzi P., publié dans « Ophthalmologica », 2000.
2. « Efficacité et sécurité des agents immunosuppresseurs dans le traitement de l'uvéite intermédiaire, postérieure et panuvéite non infectieuse: une revue systématique de la littérature » par Jabs DA, Nussenblatt RB et Rosenbaum JT, publié dans l'American Journal of Ophthalmology, 2010.
3. « Thérapie anti-TNF dans la gestion de l'uvéite aiguë et chronique » par Sfikakis PP, Theodossiadis PG et Katsiari CG, publié dans Cytokine, 2002.
4. « Thérapies biologiques pour l'uvéite auto-immune » par Pasadhika S. et Rosenbaum JT, publié dans « Ocular Immunology and Inflammation », 2014.