Traitement de l'anémie post-hémorragique aiguë chez l'enfant

Le traitement d'un patient présentant une hémorragie aiguë dépend du tableau clinique et du volume de la perte sanguine. Tout enfant présentant des données cliniques ou anamnestiques suggérant une hémorragie supérieure à 10 % du carcinome basocellulaire (BCC) doit être hospitalisé.

Le volume sanguin circulant et les paramètres hémodynamiques doivent être évalués immédiatement. Il est extrêmement important de déterminer de manière répétée et précise les principaux paramètres de l'hémodynamique centrale (fréquence cardiaque, pression artérielle et leurs variations orthostatiques). Une augmentation soudaine de la fréquence cardiaque peut être le seul signe d'une récidive hémorragique (en particulier en cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë). Une hypotension orthostatique (diminution de la pression artérielle systolique > 10 mm Hg et augmentation de la fréquence cardiaque > 20 bpm lors du passage en position verticale) indique une perte sanguine modérée (10 à 20 % du VSC). Une hypotension artérielle en décubitus dorsal indique une perte sanguine importante (> 20 % du VSC).

Il est généralement admis qu'en cas de perte sanguine aiguë, l'hypoxie survient chez l'enfant après la perte de plus de 20 % du BCC. En raison d'une affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène plus faible que chez l'adulte, les enfants sont parfois capables de compenser la perte sanguine même avec un taux d'Hb < 70 g/l. La question de la transfusion doit être tranchée individuellement pour chaque enfant, en tenant compte, outre de l'importance de la perte sanguine, des paramètres hémodynamiques et des globules rouges, de facteurs tels que la capacité à compenser une fonction d'oxygène réduite, la présence de maladies concomitantes, etc.

Le traitement du patient commence par l'arrêt immédiat du saignement et la sortie du choc de l'enfant. Dans la lutte contre le choc, le rôle principal est joué par la restauration du volume sanguin circulant par des substituts et des composants sanguins. Le volume sanguin perdu doit être compensé par des globules rouges ou, à défaut, par du sang total à courte durée de conservation (jusqu'à 5 à 7 jours). Des transfusions de substituts sanguins cristalloïdes (solution de Ringer, solution de NaCl à 0,9 %, lactasol) et/ou colloïdaux (rhéopolyglucine, solution de gélatine à 8 %, solution d'albumine à 5 %) doivent précéder les hémotransfusions, ce qui permet de rétablir le volume sanguin circulant et de stopper les troubles de la microcirculation et l'hypovolémie. Il est conseillé d'administrer initialement une solution de glucose à 20 % (5 ml/kg) avec de l'insuline, de la vitamine B12 _et de la cocarboxylase (10 à 20 mg/kg). Le débit d'administration des substituts sanguins en cas d'arrêt du saignement doit être d'au moins 10 ml/kg/h. Le volume des solutions de substitution sanguine transfusées doit dépasser (environ 2 à 3 fois) le volume de la masse des globules rouges.

Lors de la restauration du BCC par des substituts sanguins, il est nécessaire de s'assurer que l'hématocrite ne soit pas inférieur à 0,25 l/l en raison du risque d'hypoxie hémique. La transfusion de globules rouges compense le déficit en globules rouges et arrête l'hypoxie aiguë. La dose de transfusion sanguine est choisie individuellement en fonction de l'importance de la perte sanguine: 10-15-20 ml/kg de poids corporel, et plus si nécessaire. Le rétablissement de l'hémodynamique, notamment de la pression veineuse centrale (jusqu'à 6-7 mm H2O), est un indicateur de la suffisance et de l'efficacité du traitement par perfusion-transfusion en cas de perte sanguine aiguë.

Les indications de la transfusion de globules rouges en cas de perte sanguine aiguë sont:

1. perte sanguine aiguë > 15-20 % du BCC avec signes d'hypovolémie, non soulagée par des transfusions de substituts sanguins;
2. perte de sang chirurgicale > 15-20 % du BCC (en association avec des substituts sanguins);
3. Ht postopératoire < 0,25 l/l avec manifestations cliniques d'anémie (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) dans les maladies restrictives sévères (ventilation artificielle);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l avec manifestations cliniques d'anémie, saignement actif;
5. anémie iatrogène (< 5% du BCC) due à un prélèvement sanguin pour des analyses de laboratoire (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Indications des transfusions sanguines: perte sanguine massive aiguë, chirurgie à cœur ouvert. Il est important de rappeler que les transfusions sanguines comportent un risque élevé de transmission d'infections virales (hépatite, cytomégalovirus, VIH) et de sensibilisation.

Les nouveau-nés présentant une anémie post-hémorragique aiguë ou un choc hémorragique nécessitent des soins intensifs. Un nouveau-né en état de choc doit être placé en couveuse ou sous un chauffage radiant pour maintenir sa température corporelle à 36,5 °C et bénéficier d'inhalations de mélanges oxygène-air.

Les indications des transfusions sanguines chez les nouveau-nés sont:

1. anémie avec insuffisance cardiaque contractile (1 ml/kg de poids corporel, lentement sur 2 à 4 heures); répéter les transfusions si nécessaire;
2. Hb < 100 g/l avec symptômes d’anémie;
3. Hb < 130 g/l chez les enfants atteints de maladies respiratoires sévères;
4. Hb < 130 g/l à la naissance;
5. perte de BCC 5-10%.

Pour la transfusion, on utilise des globules rouges (datant de moins de 3 jours), administrés lentement (3 à 4 gouttes par minute) à raison de 10 à 15 ml/kg de poids corporel. Cela entraîne une augmentation du taux d'hémoglobine à 20-40 g/l. En cas d'anémie sévère, la quantité de globules rouges nécessaire à la transfusion est calculée selon la formule de Naiburt-Stockman:

V = m (kg) x déficit en Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, où V est la quantité requise de masse de globules rouges, 200 est le taux normal d'hémoglobine dans la masse de globules rouges en g/l.

Par exemple, un enfant de 3 kg est diagnostiqué avec une anémie avec un taux d'hémoglobine de 150 g/l, ce qui signifie un déficit en hémoglobine = 150 - 100 = 50 g/l. La quantité de globules rouges requise sera de 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. En cas de taux d'hémoglobine très bas chez un enfant, le taux d'Hb souhaité, permettant de déterminer le déficit en hémoglobine, est considéré comme étant de 130 g/l.

Les indications de la transfusion de globules rouges chez les enfants de plus de 10 jours de vie sont des taux d'hémoglobine inférieurs à 100 g/l et chez les enfants de plus de 10 jours - 81-90 g/l.

Afin d'éviter les complications d'une transfusion sanguine massive (insuffisance cardiaque aiguë, intoxication au citrate, intoxication au potassium, syndrome du sang homologue), le volume total transfusé ne doit pas dépasser 60 % du BCC. Le volume restant est reconstitué par des substituts plasmatiques: colloïdaux (rhéopolyglucine, solution d'albumine à 5 %) ou cristalloïdes (solution de Ringer, solution de NaCl à 0,9 %). S'il est impossible de réaliser une transfusion sanguine en urgence chez un enfant en état de choc post-hémorragique, un traitement par substituts plasmatiques est instauré, car l'écart entre le volume sanguin circulant et la capacité du lit vasculaire doit être éliminé immédiatement. La limite d'hémodilution dans les premières heures de vie est considérée comme étant un hématocrite de 0,35 l/l et une numération érythrocytaire de 3,5 x 10 ¹² /l. Lorsque cette limite est atteinte, la reconstitution du BCC doit être poursuivie par des transfusions sanguines.

L'efficacité du traitement de l'anémie posthémorragique aiguë est jugée par la normalisation de la couleur et de la température de la peau et des muqueuses, une augmentation de la pression artérielle systolique à 60 mm Hg et le rétablissement de la diurèse. Surveillance biologique: taux d'Hb 120-140 g/l, hématocrite 0,45-0,5 l/l, PVC entre 4 et 8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC supérieur à 70-75 ml/kg.

Un patient souffrant d'anémie post-hémorragique aiguë doit rester au repos. L'enfant est réchauffé et hydraté.

Selon les indications, des médicaments cardiovasculaires et des médicaments améliorant la microcirculation sont prescrits.

À la fin de la période aiguë, un régime alimentaire complet, enrichi en protéines, microéléments et vitamines, est prescrit. Compte tenu de l'épuisement des réserves en fer, un traitement à base de fer est prescrit.