Traitement de la grossesse extra-utérine

L'objectif du traitement est l'élimination de la grossesse extra-utérine. La principale méthode de traitement de la grossesse extra-utérine est considérée comme chirurgicale.

L'introduction de la chirurgie laparoscopique dans la pratique a entraîné une réduction du nombre d'opérations de laparotomie pour grossesse extra-utérine par rapport au nombre total d'interventions chirurgicales. La portée de l'intervention chirurgicale (tubotomie ou tubectomie) dans chaque cas est décidée individuellement. Lors de la décision d'effectuer une opération de préservation d'organe, il est nécessaire de prendre en compte la nature de l'accès opératoire (laparoscopie ou laparotomie) et les facteurs suivants:

• le désir du patient d'avoir une grossesse à l'avenir;
• changements morphologiques dans la paroi du tube (grossesse «ancienne» ectopique, amincissement de la paroi du tube dans tout le puits fœtal);
• grossesse répétée dans un tube préalablement soumis à une opération de conservation d'organes;
• grossesse extra-utérine après des opérations de reconstruction-plastique sur les trompes de Fallope pour le facteur péritonéal tubaire de l'infertilité;
• la localisation de l'ovule fœtal dans le service interstitiel de la trompe de Fallope;
• processus d'adhésion prononcé des organes pelviens.

Indications d'hospitalisation

• Le retard de la menstruation, la présence d'une décharge sanglante de l'appareil génital et la douleur dans le bas-ventre d'une nature différente et l'intensité avec une irradiation possible (dans la cuisse, dans l'aine, l'anus).
• Le retard de la menstruation, l'absence de décharge sanglante de l'appareil génital et les résultats positifs de HGT dans le sang, indépendamment de la présence ou l'absence de signes échographiques de grossesse extra-utérine.
• Retard dans la menstruation, détermination à l'examen à deux mains de la pastosité dans les voûtes (gauche ou droite).
• Identification des signes échographiques de la grossesse extra-utérine.

Traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine

Actuellement, les gynécologues du monde entier ont une vision commune du traitement de la grossesse ectopique tubaire: une fois le diagnostic établi, le patient doit être soumis à un traitement chirurgical. Dans le même temps, il y a une discussion active, la clarification et l'amélioration des méthodes traditionnelles et le développement de nouvelles méthodes d'interventions chirurgicales. Nature de l'opération est régie par de nombreux facteurs: la localisation de l'ovocyte, la gravité des lésions dans le tube affecté et controlatéral, le taux de perte de sang, état général, l'âge du patient appelé le désir d'avoir une grossesse future.

Si l'interruption de la grossesse se produit dans la salle de bal par le type de rupture du tube ou les cas d'avortement tubaire accompagnés de saignements abondants, le facteur temps est la première priorité dans la prestation des soins d'urgence. Vous pouvez compter sur le succès si l'interaction du chirurgien-gynécologue et de l'anesthésiologiste-réanimateur est réalisée de manière claire et rapide. L'anesthésiste effectue des mesures de réanimation dans un court laps de temps "visant à retirer le patient du choc, à atteindre la stabilisation relative de son état, et commence l'anesthésie. À ce moment, le gynécologue devrait être prêt pour une intervention chirurgicale. L'opération de choix dans cette situation est l'ablation du fœtus, c'est-à-dire du tube utérin. Un état de vie du patient dicte la nécessité d'une intervention chirurgicale en 3 étapes:

1. hémorragie abdominale, arrêt des saignements;
2. mesures de réanimation;
3. poursuite de l'opération.

Autopsie abdominale peut être effectuée par tout accès, qui possède le chirurgien mieux: laparotomie médiane inférieure, incision sus-pubienne transversale sur Pfannenshtnlyu ou noir. Dans la plaie, le tube atteint est rapidement retiré et des pinces hémostatiques sont placées sur son extrémité utérine et le mésosalpinx. Cette opération est temporairement arrêtée jusqu'à ce que l'anesthésiste signale la possibilité de sa poursuite. À ce stade, le médecin traitant peut aider l'anesthésiste à effectuer des mesures de réanimation, en lui fournissant du sang prélevé dans la cavité abdominale. La réinfusion Autoblood ne présente pas de complexité technique. La sœur opérante doit toujours avoir un ensemble stérile, composé d'un pot de verre (mieux calibré), d'un entonnoir et d'une coupe-godet. Dans le pot verser 100-200 ml de solution de chlorure de sodium isotonique et à travers l'entonnoir, recouvert de 8 couches de gaze, humidifié avec la même solution, filtrer le sang, creusé hors de la cavité abdominale. Pour réinjection autorisé à utiliser l'extérieur du sang non modifié (sans inclusions de graisse abondante hémolytiques) dans le saignement aigu « (prescription de l'apparition des symptômes est pas plus de 12 heures) en l'absence de signes d'infection (température normale du corps, l'état correspondant des organes abdominaux). L'infusion d'autoblood aide à sortir le patient du choc plus rapidement, ne nécessite pas de détermination préliminaire du groupe sanguin et de l'affiliation rhésus, en effectuant les tests de compatibilité.

Le plus rationnel est de commencer la réinjection du sang après l'application des pinces hémostatiques. Cependant, il est tout à fait acceptable et même opportun avec des hémorragies massives pour empêcher la perte de sang pour commencer la transfusion immédiatement. Dans de tels cas, après l'ouverture du péritoine, les bords sont soulevés par quatre instruments, rapidement évidé le sang, prêt à verser hors de la cavité abdominale. Ensuite, en élargissant l'incision du péritoine, retirer la trompe de Fallope, appliquer des pinces hémostatiques et recueillir le sang restant.

Continuer l'opération uniquement avec la permission d'un anesthésiste. Couper le tuyau. Les clamps sur l'extrémité utérine d'elle et mésosalpinex sont remplacés par des ligatures de catgut. La péritonisation est habituellement réalisée en utilisant un ligament utérin rond. Ensuite, sous l'anesthésie à part entière continue, les restes de sang liquide et les caillots sont soigneusement enlevés. La paroi abdominale est stratifiée de manière suturée.

La chirurgie de salpingectomie est effectuée chez certaines femmes et en l'absence de saignement massif. Dans de tels cas, les indications pour cela sont des changements pathologiques significatifs dans le tube utérin, en raison d'une grossesse diminuée ou d'une inflammation antérieure. L'enlèvement est sujet à une trompette chez les femmes qui ne sont pas intéressées par le maintien de la fonction reproductrice et plus de 35 ans.

Les opérations avec une vieille grossesse tubaire avec un hématome pérituburn ou zamatochnoy organisé sont assez difficiles en raison de la fusion avec des boucles des intestins, de l'épiploon, de l'utérus et de ses ligaments. Les épis friables sont soigneusement séparés par un chemin émoussé, dense - pointu. L'hématome doit être retiré de la capsule, mais il doit être fait avec beaucoup de soin. Il est préférable de laisser une partie de la capsule sur la paroi de l'intestin plutôt que de lui causer des blessures. Après avoir libéré les appendices, ils doivent être soigneusement inspectés, à l'aide d'un tuffer, retirer délicatement de la surface de l'ovaire les caillots de sang et les restes de la capsule. Dans la grande majorité des cas, cela peut être accompli, et la portée de l'opération est limitée à la salpingectomie. Si l'ovaire est endommagé, résultez-le ou enlevez complètement les appendices.

Les opérations d'organoservicing pour la grossesse tubaire peuvent être réalisées dans les conditions suivantes:

• état satisfaisant du patient avec perte de sang compensée au moment de la chirurgie;
• l'état de santé du patient, qui n'empêche pas la future grossesse et l'accouchement;
• changements minimes dans le tube utérin (condition idéale - grossesse progressive);
• le désir de la femme de maintenir sa fonction reproductrice;
• haute qualification du chirurgien.

Le plus large éventail d'opérations conservatrices dans les institutions spécialisées, où les techniques microchirurgicales sont utilisées pour traiter la grossesse extra-utérine tubaire. Les plus communs sont: la salpingotomie, réalisée dans la section ampullaire ou ismique du tube; résection segmentaire du service isthmique avec une application d'anastomose de bout en bout. Pour une mise en œuvre réussie des interventions microchirurgicales, un microscope opératoire, une instrumentation spéciale, un matériau de suture biologiquement inactif (fils de nylon ou dexon 6-0 ou 8-0) est nécessaire. Avec la salpingo-géologie, l'incision est faite sur le bord anti-raclage du tube avec une électrode aiguille avec un courant de coupe minimal. L'œuf fœtal est soigneusement retiré avec une pince à épiler ou une pompe électrique. Coaguler soigneusement tous les vaisseaux saignants. Les incisions sont cousues avec deux rangées de coutures.

Si l'œuf fœtal est situé dans le compartiment ampullaire à proximité des pili, il n'est pas nécessaire d'ouvrir le tube. L'œuf fœtal peut être extrait délicatement, examiner soigneusement le fœtus, coaguler les vaisseaux. Une telle opération est possible dans un hôpital conventionnel non spécialisé, ce qui est assez accessible aux éléments de la microchirurgie.

La résection segmentaire avec anastomose de bout en bout est réalisée avec une grossesse istmique. Sur les deux côtés de la section du tube contenant l'œuf fœtal, des mini-clamps sont appliqués. A travers le mésosalpinx, une ligature en nylon de 6-0 est réalisée, en insérant l'aiguille sous une pince et en perforant sous l'autre. La section modifiée du tuyau est excisée. La ligature est resserrée. Les vaisseaux saignants coagulent. Les extrémités des tuyaux sont jointes par deux rangées de coutures: la première rangée - à travers la couche musculaire et la séreuse, la seconde - gris-séreux.

Si les conditions de réalisation il opération microchirurgicale, et le patient est extrêmement intéressé par la préservation de la fonction de reproduction, il est possible de limiter la résection de la partie modifiée du tube avec souche de ligature ligatures résorbables. Trompe de Fallope de récupération anastomose microchirurgicale stocké en toute sécurité par des parties réalisées après 6 mois si le patient tel tuyau seulement, ou au bout de 12 mois si le patient ne devient pas enceinte lorsqu'elle est stockée, mais le second tube défectueux.

Le succès des opérations d'économie d'organes est largement assuré par des mesures visant à prévenir le processus d'adhésion. Ceux-ci incluent:

1. enlèvement soigneux de la cavité abdominale du sang liquide et des caillots;
2. humidification constante du champ opératoire avec une solution de chlorure de sodium isotonique;
3. le maintien de la période postopératoire dans le contexte d'un hydropéritoine créé par l'administration d'une solution de dextro (polyglucine).

À de faibles termes d'une grossesse évolutive, lorsque le diamètre de la trompe de Fallope ne dépasse pas 4 cm, ou avec une grossesse anormale avec une petite lésion du tube et une perte de sang modérée, des opérations douces peuvent être réalisées sous laparoscopie. La variante la plus commune d'intervention dans ces conditions est la salpingolotomie. L'instrument est inséré à travers une incision supplémentaire dans la région sus-pubienne. A l'aide d'un coagulateur électrique ou d'un laser au dioxyde de carbone, la paroi du tube est disséquée; l'œuf est soigneusement retiré avec une pompe électrique ou une pince à épiler; les sites saignants coagulent. Les auteurs qui ont l'expérience de telles opérations notent un certain nombre d'avantages de la méthode: blessure minime de la paroi abdominale, hospitalisation de courte durée, restauration rapide de la capacité de travail, pourcentage élevé de préservation de la fertilité.

Au cours des dernières années, il y a eu des rapports dans la littérature sur la possibilité d'un traitement non-opératoire d'une grossesse extra-utérine progressive de petits termes. Des cycles courts de préparations de méthotrexate ou de stéroïdes d'action antiprogestronique conduisent à une résorption de l'ovule fœtal sans endommager la muqueuse du tube. Ce domaine thérapeutique est certainement prometteur et nécessite une étude approfondie.

Le traitement de la grossesse ectopique abdominale de n'importe quel terme est seulement chirurgical. La nature de l'intervention chirurgicale est extrêmement large et imprévisible. Cela dépend de la période de la grossesse et du lieu d'implantation de l'ovule fœtal. Dans les premiers stades d'une grossesse abdominale avortée, une petite excision des tissus du site de saignement et l'imposition de plusieurs points de suture sont suffisantes. Dans de telles situations, la principale difficulté ne réside pas dans la mise en œuvre technique de l'opération, mais dans la détection de la localisation de la grossesse. Le site d'implantation se trouve le plus souvent sur le péritoine du sillon utérin-rectum.

A villosités du placenta haute grossesse pénétrer profondément dans le tissu sous-jacent, de sorte que vous avez, ainsi que le placenta pour enlever le site du placenta: produire l'amputation ou l'hystérectomie, la suppression phanères réséquer partie amputée de l'intestin du grand omentum, etc. Souvent, pour une opération réussie nécessite un joint .. Participation d'un chirurgien et d'un gynécologue.

Le traitement de la grossesse ovarienne, bien sûr, est chirurgical. Différentes variantes d'opérations sont possibles: de la résection ovarienne à l'ablation des appendices. Le choix du montant de l'intervention dépend du degré de dommages à l'ovaire.

Salpingotraitement

Considérez l'opération principale sur les tubes pour la grossesse extra-utérine. Conditions:

• la préservation de la fertilité;
• hémodynamique stable;
• la taille de l'œuf fœtal est <5 cm;
• l'œuf fœtal est situé dans le rayon ampullaire, infundibulaire ou isthmique.

L'extrusion de l'œuf fœtal est produite lorsqu'il est localisé dans la section fimbriale du tube. La dissection de l'angle utérin est réalisée lorsque l'œuf fœtal est localisé dans la section interstitielle du tube.

Indications:

• teneur en CGT> 15 000 UI / ml;
• grossesse ectopique dans l'anamnèse;
• la taille de l'œuf fœtal est supérieure à 5 cm.

Avec d'autres changements pathologiques dans l'autre tube (hydrosalpinx, saktosalpinks), la salpingectomie bilatérale est recommandée. La possibilité de cela doit être discutée avec le patient à l'avance et le consentement écrit est obtenu pour le montant spécifié de l'intervention chirurgicale.

Méthodes conservatrices de traitement de la grossesse extra-utérine

Conditions pour le traitement conservateur de la grossesse ectopique:

• progression de la grossesse tubaire;
• la taille de l'œuf fœtal ne dépasse pas 2 à 4 cm.

On croit que la thérapie médicamenteuse de grossesse extra-utérine est prometteuse. Mais la méthode n'a pas été largement utilisée, en particulier, en raison de la faible fréquence du diagnostic de grossesse tubaire progressive. Dans la gynécologie pratique moderne, la méthode chirurgicale de traitement est considérée comme une priorité.

Dans la plupart des cas, le méthotrexate est utilisé pour la prise en charge conservatrice d'un patient ayant une grossesse extra-utérine, moins couramment utilisé: chlorure de potassium, dextrose hypertonique, préparations de prostaglandine, mifépristone. Les médicaments sont utilisés par voie parentérale et topique (injectés dans le tube utérin à travers le fornix vaginal latéral sous la surveillance d'ultrasons, avec laparoscopie ou cathétérisme transcervical de la trompe de Fallope).

Methotrexate - agent antitumoral antimétabolite groupe qui inhibe la dihydrofolate reductase d'acide participant à la restauration de sa tétrahydrofolique (transporteur de fragments de carbone nécessaires à la synthèse des nucleotides de purine et leurs dérivés). Parmi les effets secondaires doivent être notés leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplasique, stomatite ulcérative, la diarrhée, l'entérite hémorragique, alopécie, dermatite, élévation des enzymes hépatiques, l'hépatite, la pneumonie. Avec la grossesse extra-utérine, le médicament est administré à faibles doses, ne provoquant pas d'effets secondaires graves. Si plusieurs administrations de méthotrexate sont prévues, le folinate de calcium est prescrit. Cet antidote au méthotrexate, réduisant le risque de ses effets secondaires (la dose doit être égale à la dose de méthotrexate, entrer dans 1 heure).

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Régime n ° 1

Méthotrexate dans une dose de 1 mg / kg / jour / m / jour, folinate de calcium à une dose de 0,1 mg / kg / jour IM dans un jour, à partir du 2ème jour de traitement. Le méthotrexate est annulé lorsque le contenu de la sous-unité β de la CGT dans le sérum est réduit de 15% par jour. Le folinate de calcium est injecté la dernière fois le lendemain de l'annulation du méthotrexate. A la fin du traitement, la concentration de la sous-unité β de la CGT est déterminée chaque semaine jusqu'à la normalisation. Si la sous-unité β de la CGT cesse de diminuer et qu'il y a une augmentation, le méthotrexate est administré à plusieurs reprises. L'efficacité du traitement selon ce schéma est de 96%.

Régime n ° 2

Le méthotrexate est administré une fois à la dose de 50 mg / m ², le folinate de calcium n'est pas prescrit. L'efficacité du traitement dans ce cadre est de 96,7%.

L'efficacité et la probabilité d'une grossesse normale après l'application des deux schémas sont à peu près les mêmes. Indications pour la nomination de méthotrexate.

• Augmentation du contenu de la sous-unité β du HGT dans le sérum sanguin après une opération de préservation des organes sur la trompe de Fallope effectuée pour une grossesse extra-utérine (grossesse ectopique persistante).
• Stabilisation ou augmentation de la concentration de β-unité de l'HCG dans le sérum dans les 12-24 heures après la dilatation séparée et curetage ou aspiration sous vide, si la taille de l'ovule dans l'utérus est inférieure à 3,5 cm.
• Détermination du diamètre d'ovule vaginal à ultrasons de pas plus de 3,5 cm dans la matrice à une teneur en β-unité de l'HCG dans le sérum de plus de 2 000 UI / L en l'absence de l'ovule ou une accumulation de liquide dans l'utérus.

Le patient est observé de manière ambulatoire. Avec une forte douleur prolongée dans l'abdomen, un hématocrite est déterminé et une échographie vaginale est réalisée, ce qui permet de déterminer si le tube s'est rompu. Pour évaluer l'état de l'ovule fœtal sur le fond du traitement avec le méthotrexate, l'échographie n'est pas effectuée. Évaluer les résultats de l'échographie avec une grossesse extra-utérine doit être prudent, car l'accumulation de liquide dans la cavité recto-utérine est observée à la fois dans la grossesse ectopique en développement et interrompu. Avec une réduction rapide de l'hématocrite ou des troubles hémodynamiques, un traitement chirurgical est indiqué. Après un traitement au méthotrexate, la contraception est recommandée pendant 2 mois.

Mais en tenant compte de l'effet secondaire du méthotrexate, si nécessaire, administration répétée à des doses suffisamment importantes pour le traitement de l'EB, un certain nombre de chercheurs ont fait des tentatives pour améliorer la technique. En 1987, W. Feichtinger et Kemeter ont résolu le problème, en fournissant l'effet maximal avec une dose minimale de méthotrexate en utilisant des injections locales du médicament sous le contrôle de la surveillance transvaginale. Le médicament est injecté dans la lumière de l'œuf fœtal après l'aspiration préliminaire du liquide amniotique. Une dose unique est de 5 à 50 mg et est déterminée par l'âge gestationnel. A. Fujishita et al. Pour améliorer l'effet thérapeutique du méthotrexate, sa suspension, y compris le lipidol ultra-fluide avec de la phosphatidylcholine, a été utilisée. Selon les auteurs, l'utilisation de la suspension réduit l'incidence de grossesse persistante de 44% par rapport à l'utilisation de méthotrexate pur.

Cependant, l'expérience pratique et les données de la littérature nous convainquent que les salpingo-centeses échographiques sont associées à un risque élevé de lésion du réseau vasculaire mésosalpinx et de la trompe de Fallope. Par conséquent, actuellement, il est conseillé d'effectuer salpingosentesis laparoscopique.

Avantages de la tuboscopie laparoscopique

• Evaluation objective de l'état de la trompe utérine "enceinte".
• Détermination du point de perforation le plus sûr du tuyau.
• Fournir l'hémostase en injectant hémostatiques dans les mésosalpins et / ou la coagulation ponctuelle de la zone de la ponction proposée. Technologies organisationnelles et thérapeutiques, permettant de réaliser des opérations de gestation des organes de la grossesse.
• Le traitement précoce du patient dans une consultation des femmes ou une clinique.
• Effectuer des mesures de diagnostic (β-CGT, échographie) et d'observation pas plus de 2 jours dans la consultation des femmes et polyclinique.
• L'hospitalisation en temps opportun et la laparoscopie au plus tard 24 heures après l'hospitalisation.
• Service endoscopique 24 heures sur 24 dans un hôpital.

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Observation

Les femmes qui ont subi une grossesse extra-utérine ont besoin d'un suivi régulier à leur lieu de résidence. Les patients ayant une fonction reproductrice non réalisée ont montré une laparoscopie témoin pour clarifier l'état des trompes de Fallope à 3 mois, après des opérations d'économie d'organes.

Les résultats à long terme du traitement de la grossesse extra-utérine (ectopique) ne peuvent être considérés comme sûrs. Dans 25-50 % des cas, les femmes restent infertiles, 5-30 % - ont une grossesse tubaire répétée. Cette diffusion de données statistiques dépend de l'évolution clinique de la grossesse extra-utérine (nature du dommage au fœtus et du degré de perte de sang), du volume et de la technique du traitement chirurgical, de l'exhaustivité et de la durée des activités de rééducation postopératoire. Le résultat le plus favorable est fourni par des chirurgies de conservation d'organes, réalisées avec l'utilisation de techniques microchirurgicales avant la violation de la grossesse tubaire.

Dans la période postopératoire, un plan de traitement individuel est prévu pour chaque patient, y compris un ensemble de mesures qui fonctionnent dans trois directions:

1. effet général sur le corps par la nomination de fonds qui augmentent les forces protectrices non spécifiques, stimulant l'hémopoïèse, améliorant les processus anaboliques;
2. effectuer un cours de physiothérapie;
3. mener un cours d'hydrotubations.

Les préparations médicinales sont prescrites dès le premier jour de la période postopératoire, la physiothérapie et l'hydroturbation - du 4e au 5e jour (immédiatement après la cessation de l'écoulement sanguin du tractus génital). Des cours répétés de thérapie de réadaptation devraient de préférence être effectués à 3, 6, 12 mois après l'opération. Pendant tout ce temps, la femme devrait être protégée contre la grossesse.

Les mesures de réadaptation sont montrées à ceux qui sont malades. Dans lequel les deux tuyaux sont enlevés et il n'est pas question de restaurer la fertilité. On sait qu'un tel groupe de femmes a souvent des changements non neuroendocriniens, un dysfonctionnement ovarien et des modifications végétovasculaires. Un tel patient montre l'utilisation de sédatifs, de vitamines, de physiothérapie régulatrice et de médicaments hormonaux.