Traitement de la pneumonie aiguë

La pneumonie s'accompagne souvent de signes d'insuffisance respiratoire et cardiaque. La dyspnée est d'ailleurs l'un des signes cliniques importants de la pneumonie. En règle générale, l'IRA est observée lors de processus inflammatoires pulmonaires massifs (pneumonie croupeuse, pneumonie polysegmentaire) ou de pneumonie compliquée, accompagnée d'une destruction du tissu pulmonaire et du développement d'une pleurésie. En cas de pneumonie, l'obstruction des voies respiratoires inférieures est rare, de sorte que le rapport des phases respiratoires reste proche de la normale.

Le traitement de la pneumonie infantile, accompagnée d'IRA, comporte plusieurs caractéristiques, mais elle est généralement éliminée par un traitement ciblé de la pneumonie elle-même. L'oxygénothérapie est indiquée en cas d'hypoxémie. Compte tenu des pertes liquidiennes importantes lors d'une ventilation excessive, il est préférable d'administrer de l'oxygène humidifié à 90 % et réchauffé à 30-35 °C. Les inhalations de mucolytiques sont rarement utilisées; en revanche, dans les formes destructives de pneumonie, des inhibiteurs de protéolyse (Contrycal, Gordox) sont prescrits.

Les indications de la ventilation artificielle chez l'enfant peuvent inclure un syndrome toxique, une hypoxémie sévère due à une infiltration massive du tissu pulmonaire ou une pleurésie (de type restrictif), ainsi que leur association, en particulier chez le nourrisson. Dans ce dernier cas, la ventilation artificielle ne peut pas s'accompagner d'une augmentation significative de l'OD et d'une valeur élevée de la PEEP. On utilise alors le mode inversé, la ventilation artificielle à haute fréquence ou son association avec la ventilation artificielle traditionnelle, ainsi que des variations du régime d'oxygène.

Le pneumocoque jouant toujours un rôle prépondérant dans l'étiologie des pneumonies communautaires, les médicaments de base sont la pénicilline ou les aminopénicillines, les pénicillines protégées (Amoxiclav, etc.). En second lieu, les céphalosporines de 3e ou 4e génération ou leurs associations avec des aminosides sont prescrites. Dans les cas particulièrement graves, les imipénèmes (tiénam, méronème), les fluoroquinolones (tsifran, etc.) et l'azlocilline (pour les infections à pseudoaeruginosa) sont utilisés en association avec le métronidazole (Klion) à la dose de 7,5 mg/kg par voie intraveineuse en perfusion 2 à 3 fois par jour.

Les principales stratégies thérapeutiques de la pneumonie acquise incluent le choix d'antibiotiques actifs contre les agents pathogènes à Gram positif. L'évolution du spectre des agents pathogènes de la pneumonie ambulatoire (proportion relativement élevée d'Haemophilus influenzae, de mycoplasmes et d'autres bactéries insensibles à la pénicilline) nous a contraints à modifier la stratégie d'administration intramusculaire de pénicilline utilisée dans notre pays depuis de nombreuses années. L'émergence de souches de pneumocoques résistantes à la pénicilline, ainsi que la nécessité d'administrer de la pénicilline toutes les 3 à 4 heures, nécessitent un changement de traitement de première intention pour la pneumonie ambulatoire.

La ciprofloxacine, l’ofloxacine et d’autres fluoroquinolones sont efficaces dans le traitement de la pneumonie causée par H. influenzae, Legionella pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae.

Les principaux agents pathogènes responsables de la pneumonie nosocomiale sont les anaérobies et les micro-organismes Gram négatif. C'est pourquoi les céphalosporines et les aminosides sont utilisés pour le traitement, sans attendre les résultats des examens bactériologiques. Les quinolones sont également efficaces, car elles sont capables, comme les macrolides, de se concentrer efficacement dans les foyers d'inflammation.

Une grande aide est apportée par les médicaments hyperimmuns (Ig anti-staphylococciques, plasma), ainsi que ceux ayant une action ciblée contre Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella et d'autres micro-organismes, Ig domestiques pour administration intraveineuse, octagam, pentaglobine, etc.

Chez les patients immunodéprimés, le choix du traitement antibactérien dépend de la nature de l'agent pathogène. Les céphalosporines, en particulier le céfaclor (Vercef), et les aminosides sont les plus souvent utilisés. Chez les patients présentant une infection fongique des voies respiratoires, l'amphotéricine B, le nizoral et d'autres antifongiques sont efficaces. En cas de pneumonie à Pneumocystis, le biseptol et le cotrimoxazole sont prescrits.

La thérapie rationnelle de la pneumonie secondaire (en tenant compte des souches hospitalières résistantes et de l'état initial défavorable du patient) implique une combinaison d'antibiotiques (pour élargir le spectre d'action et renforcer l'effet), ainsi que l'utilisation d'antibiotiques de nouvelle génération (fluoroquinolones, inhibiteurs de bêta-lactamases).

Dans la plupart des cas, la perfusion n'est pas nécessaire pour traiter la pneumonie. Seules les pneumonies sévères et compliquées, notamment les formes purulentes-destructrices accompagnées d'une intoxication sévère, sont indiquées pour maintenir l'équilibre hydrique, le carcinome basocellulaire et la détoxification. Dans la plupart des cas, le volume de perfusion ne doit pas dépasser 30 ml/kg par jour pour les jeunes enfants et 20 ml/kg pour les enfants plus âgés. Le débit d'administration des solutions est de 2 à 4 ml/kg·h, ce qui permet d'éviter une surcharge volumique du cœur et un apport de liquide supplémentaire vers la zone inflammatoire. Le volume total de liquide (avec l'alimentation) est déterminé en fonction de l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA); en cas d'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) concomitante, le volume est réduit de 100 ml/kg·h.

Il est considéré comme justifié de prescrire de l'euphylline (à une dose de 2-3 mg/kg) par voie intraveineuse en goutte-à-goutte ou par voie orale (jusqu'à 12 mg/kg par jour) 2-3 fois par jour, de la vitamine C (100-300 mg), de la cocarboxylase (jusqu'à 5 U/kg) 1 fois par jour aux enfants atteints de pneumonie; la durée du traitement est de 7 à 10 jours.

Traitement des complications de la pneumonie chez l'enfant

Perturbation de l'équilibre hydrique (exicose); l'exicose de grade I (jusqu'à 5 % du poids corporel) est causée par une perte d'eau par transpiration, accompagnée d'oligurie due à la libération d'hormone antidiurétique (ADH) dans le sang:

• Le liquide est administré par voie intraveineuse, à raison de 20 à 30 ml/kg maximum (de préférence par voie orale). Le volume total de liquide le premier jour ne doit pas dépasser la dose journalière recommandée.

Pour DN, ce qui suit est utilisé:

• oxygène 30-40% sous tente, au moyen d'un masque ou d'une sonde nasale jusqu'à élimination de l'insuffisance respiratoire;
• Ventilation artificielle si nécessaire.

En cas d'insuffisance cardiaque, des antispasmodiques, des diurétiques et des préparations potassiques sont utilisés. La persistance et l'aggravation des symptômes d'insuffisance cardiaque nécessitent l'administration de glycosides cardiaques (de préférence de la digoxine à saturation lente ou immédiatement en dose d'entretien). En cas d'hyposystolie ou de signes d'insuffisance vasculaire, des cardiotoniques (dopamine, dobutrex) sont indiqués.

L'œdème pulmonaire, syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche, se développe généralement en cas de « surcharge volumique », d'administration excessive de liquide intraveineux (principalement des cristalloïdes) dans un volume supérieur à 50 ml/kg par jour pour les enfants plus âgés et à 80 ml/kg par jour pour les jeunes enfants:

• annulation temporaire de la perfusion, utilisation de diurétiques, d'alpha-bloquants (dropéridol), d'analgésiques (promedol);
• Ventilation mécanique en mode PEEP.

Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD):

• en cas d'hypercoagulation (hyperfibrinogénémie, augmentation du nombre de plaquettes, diminution du nombre de cellules sanguines, augmentation de l'infiltration, pâleur sévère de la peau, marbrures) - héparine à la dose de 200-400 U/(kg/jour) en 4 prises ou en continu avec un doseur, rhéopolyglucine (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• en cas d'hypocoagulation (saignement, diminution du PTI, augmentation du VSC) - héparine à une dose de 50-100 U/kg/jour), inhibiteurs de protéolyse (contrycal - jusqu'à 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg par jour), FFP - 10-20 ml/(kg-jour).

Syndrome toxique (intoxication) - léthargie ou irritabilité, température élevée, marbrures, cyanose de la peau, modifications toxiques du test sanguin:

• détoxification orale dans un volume de 0,5 à 1,0 de diurèse liée à l'âge; par voie intraveineuse dans les mêmes volumes uniformément tout au long de la journée avec stimulation;
• plasmaphérèse à raison de 0,5 à 1,0 VCP par jour;
• immunoglobulines, plasma.

Neurotoxicose

• anticonvulsivants en association avec le dropéridol (blocage neurovégétatif) par voie intraveineuse;
• oxygénothérapie ou ventilation mécanique en mode hyperventilation;
• lutte contre l'œdème cérébral (GCS, de préférence dexazone à une dose de 0,5-1,5 mg/kg par jour), mannitol et lasix (1-2 mg/kg);
• hypothermie crânienne, méthodes de refroidissement physique, administration de médicaments antipyrétiques (analgine intraveineuse), microcirculateurs.

Pleurésie:

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (brufène, voltarène, indométhacine) ou la prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/(kg/jour) pour une cure courte (3 à 7 jours) sont indiqués.

Le principe principal du traitement de la pneumonie aiguë est de ne prescrire que ce qui est absolument nécessaire.

Sur le plan pathogénique, il est essentiel de distinguer la pneumonie primaire de la pneumonie secondaire. Cette dernière comprend les pneumonies dues à des troubles circulatoires (congestifs), à une aspiration, postopératoires, hospitalières, les pneumonies chez les patients atteints du SIDA, les pneumonies emboliques en cas de septicopyémie, les pneumonies infarctus (embolie pulmonaire – EP), etc.

Les programmes de traitement des patients comprennent nécessairement une antibiothérapie en tenant compte de l'agent étiologique spécifique (au stade de la colonisation du micro-organisme), la préférence étant donnée à la monothérapie; ce n'est que dans les cas graves que l'on utilise des combinaisons d'antibiotiques (pénicillines avec aminosides ou céphalosporines), ainsi que des antibiotiques de réserve (fluoroquinolones, inhibiteurs de bêta-lactamases, macrolides et céphalosporines de dernière génération, rifampicine, vancomycine, etc.).

L'efficacité de l'antibiothérapie est évaluée au cours des 2 à 3 premiers jours (avec remplacement ou association d'antibiotiques si nécessaire, notamment avec un pathogène non spécifié).

Critères d'efficacité du traitement

• Signes cliniques: diminution de la température, réduction de l'intoxication, amélioration de l'état général, expectoration plus facile, réduction de la toux, etc.
• Indicateurs de laboratoire: normalisation de la formule leucocytaire, équilibre acido-basique, réduction du degré d'expectorations purulentes, etc.
• Image radiologique: dynamique positive des données radiologiques jusqu'à la disparition de l'infiltrat 2 à 4 semaines après le début de la maladie.
• Paramètres fonctionnels: normalisation des indices de la fonction respiratoire.

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