Traitement de la pré-éclampsie

Le traitement radical de la prééclampsie consiste en un accouchement rapide, après lequel les symptômes disparaissent en 48 heures. En attendant, il est important de corriger l'hypertension artérielle, le déficit en BCC, les troubles de la coagulation, ainsi que de prévenir et de stopper les convulsions.

Traitement de l'hypertension artérielle

Il faut faire une distinction claire entre la nature de l’hypertension artérielle:

• l'hypertension artérielle, contre laquelle survient la grossesse;
• hypertension artérielle induite par la grossesse.

La première forme d'hypertension artérielle est hypervolémique, la seconde est volodépendante, ce qui signifie qu'un traitement hypotenseur nécessite une compensation adéquate du déficit en BCC. Le traitement de l'hypertension artérielle dépend du type d'hémodynamique de la femme enceinte:

• hyperkinétique - IC > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• eukinétique - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1 500-2 000 dyn x cm-5x s-1;
• hypokinétique - IC < 2,5 l/min/m2;
• OPSS jusqu'à 5000 dyn x cm-5 x s-1.

L’objectif du traitement hypotenseur est de convertir les types de circulation sanguine hyper- et hypokinétiques en eukinétiques.

En cas d'hémodynamique hyperkinétique, les bêtabloquants (propranolol) et les inhibiteurs calciques (vérapamil) sont indiqués. Il convient de rappeler que le propranolol et le vérapamil ont une activité potentialisatrice vis-à-vis des analgésiques narcotiques et non narcotiques: le premier a un effet activateur du travail et le second un effet tocolytique. Le propranolol, comme le vérapamil, réduit la demande myocardique en oxygène, étant un agent anti-stress. Si nécessaire, le médicament est administré par voie intraveineuse à la dose appropriée:

Vérapamil par voie orale à 1,7-3,4 mg/kg (jusqu'à 240 mg/jour), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique, ou propranolol par voie orale à 1,5-2 mg/kg (jusqu'à 120 mg/jour), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique. En cas d'hémodynamique hypokinétique, les médicaments de choix sont l'hydralazine et la clonidine. Il convient de rappeler qu'une circulation sanguine hypokinétique s'accompagne d'une diminution de la contractilité myocardique (une échocardiographie avec détermination de la FE est nécessaire: norme: 55-75 %).

Hydralazine par voie intraveineuse (6,25-12,5 mg), puis par voie orale (20-30 mg toutes les 6 heures), selon la tension artérielle, ou clonidine par voie orale (0,075-0,15 mg, soit 3,75-6 µg/kg) 3 fois par jour, ou par voie intraveineuse (1,5-3,5 µg/kg). La fréquence et la durée d'administration sont déterminées par la faisabilité clinique. La clonidine a un effet anti-stress, augmente significativement la sensibilité aux analgésiques narcotiques, aux anxiolytiques et aux neuroleptiques (un analgésique puissant qui agit sur la composante végétative de la douleur) et possède un effet tocolytique. En cas d'utilisation prolongée de clonidine par une femme enceinte, le nouveau-né peut développer une crise hypertensive (syndrome de sevrage), qui se manifeste par des symptômes neurologiques sévères (prévenir le néonatologiste).

Dans la variante hémodynamique eukinétique, on utilise des bêtabloquants (propranolol), des antagonistes calciques (vérapamil), de la clonidine ou de la méthyldopa en fonction de la valeur de la FE:

Vérapamil par voie orale 1,7-3,4 mg/kg (jusqu'à 240 mg/jour), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique, ou clonidine par voie orale 0,075-0,15 mg (3,75-6 µg/kg) 3 fois par jour ou par voie intraveineuse 1,5-3,5 µg/kg, la fréquence et la durée d'administration étant déterminées par la pertinence clinique, ou méthyldopa par voie orale 12,5 mg/kg/jour, la durée d'administration étant déterminée par la pertinence clinique, ou propranolol par voie orale 1,5-2 mg/kg (jusqu'à 120 mg/jour), la fréquence d'administration étant déterminée par la pertinence clinique. Pour les types d'hémodynamique eukinétique et hypokinétique, en complément des médicaments indiqués ou en monothérapie, l'utilisation d'antagonistes calciques de la famille des dihydropyridines est indiquée:

Nimodipine par voie intraveineuse à la dose de 0,02 à 0,06 mg/kg/h, selon la gravité de l'affection et le résultat souhaité (indications particulières: éclampsie et prééclampsie) ou nifédipine par voie orale, sublinguale ou transbuccale à la dose de 0,05 mg/kg/jour (20 à 40 mg/jour). La durée d'administration est déterminée par la faisabilité clinique. Si une tension artérielle normale est nécessaire, le nitroprussiate de sodium et la triphosadénine sont indiqués. Il convient de rappeler que les antagonistes calciques, la clonidine et les nitrates sont des tocolytiques, et que les bêtabloquants stimulent la contractilité utérine. Ceci doit être pris en compte lors du choix du traitement antihypertenseur afin d'éviter une hypo- ou une hypertonie du myomètre.

La méthyldopa à des doses supérieures à 2 g/jour peut provoquer le développement d'un iléus méconial chez un nourrisson prématuré.

Une chute brutale de la pression artérielle ne doit pas être tolérée, car cela affecterait le flux sanguin utéroplacentaire et cérébral.

Traitement par perfusion de la prééclampsie

Il est évident que la plupart des solutions utilisées pour le traitement par perfusion chez la femme enceinte sont hyperosmolaires et hyperoncotiques. Le volume plasmatique moyen chez les femmes enceintes présentant une gestose légère est inférieur de 9 % à la normale, et de 40 % dans les cas graves. Par conséquent, la normalisation du volume plasmatique est la tâche la plus importante du traitement par perfusion. Il convient de rappeler que l'éclampsie est avant tout une lésion endothéliale généralisée avec une forte augmentation de sa perméabilité et une hyperhydratation interstitielle. À cet égard, la perfusion de solutions d'albumine (œdème pulmonaire), de dextranes de bas et moyen poids moléculaire et de gélatine est extrêmement dangereuse. Les colloïdes (dextranes) provoquent souvent des réactions allergiques, peuvent provoquer une coagulopathie (provoquer et amplifier la fibrinolyse, modifier l'activité du facteur VIII), réduire la concentration de Ca2+ ionisé et provoquer une diurèse osmotique (de bas poids moléculaire). En cas de sepsis, de SDRA/OLP, de prééclampsie, d'éclampsie, les colloïdes peuvent aggraver le syndrome de fuite capillaire. Les solutions de gélatine doivent être utilisées avec une grande prudence. La gélatine augmente la libération d'IL-1b et réduit la concentration de fibronectine, ce qui contribue à une augmentation supplémentaire de la porosité endothéliale. Une infection par la maladie de la vache folle est possible; l'agent pathogène ne meurt pas dans les conditions de stérilisation utilisées.

Des variantes d'hémodilution hypervolémique et normovolémique avec des solutions d'HES à 6 et 10 % en association avec une normotension artérielle contrôlée et des méthodes de traitement efférent sont présentées. Les solutions d'HES ne pénètrent pas le placenta, sont efficaces en cas de troubles circulatoires utéroplacentaires et ont un effet significatif sur le syndrome de fuite capillaire et l'œdème tissulaire, en obturant les pores de l'endothélium apparaissant lors de diverses lésions.

Critères de sécurité pour les méthodes de dilution:

• la valeur de la DCOpl ne doit pas être inférieure à 15 mm Hg;
• débit de perfusion - pas plus de 250 ml/h;
• taux de diminution de la pression artérielle moyenne - pas plus de 20 mm Hg/h;
• Le rapport entre le débit de perfusion et le débit urinaire doit être inférieur à 4.

L’utilisation de diurétiques osmotiques dans la prééclampsie et surtout dans l’éclampsie est extrêmement dangereuse!

La grossesse augmente la filtration des liquides dans l'interstitium pulmonaire, créant ainsi des conditions idéales pour le développement d'une hyperhydratation pulmonaire interstitielle. Un contrôle strict du volume de solvants administrés est nécessaire (l'ocytocine, l'insuline, l'héparine, etc. sont souvent administrées non pas par pompe à perfusion, mais par perfusion, sans tenir compte du volume de solvant et en respectant scrupuleusement le rapport dose/temps). L'hypertransfusion de cristalloïdes peut s'accompagner d'une hypercoagulation.

Les solutions hypertoniques (solution de chlorure de sodium à 7,5 %) ont un effet positif sur le MC, ne provoquent pas d'œdème et stabilisent rapidement l'hémodynamique, en particulier en combinaison avec des colloïdes, en raison du mouvement du liquide de l'espace extracellulaire vers la lumière des vaisseaux.

L’inclusion de dextrose dans le traitement par perfusion chez la femme enceinte nécessite un contrôle glycémique.

Traitement de la prééclampsie visant à corriger les troubles de la coagulation sanguine

Il est nécessaire d'évaluer l'état du système hémostatique, notamment en cas de prééclampsie sévère. Une transfusion de PFC, de masse plaquettaire, etc. peut être nécessaire. Risque de transmission de l'infection: hépatite C: 1 cas pour 3 300 doses transfusées, hépatite B: 1 cas pour 200 000 doses, infection par le VIH: 1 cas pour 225 000 doses. Œdème pulmonaire transfusionnel: 1 cas pour 5 000 transfusions, causé par une réaction de leucoagglutination. Dans une dose de plasma, le nombre de leucocytes du donneur est compris entre 0,1 et 1 x 108. Cette réaction déclenche ou contribue à la progression du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SRIS) et à d'autres lésions de l'endothélium. Le plasma préparé à partir de sang de femmes ayant eu plusieurs grossesses entraîne plus souvent les complications mentionnées. À cet égard, le PFC doit être utilisé selon les indications les plus strictes: la nécessité de restaurer les facteurs de coagulation!

Une correction médicamenteuse de la synthèse de thromboxane A2 et de prostacycline est nécessaire:

• stimulation de la synthèse de prostacycline (faibles doses de nitrates, dipyridamole, nifédipine);
• ralentissement du métabolisme de la prostacycline (de petites doses de furosémide, uniquement en l'absence de contre-indications, sont indiquées chez les femmes enceintes atteintes de gestose sur fond d'hypertension, une surveillance du BCC est nécessaire);
• thérapie de remplacement par prostacycline synthétique (époprosténol);
• diminution de la synthèse de thromboxane A2.

Prescrit:

• Acide acétylsalicylique par voie orale 50-100 mg 1 fois par jour, à long terme.

Traitement anticonvulsivant de la prééclampsie

En cas de tendance aux convulsions, on utilise du sulfate de magnésium.

Sulfate de magnésium par voie intraveineuse 2 à 4 g pendant 15 minutes (dose de charge), puis par voie intraveineuse en goutte-à-goutte 1 à 2 g/h, en maintenant un taux thérapeutique de magnésium dans le sang de 4 à 8 mcg/l.

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Traitement sédatif de la prééclampsie

Les barbituriques et les neuroleptiques sont utilisés pour la sédation. L'utilisation d'anxiolytiques (tranquillisants) peut provoquer une dépression respiratoire, une hypotension des muscles squelettiques, une rétention urinaire et fécale, ainsi qu'un ictère chez le nouveau-né. Il est également important de rappeler les effets secondaires du dropéridol (syndrome de Kulenkampf-Tarnow): hyperkinésie paroxystique (spasmes paroxystiques des muscles masticateurs, spasmes toniques des muscles du cou, difficultés d'articulation, hyperréflexie, hypersalivation, bradypnée). Des spasmes des muscles du tronc et des membres (postures bizarres) sont possibles, accompagnés d'excitation, d'anxiété et d'un sentiment de peur avec une conscience claire. Ce syndrome ne met pas le pronostic vital en danger, mais en raison d'un surdiagnostic d'éclampsie, il peut entraîner un accouchement prématuré.