Traitement de l'empoisonnement

Les patients gravement intoxiqués peuvent nécessiter une ventilation mécanique et/ou un traitement pour collapsus cardiovasculaire. En cas d'altération de la conscience, une surveillance et une contention constantes peuvent être nécessaires.

Le traitement des intoxications par diverses substances est présenté dans des tableaux. Dans tous les cas, sauf les plus légers, une consultation au centre antipoison est indiquée.

Antidotes spécifiques typiques

Toxine	Antidote
Paracétamol	Acétylcystéine
Anticholinergiques	Physostigmine*
Benzodiazépines	Flumazénil*
Bêta-bloquants	Glucagon
Bloqueurs des canaux calciques	Préparations à base de calcium, administration intraveineuse de fortes doses d'insuline avec perfusions intraveineuses de glucose
Carbamates	Atropine, sulfate de protamine
Glycosides cardiaques (digoxine, digitoxine, laurier-rose, digitale)	Fragment PAF spécifique de la digoxine
Éthylène glycol	Éthanol, fomépizole
Métaux lourds	Chélates)
Fer	Déféroxamine
Méthanol	Éthanol, fomépizole
Agents formateurs de méthémoglobine (colorants à l'aniline, certains anesthésiques locaux, nitrates, nitrites, phénacétine, sulfamides)	Bleu de méthylène
Opioïdes	Naloxone
Composés organophosphorés	Atropine, pralidoxime
Antidépresseurs tricycliques	NaHC0 3
Isoniazide	Pyridoxine (vitamine B6)

L'utilisation est controversée. FAT - anticorps fractionnés.

Premiers secours en cas d'empoisonnement

Le traitement de toute intoxication commence par le rétablissement de la perméabilité des voies respiratoires et la stabilisation de la respiration et de la circulation sanguine.

En cas d'apnée ou d'obstruction des voies respiratoires supérieures (corps étranger dans l'oropharynx, diminution du réflexe pharyngé), une intubation endotrachéale est indiquée. En cas de dépression respiratoire ou d'hypoxie, une oxygénothérapie ou une ventilation artificielle est nécessaire.

Chez les patients apnéiques, après vérification de la perméabilité des voies aériennes supérieures, il convient d'essayer la naloxone intraveineuse (2 mg chez l'adulte, 0,1 mg/kg de poids corporel chez l'enfant). Chez les personnes dépendantes aux opioïdes, la naloxone peut accélérer le sevrage, mais elle est plus efficace que l'apnée. Si l'insuffisance respiratoire persiste malgré la naloxone, une intubation trachéale et une ventilation mécanique sont indiquées. Si la respiration est rétablie par la naloxone, le patient doit être surveillé et, en cas de récidive de dépression respiratoire, un autre bolus de naloxone intraveineuse ou une ventilation mécanique peuvent être tentés. L'efficacité de la perfusion continue de naloxone pour maintenir la respiration n'a pas été démontrée.

Chez un patient dont la conscience est altérée, sa concentration de glucose plasmatique dans le sang doit être déterminée immédiatement ou du glucose doit être administré par voie intraveineuse (50 ml 50 %).

Thérapie par chélation

Agent chélateur*	Métal	Doses**
Unithiol, solution d'huile à 10 %	Antimoine, arsenic, bismuth, chromates, acide chromique, trioxyde de chrome, sels de cuivre, or, mercure, nickel, tungstène, sels de zinc	3-4 mg/kg par voie intramusculaire profonde toutes les 4 heures le 1er jour. 2 mg/kg par voie intramusculaire profonde toutes les 4 heures le 2ème jour. 3 mg/kg par voie intramusculaire profonde toutes les 4 heures le 3ème jour, puis 3 mg/kg par voie intramusculaire toutes les 12 heures pendant 7 à 10 jours jusqu'à la guérison
Solution d'édétate de calcium et de sodium à < 3 %	Cadmium, plomb, zinc, sels de zinc	25-35 mg/kg par voie intraveineuse lente (sur 1 heure), toutes les 12 heures pendant 5 à 7 jours, les 7 jours suivants sans médicament, puis répéter
Pénicillamine	Arsenic, sels de cuivre, or, mercure, nickel, sels de zinc	20-30 mg/kg par jour en 3-4 prises (généralement la dose initiale est de 250 mg 4 fois par jour), la dose maximale pour les adultes est de 2 g/jour
Succimère	Arsenic, intoxication professionnelle chez l'adulte. Bismuth. Plomb, si l’enfant a une concentration sanguine de médicament > 45 mcg/dL (> 2,15 μmol/L). Le plomb, intoxication professionnelle chez l'adulte. Mercure, intoxication professionnelle chez l'adulte	10 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures pendant 5 jours, puis 10 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures pendant 14 jours

• *Les sels de fer et de thallium ne sont pas efficacement chélatés par ces médicaments; chacun nécessite son propre médicament chélateur.
• **Les doses dépendent de la gravité et du type d'intoxication. Solution de chélateur de choix pour les adultes, 2 à 4 ml/kg de solution à 25 % pour les enfants.

Il est recommandé aux adultes suspectés de carence en thiamine (alcooliques, patients émaciés) de recevoir de la thiamine par voie intraveineuse à une dose de 100 mg simultanément ou avant l'administration de glucose.

L'hypotension est traitée par perfusion intraveineuse. En cas d'inefficacité, une surveillance cardiaque invasive peut être nécessaire pour guider la fluidothérapie et les vasopresseurs. L'hydrotartrate de noradrénaline (0,5 à 1 mg/min par voie intraveineuse) est le médicament de choix pour traiter l'hypotension en cas d'intoxication, mais le traitement ne doit pas être retardé si un autre vasopresseur est disponible.

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Décontamination locale

Toute surface corporelle (y compris les yeux) contaminée par du poison doit être lavée abondamment à l'eau ou avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 %. Les vêtements, chaussettes, chaussures et bijoux contaminés doivent être retirés.

Charbon actif

Le charbon actif est fréquemment utilisé, notamment lorsque l'agent ingéré est inconnu ou multiple. Son utilisation est pratiquement inoffensive, sauf chez les patients présentant un risque accru de vomissements et d'aspiration, bien que cela n'ait pas d'effet significatif sur la mortalité et les complications en général. Le charbon actif doit être utilisé le plus tôt possible. Grâce à sa configuration moléculaire et à sa grande surface d'absorption, il absorbe de nombreuses toxines. Des administrations répétées de charbon actif sont efficaces en cas d'intoxication par des substances circulant entérohépatiquement (phénobarbital, théophylline), ainsi que par des substances à action prolongée. En cas d'intoxication grave, le charbon actif peut être administré toutes les 4 à 6 heures, sauf en cas de parésie intestinale. Il est inefficace en cas d'intoxication par des substances caustiques, l'alcool et les ions simples (cyanure, fer, autres métaux, lithium). La dose recommandée de charbon actif en cas d'intoxication doit être 5 à 10 fois supérieure à la quantité de substance toxique. Cependant, la quantité exacte de poison étant généralement inconnue, on prescrit généralement 1 à 2 g/kg de poids corporel (10 à 25 g pour les enfants de moins de 5 ans, 50 à 100 g pour les autres). Le médicament est prescrit sous forme de suspension. Son goût peut provoquer des vomissements chez 30 % des patients; dans ce cas, le médicament est administré par sonde gastrique. Le charbon actif ne doit pas être utilisé avec le sorbitol et d'autres laxatifs en raison du risque de déshydratation et de troubles électrolytiques.

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Lavage gastrique

Le lavage gastrique, bien que bien connu et apparemment utile, n'est pas systématiquement pratiqué. Cette procédure ne réduit ni la mortalité ni les complications et comporte des risques. Un lavage gastrique peut être recommandé dans l'heure suivant une intoxication potentiellement mortelle. Cependant, la plupart des intoxications surviennent plus tard et il est très difficile de déterminer si elles sont potentiellement mortelles. Par conséquent, les indications du lavage gastrique sont rares et, en cas d'intoxication par des substances caustiques, cette procédure est contre-indiquée.

Si un lavage gastrique est envisagé, la méthode optimale est le lavage. L'effet du sirop d'ipéca + codéine est imprévisible, provoque souvent des vomissements prolongés et peut ne pas éliminer une quantité importante de poison de l'estomac. Les complications du lavage gastrique comprennent des saignements de nez, une aspiration et, rarement, des lésions de l'oropharynx et de l'œsophage.

Le lavage est réalisé en versant de l'eau du robinet dans une sonde gastrique de diamètre maximal (généralement > 36 Fr chez l'adulte ou 24 Fr chez l'enfant) afin de permettre le passage des comprimés résiduels. Un patient présentant une altération de la conscience ou un réflexe pharyngé réduit doit être intubé avant le lavage afin d'éviter toute aspiration. Pour éviter toute aspiration lors de l'insertion de la sonde, le patient est placé sur le côté gauche, jambes fléchies, et la sonde est introduite par la bouche. Le lavage favorisant parfois la pénétration de la substance dans le tube digestif, 25 g de charbon actif sont d'abord introduits par la sonde. Ensuite, de l'eau du robinet (environ 3 ml/kg) est versée dans l'estomac et aspirée à l'aide d'une seringue, ou s'écoule par gravité. Le lavage est poursuivi jusqu'à ce que l'eau soit claire (sans résidu de substance toxique); dans la plupart des cas, 500 à 3 000 ml d'eau sont nécessaires. Après le lavage, une seconde dose de charbon actif (25 g) est injectée par la sonde.

Laver l'intestin entier

Cette manipulation nettoie le tube digestif et, théoriquement, réduit le temps de transit des comprimés. Aucune diminution de la mortalité et des complications n'a été démontrée suite à cette procédure. Le lavage du côlon est indiqué en cas d'intoxication grave par des médicaments à action prolongée, des substances non adsorbées par le charbon actif (métaux lourds); en cas d'ingestion de paquets de médicaments (transport d'héroïne ou de cocaïne en paquets); et en cas de suspicion de bézoards. Lors du lavage, une solution commerciale de polyéthylène glycol (non absorbable) et d'électrolytes est administrée à raison de 1 à 2 litres par heure pour les adultes ou de 25 à 40 ml/kg par heure pour les enfants, jusqu'à l'obtention d'une eau claire; l'intervention peut durer plusieurs heures, voire plusieurs jours. La solution est généralement administrée par sonde gastrique, bien que certains professionnels de santé conseillent aux patients de boire cette solution en grandes quantités.

Diurèse alcaline

La diurèse alcaline accélère l'excrétion des acides faibles (salicylates, phénobarbital). Une solution contenant 1 litre de solution de glucose à 5 % ou de solution de chlorure de sodium à 0,9 %, 3 ampoules de NaHC03 ₍ 50 mEq chacune) et 20 à 40 mEq de K ⁺ peut être administrée à raison de 250 ml par heure pour les adultes et de 2 à 3 ml/kg par heure pour les enfants. Le pH urinaire est maintenu à > 8,0. Une hypernatrémie, une alcalose et une hyperhydratation sont possibles, mais sont généralement insignifiantes. Cependant, la diurèse alcaline est contre-indiquée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale.

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Dialyse

Une intoxication à l'éthylène glycol, au lithium, au méthanol, aux salicylates et à la théophylline peut nécessiter une dialyse ou une hémoperfusion. Ces méthodes sont moins importantes dans les cas suivants:

• le poison a un poids moléculaire ou une polarité élevée;
• le poison se caractérise par un grand volume de distribution (s'accumule dans le tissu adipeux);
• le poison forme une forte liaison avec les protéines tissulaires (digoxine, phénothiazines, antidépresseurs tricycliques).

La nécessité d’une dialyse est généralement déterminée par des données cliniques et de laboratoire.

Options de dialyse:

• hémodialyse;
• dialyse péritonéale;
• dialyse lipidique (élimination des substances liposolubles du sang);
• hémoperfusion (élimine le plus rapidement et le plus efficacement certaines substances toxiques).

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Antidotes spécifiques

Les médicaments complexants (chélateurs) sont utilisés en cas d’intoxication par des métaux lourds et d’autres substances.

Traitement de soutien en cas d'intoxication

La plupart des symptômes (agitation, léthargie, coma, œdème cérébral, hypertension, arythmies, insuffisance rénale, hypoglycémie) sont traités par des mesures de soutien conventionnelles. L'hypotension et les arythmies d'origine médicamenteuse peuvent mal répondre au traitement conventionnel. En cas d'hypotension réfractaire, la dopamine, l'adrénaline et d'autres vasopresseurs sont indiqués, ou, dans les cas graves, un ballonnet intra-aortique et une circulation extracorporelle artificielle. En cas d'arythmie réfractaire, une stimulation cardiaque peut être nécessaire. La tachycardie ventriculaire polymorphe (torsades de pointes) peut souvent être traitée par 2 à 4 g de sulfate de magnésium par voie intraveineuse, une stimulation du rythme cardiaque pour supprimer les foyers ectopiques d'automatisme, ou une perfusion d'isoprénaline. Le traitement des crises commence par l'administration de benzodiazépines; le phénobarbital peut également être utilisé. En cas d'agitation sévère, les mesures suivantes sont nécessaires:

• fortes doses de benzodiazépines;
• autres sédatifs (propofol);
• Dans les cas graves, l’utilisation de relaxants musculaires et d’une ventilation artificielle peut être nécessaire.

Le traitement de l'hyperthermie nécessite souvent un refroidissement physique plutôt que des antipyrétiques. En cas de défaillance organique, une transplantation hépatique ou rénale peut être nécessaire.

Hospitalisation

Les principales indications d'hospitalisation comprennent les troubles de la conscience, les troubles persistants des fonctions vitales et une toxicité prévisible à long terme du médicament. Par exemple, l'hospitalisation est indiquée si le patient a ingéré un médicament à libération prolongée, en particulier un médicament potentiellement dangereux, comme un médicament pour le traitement des maladies cardiovasculaires. En l'absence d'autres indications d'hospitalisation et si les symptômes d'intoxication disparaissent en 4 à 6 heures, la plupart des patients peuvent sortir de l'hôpital; toutefois, en cas d'intoxication auto-infligée, une consultation psychiatrique est nécessaire.

Prévention des intoxications

Aux États-Unis, l'utilisation généralisée de conditionnements de médicaments avec bouchon de sécurité a considérablement réduit les intoxications mortelles chez les enfants de moins de 5 ans. Réduire le nombre de comprimés dans une boîte d'analgésiques en vente libre réduit la gravité des intoxications, en particulier pour le paracétamol, l'aspirine et l'ibuprofène. Les mesures préventives comprennent:

• étiquetage clair des réactifs chimiques et des médicaments;
• stocker les substances médicinales et toxiques dans des endroits fermés, inaccessibles aux enfants;
• destruction rapide des médicaments périmés;
• utilisation de détecteurs de CO.

Il est également important de respecter les consignes d'hygiène et de sensibilisation concernant le stockage des produits chimiques dans leurs contenants d'origine (ne pas conserver les insecticides dans des bouteilles de boissons). L'utilisation d'étiquettes imprimées sur les préparations permettra d'éviter les erreurs, tant pour le patient que pour le pharmacien ou le médecin.