Traitement de la grossesse extra-utérine

L'objectif du traitement est d'éliminer la grossesse extra-utérine. La principale méthode de traitement est la chirurgie.

L'introduction de la chirurgie laparoscopique a entraîné une diminution du nombre de laparotomies pour grossesse extra-utérine (GEU) par rapport au nombre total d'interventions chirurgicales. Le choix de l'intervention (tubotomie ou tubectomie) est déterminé au cas par cas. Pour décider de la possibilité de pratiquer une chirurgie conservatrice d'organes, il est nécessaire de prendre en compte la nature de l'accès chirurgical (laparoscopie ou laparotomie) et les facteurs suivants:

• le désir de la patiente d’avoir une grossesse dans le futur;
• modifications morphologiques de la paroi de la trompe (grossesse extra-utérine « ancienne », amincissement de la paroi de la trompe sur toute la longueur du réceptacle fœtal);
• grossesse répétée dans une trompe ayant déjà subi une intervention chirurgicale de préservation d'organes;
• grossesse extra-utérine après chirurgie plastique reconstructive des trompes de Fallope en raison d'un facteur d'infertilité tubo-péritonéale;
• localisation de l'ovule fécondé dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope;
• processus d'adhésion prononcé des organes pelviens.

Indications d'hospitalisation

• Retard des règles, présence d'écoulements sanglants des voies génitales et douleurs dans le bas-ventre de nature et d'intensité variables avec irradiation possible (cuisse, région de l'aine, anus).
• Retard des règles, absence d'écoulement sanglant des voies génitales et résultats positifs d'hCG dans le sang, indépendamment de la présence ou de l'absence de signes échographiques d'une grossesse extra-utérine.
• Retard de règles, détermination de la passivation des voûtes (gauche ou droite) lors de l'examen bimanuel.
• Détection des signes échographiques de grossesse extra-utérine.

Traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine

Actuellement, les gynécologues du monde entier partagent un point de vue unifié sur le traitement des grossesses extra-utérines tubaires: dès que le diagnostic est posé, la patiente doit subir une intervention chirurgicale. Parallèlement, les méthodes chirurgicales traditionnelles font l'objet de discussions, de clarifications et d'améliorations, tandis que de nouvelles méthodes sont développées. La nature de l'intervention dépend de nombreux facteurs: la localisation de l'ovule, la gravité des modifications pathologiques de la trompe affectée et de la trompe opposée, l'importance des pertes sanguines, l'état général, l'âge et le souhait de la patiente de concevoir un enfant.

En cas d'interruption de grossesse suite à une rupture de trompe ou d'avortement tubaire accompagné de saignements abondants, le facteur temps est primordial lors de la prise en charge en urgence. Le succès est garanti par une interaction claire et rapide entre le chirurgien gynécologue et l'anesthésiste-réanimateur. L'anesthésiste pratique rapidement les mesures de réanimation visant à sortir la patiente du choc, à stabiliser son état et à débuter l'anesthésie. À ce stade, le gynécologue doit être prêt pour une intervention chirurgicale. L'intervention de choix dans ce cas est l'ablation du réceptacle fœtal, c'est-à-dire la trompe de Fallope. L'état de santé potentiellement mortel de la patiente nécessite une intervention chirurgicale en trois étapes:

1. laparotomie, arrêt du saignement;
2. mesures de réanimation;
3. poursuite de l'opération.

La cavité abdominale peut être ouverte par toute approche qui convient au chirurgien: laparotomie médiane inférieure, incision sus-pubienne transversale selon Pfannenstnl ou Czerny. La trompe affectée est rapidement introduite dans la plaie et des pinces hémostatiques sont appliquées à son extrémité utérine et au mésosalpinx. L'opération est alors temporairement interrompue jusqu'à ce que l'anesthésiste lui signale qu'elle peut reprendre. Le médecin opérant peut alors assister l'anesthésiste dans les mesures de réanimation en lui fournissant du sang prélevé dans la cavité abdominale. La réinfusion de sang autologue ne présente aucune difficulté technique. L'infirmière opératoire doit toujours avoir à disposition un kit stérile, composé d'un bocal en verre (de préférence gradué), d'un entonnoir et d'une petite louche. 100 à 200 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont versés dans un bocal et le sang prélevé dans la cavité abdominale est filtré à travers un entonnoir recouvert de huit couches de gaze imbibées de la même solution. Pour la réinfusion, il est permis d'utiliser du sang apparemment inchangé (absence d'hémolyse, inclusions graisseuses abondantes) en cas d'hémorragie aiguë (moins de 12 heures après le début de la crise) et en l'absence de signes d'infection (température corporelle normale, état normal des organes abdominaux). La perfusion de sang autologue permet de sortir rapidement le patient du choc et ne nécessite pas de détermination préalable du groupe sanguin et du facteur Rh, ni de tests de compatibilité.

Il est plus rationnel de commencer la réinfusion sanguine après la pose de pinces hémostatiques. Cependant, il est tout à fait acceptable, voire conseillé, de commencer la transfusion immédiatement en cas de saignement important afin de prévenir une perte sanguine. Dans ce cas, après ouverture du péritoine, ses bords sont soulevés à l'aide de quatre instruments et le sang prêt à s'écouler de la cavité abdominale est rapidement retiré. Ensuite, après avoir élargi l'incision péritonéale, la trompe de Fallope est retirée, des pinces hémostatiques sont posées et le sang restant est collecté.

L'opération ne peut être poursuivie qu'avec l'autorisation de l'anesthésiste. La trompe est sectionnée. Les clamps à son extrémité utérine et au niveau du mésosalpinx sont remplacés par des ligatures en catgut. La péritonisation est généralement réalisée à l'aide du ligament utérin rond. Ensuite, sous anesthésie générale continue, les restes de sang liquide et de caillots sont soigneusement retirés. La paroi abdominale est suturée étroitement couche par couche.

La salpingectomie est pratiquée chez certaines femmes, même en l'absence de saignements importants. Dans ce cas, elle est indiquée par des modifications pathologiques importantes de la trompe de Fallope, causées par une grossesse interrompue ou une inflammation antérieure. L'ablation de la trompe est possible chez les femmes de plus de 35 ans qui ne souhaitent pas préserver leur fonction reproductive.

Les interventions chirurgicales pour grossesse tubaire ancienne avec hématome péritubaire ou rétro-utérin organisé peuvent être assez compliquées en raison des adhérences aux anses intestinales, à l'épiploon, à l'utérus et à ses ligaments. Les adhérences lâches sont soigneusement séparées par un outil contondant, les adhérences denses par un outil tranchant. La capsule de l'hématome doit être retirée, mais avec la plus grande précaution. Il est préférable de laisser une partie de la capsule sur la paroi intestinale plutôt que de la blesser. Après avoir libéré les appendices, ceux-ci doivent être examinés attentivement. Les anciens caillots sanguins et les restes de la capsule doivent être soigneusement retirés de la surface de l'ovaire à l'aide d'un écouvillon. Dans la grande majorité des cas, cette intervention est réalisable et se limite à une salpingectomie. Si l'ovaire est endommagé, il est soit réséqué, soit entièrement retiré.

Les opérations de préservation d’organes en cas de grossesse tubaire peuvent être réalisées si les conditions suivantes sont remplies:

• état satisfaisant du patient avec perte sanguine compensée au moment de l'intervention chirurgicale;
• l’état de santé de la patiente ne l’empêche pas de mener sa grossesse à terme et d’accoucher ultérieurement;
• modifications minimes de la trompe de Fallope (la condition idéale est une grossesse progressive);
• le désir d’une femme de préserver sa fonction reproductive;
• chirurgien hautement qualifié.

La plus large gamme d'interventions conservatrices est disponible dans les établissements spécialisés qui utilisent des méthodes microchirurgicales pour traiter les grossesses extra-utérines tubaires. Les plus courantes sont: la salpingotomie pratiquée dans les sections ampullaires ou isthmiques de la trompe; la résection segmentaire de la section isthmique avec anastomose termino-terminale. La réussite des interventions microchirurgicales nécessite un microscope opératoire, des instruments spécifiques et du matériel de suture biologiquement inactif (fils de nylon ou de Dexon 6-0 ou 8-0). La salpingotomie consiste à inciser le bord antimésentérique de la trompe à l'aide d'une électrode-aiguille à courant de coupe minimal. L'ovule fécondé est soigneusement retiré à l'aide d'une pince ou d'un aspirateur électrique. Tous les vaisseaux sanguins saignants sont soigneusement coagulés. Les incisions sont suturées avec deux rangées de fils.

Si l'ovule fécondé se trouve dans la section ampullaire, près des franges, il n'est pas nécessaire d'ouvrir la trompe. L'ovule fécondé peut être extrait avec précaution, le réceptacle fœtal examiné attentivement et les vaisseaux coagulés. Une telle opération est possible dans un hôpital généraliste disposant d'équipements de microchirurgie.

Une résection segmentaire avec anastomose termino-terminale est réalisée en cas de grossesse isthmique. Des mini-clamps sont appliqués de part et d'autre de la section de la trompe contenant l'ovule fécondé. Une ligature en nylon 6-0 est passée à travers le mésosalpinx, l'aiguille étant insérée sous une pince et piquée sous l'autre. La section altérée de la trompe est excisée. La ligature est resserrée. Les vaisseaux sanguins sont coagulés. Les extrémités des trompes sont reliées par deux rangées de sutures: la première traverse la couche musculaire et la membrane séreuse, la seconde la membrane séro-séreuse.

Si les conditions ne permettent pas de réaliser une intervention microchirurgicale et que la patiente souhaite absolument préserver sa fonction reproductive, il est possible de se limiter à la résection de la section altérée de la trompe avec ligature des moignons par des ligatures non résorbables. La restauration microchirurgicale de l'intégrité de la trompe de Fallope par anastomose des sections préservées est réalisée après 6 mois si la patiente n'a qu'une seule trompe, ou après 12 mois si la patiente ne tombe pas enceinte avec une deuxième trompe préservée mais défectueuse.

Le succès des opérations de préservation d'organes repose en grande partie sur des mesures visant à prévenir le processus d'adhésion. Parmi celles-ci, on peut citer:

1. élimination complète du sang liquide et des caillots de la cavité abdominale;
2. humidification constante du champ chirurgical avec une solution isotonique de chlorure de sodium;
3. gestion de la période postopératoire dans le contexte d'un hydropéritoine créé par l'introduction d'une solution de dextrane (polyglucine).

Aux premiers stades d'une grossesse évolutive, lorsque le diamètre de la trompe de Fallope ne dépasse pas 4 cm, ou en cas de grossesse anormale avec lésion mineure de la trompe et perte de sang modérée, des interventions douces peuvent être réalisées sous laparoscopie. L'intervention la plus courante dans ces cas est la salpingotomie. L'instrument est inséré par une incision supplémentaire dans la région sus-pubienne. À l'aide d'un électrocoagulateur ou d'un laser au dioxyde de carbone, la paroi de la trompe est disséquée; l'ovule fécondé est soigneusement retiré à l'aide d'un dispositif d'aspiration électrique ou d'une pince à épiler; les zones de saignement sont coagulées. Les auteurs expérimentés dans ce type d'opérations soulignent plusieurs avantages de cette méthode: traumatisme minimal de la paroi abdominale, courte hospitalisation, récupération rapide de la capacité de travail et pourcentage élevé de préservation de la fertilité.

Ces dernières années, la littérature médicale a fait état de la possibilité d'un traitement non chirurgical des grossesses extra-utérines progressives à un stade précoce. De courtes cures de méthotrexate ou de stéroïdes à action antiprogestérone permettent la résorption de l'ovule sans endommager la muqueuse tubaire. Cette voie thérapeutique est prometteuse et nécessite des recherches approfondies.

Le traitement d'une grossesse extra-utérine abdominale, quel que soit son stade, est exclusivement chirurgical. La nature de l'intervention chirurgicale est extrêmement large et imprévisible. Elle dépend du stade de la grossesse et du site d'implantation de l'ovule fécondé. Aux premiers stades d'une grossesse abdominale interrompue, une petite excision des tissus de la zone hémorragique et la pose de plusieurs points de suture suffisent. Dans de telles situations, la principale difficulté ne réside pas dans la mise en œuvre technique de l'opération, mais dans la localisation de la grossesse. Le site d'implantation est le plus souvent situé sur le péritoine de la cavité utéro-rectale.

Aux stades ultérieurs de la grossesse, les villosités du placenta pénètrent profondément dans le tissu sous-jacent, il est donc nécessaire de retirer le site placentaire avec le placenta: effectuer une amputation ou une extirpation de l'utérus, retirer des appendices, effectuer une résection de l'intestin, amputer une partie du grand épiploon, etc. Souvent, la participation conjointe d'un chirurgien et d'un gynécologue est nécessaire pour la réussite de l'opération.

Le traitement de la grossesse ovarienne est bien sûr chirurgical. Il existe différents types d'interventions, de la résection ovarienne à l'ablation des appendices. Le choix du type d'intervention dépend du degré de lésion ovarienne.

Salpingotomie

Elle est considérée comme l'intervention principale sur les trompes en cas de grossesse extra-utérine. Conditions:

• préservation de la fertilité;
• hémodynamique stable;
• taille de l’œuf fécondé < 5 cm;
• l'ovule fécondé est situé dans la région ampullaire, infundibulaire ou isthmique.

La compression de l'ovule fécondé est réalisée lorsqu'il est localisé dans la partie fimbriale de la trompe. La dissection de l'angle utérin est réalisée lorsqu'il est localisé dans la partie interstitielle de la trompe.

Indications:

• Teneur en hCG > 15 000 UI/ml;
• antécédents de grossesse extra-utérine;
• la taille de l'œuf fécondé est supérieure à 5 cm.

En cas d'autres modifications pathologiques de l'autre trompe (hydrosalpinx, sactosalpinx), une salpingectomie bilatérale est recommandée. Cette possibilité doit être discutée au préalable avec le patient et un consentement écrit doit être obtenu pour l'intervention chirurgicale.

Méthodes conservatrices de traitement de la grossesse extra-utérine

Conditions du traitement conservateur de la grossesse extra-utérine:

• progression de la grossesse tubaire;
• la taille de l’œuf fécondé ne dépasse pas 2 à 4 cm.

Le traitement médicamenteux des grossesses extra-utérines est considéré comme prometteur. Cependant, cette méthode n'a pas été largement utilisée, notamment en raison de la faible fréquence des diagnostics de grossesse tubaire progressive. En pratique gynécologique moderne, le traitement chirurgical est considéré comme une priorité.

Dans la plupart des cas, le méthotrexate est utilisé pour la prise en charge conservatrice des patientes présentant une grossesse extra-utérine; plus rarement, le chlorure de potassium, le dextrose hypertonique, les préparations de prostaglandines et la mifépristone sont utilisés. Les médicaments sont administrés par voie parentérale et locale (administrés dans la trompe de Fallope par le fornix vaginal latéral sous contrôle échographique, lors d'une laparoscopie ou d'un cathétérisme transcervical de la trompe de Fallope).

Le méthotrexate est un agent antitumoral du groupe des antimétabolites qui inhibe l'acide dihydrofolique réductase, impliquée dans sa réduction en acide tétrahydrofolique (transporteur de fragments de carbone nécessaires à la synthèse des nucléotides puriques et de leurs dérivés). Ses effets secondaires incluent leucopénie, thrombocytopénie, anémie aplasique, stomatite ulcéreuse, diarrhée, entérite hémorragique, alopécie, dermatite, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques, hépatite et pneumonie. En cas de grossesse extra-utérine, le médicament est administré à faibles doses, sans effets secondaires graves. Si plusieurs administrations de méthotrexate sont prévues, du folinate de calcium est prescrit. Il s'agit d'un antidote au méthotrexate, réduisant le risque d'effets secondaires (la dose doit être égale à celle du méthotrexate, administrée dans l'heure).

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Schéma n° 1

Méthotrexate à la dose de 1 mg/kg/jour par voie intramusculaire tous les deux jours, folinate de calcium à la dose de 0,1 mg/kg/jour par voie intramusculaire tous les deux jours, à partir du deuxième jour de traitement. Le méthotrexate est arrêté lorsque la concentration sérique de la sous-unité β de l'hCG diminue de 15 % par jour. Le folinate de calcium est administré pour la dernière fois le lendemain de l'arrêt du méthotrexate. Une fois le traitement terminé selon le schéma thérapeutique spécifié, la concentration de la sous-unité β de l'hCG est mesurée chaque semaine jusqu'à normalisation. Si la sous-unité β de l'hCG cesse de diminuer et qu'une augmentation est constatée, le méthotrexate est à nouveau prescrit. L'efficacité du traitement selon le schéma thérapeutique spécifié est de 96 %.

Schéma n° 2

Le méthotrexate est administré une fois à la dose de 50 mg/ ^m²; le folinate de calcium n'est pas prescrit. L'efficacité du traitement selon ce schéma est de 96,7 %.

L'efficacité et la probabilité d'une grossesse normale après l'utilisation des deux schémas thérapeutiques sont quasiment identiques. Indications pour la prescription du méthotrexate.

• Taux élevés de sous-unité β de l'hCG sérique après une chirurgie de préservation d'organe sur la trompe de Fallope réalisée pour une grossesse extra-utérine (grossesse extra-utérine persistante).
• Stabilisation ou augmentation de la concentration de la sous-unité β de l'hCG dans le sérum sanguin dans les 12 à 24 heures suivant un curetage diagnostique séparé ou une aspiration sous vide, si la taille de l'ovule dans la zone des appendices utérins ne dépasse pas 3,5 cm.
• Détermination par échographie vaginale d'un ovule fécondé d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm dans la zone des appendices utérins avec une teneur sérique en sous-unité β de l'hCG supérieure à 2000 UI/l en l'absence d'ovule fécondé ou d'accumulation de liquide dans la cavité utérine.

La patiente est suivie en ambulatoire. En cas de douleurs abdominales intenses et prolongées, l'hématocrite est mesuré et une échographie vaginale est réalisée, permettant de déterminer si une trompe est rompue. L'échographie n'est pas réalisée pour évaluer l'état de l'ovule pendant le traitement par méthotrexate. En cas de grossesse extra-utérine, il est nécessaire d'évaluer les résultats de l'échographie avec prudence, car une accumulation de liquide dans la poche recto-utérine est observée aussi bien lors d'une grossesse extra-utérine en développement que lors d'une interruption de grossesse. En cas de diminution rapide de l'hématocrite ou de troubles hémodynamiques, un traitement chirurgical est indiqué. Après le traitement par méthotrexate, une contraception est recommandée pendant deux mois.

Cependant, compte tenu des effets secondaires du méthotrexate lorsque des administrations multiples à doses relativement élevées sont nécessaires pour traiter l'EB, plusieurs chercheurs ont tenté d'améliorer la technique. En 1987, W. Feichtinger et Kemeter ont résolu le problème en obtenant un effet maximal avec une dose minimale de méthotrexate, grâce à des injections locales du médicament sous surveillance transvaginale. Le médicament est administré dans la lumière de l'ovule après aspiration préalable du liquide amniotique. Une dose unique varie de 5 à 50 mg et est déterminée en fonction de l'âge gestationnel. A. Fujishita et al. ont utilisé une suspension de méthotrexate contenant du Lipiodol Ultra-Fluid avec de la phosphatidylcholine pour renforcer l'effet thérapeutique du méthotrexate. Selon les auteurs, l'utilisation de la suspension réduit la fréquence des grossesses persistantes de 44 % par rapport à l'utilisation de méthotrexate pur.

Cependant, l'expérience pratique et les données de la littérature nous convainquent que la salpingocentèse échographique est associée à un risque élevé de lésion du réseau vasculaire du mésosalpinx et de la trompe de Fallope. Par conséquent, il est actuellement recommandé de pratiquer une salpingocentèse laparoscopique.

Avantages de la tuboscopie laparoscopique

• Évaluation objective de l’état de la trompe de Fallope « enceinte ».
• Déterminer le point le plus sûr pour percer un tuyau.
• Assurer l'hémostase par injection d'agents hémostatiques dans le mésosalpinx et/ou coagulation ponctuelle de la zone de ponction envisagée. Technologies organisationnelles et thérapeutiques permettant des interventions conservatrices d'organes en cas de grossesse tubaire.
• Orientation précoce de la patiente vers un centre de consultation ou une clinique pour femmes.
• Réalisation de mesures diagnostiques (β-hCG, échographie) et d'observation pendant 2 jours maximum dans un centre de consultation pour femmes et une polyclinique.
• Hospitalisation rapide et laparoscopie au plus tard 24 heures après l'hospitalisation.
• Service endoscopique 24h/24 à l'hôpital.

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Observation

Les femmes ayant eu une grossesse extra-utérine doivent être suivies en consultation à leur domicile. Les patientes présentant une fonction reproductive non réalisée bénéficient d'une laparoscopie de contrôle pour clarifier l'état des trompes de Fallope trois mois après une opération de préservation d'organes.

Les résultats à long terme du traitement des grossesses extra-utérines (GEU) ne peuvent être considérés comme favorables. Dans 25 à 50 % des cas, les femmes restent infertiles et dans 5 à 30 % des cas, elles présentent une GEU récurrente. Cette répartition des données statistiques dépend des caractéristiques de l'évolution clinique de la GEU (nature des lésions du réceptacle fœtal et ampleur des pertes sanguines), du volume et de la technique du traitement chirurgical, ainsi que de l'exhaustivité et de la durée des mesures de rééducation postopératoires. Les résultats les plus favorables sont obtenus par des opérations de préservation d'organes réalisées par microchirurgie avant l'interruption de la GEU.

Dans la période postopératoire, un plan de traitement individuel est défini pour chaque patient, comprenant un ensemble de mesures agissant dans trois directions:

1. impact général sur l’organisme en prescrivant des agents qui augmentent les défenses non spécifiques, stimulent l’hématopoïèse et améliorent les processus anaboliques;
2. diriger un cours de physiothérapie;
3. réalisation d'un cours d'hydrotubations.

Les médicaments sont prescrits dès le premier jour postopératoire, la kinésithérapie et l'hydrotubation dès le 4e ou le 5e jour (immédiatement après l'arrêt des saignements génitaux). Il est conseillé de répéter les séances de rééducation 3, 6 et 12 mois après l'opération. Durant cette période, la femme doit se protéger contre toute grossesse.

Des mesures de rééducation sont également indiquées chez les patientes ayant subi une ablation des deux trompes et dont la fertilité n'est pas susceptible de se rétablir. On sait que ces femmes présentent souvent des troubles neuroendocriniens, un dysfonctionnement ovarien et des troubles végétatifs-vasculaires. Le recours à des sédatifs, des vitamines, une physiothérapie régulatrice et des traitements hormonaux est alors indiqué.