Traitement de la douleur dorsale nociceptive

Le traitement du syndrome douloureux nociceptif comporte trois aspects:

• la restriction de l'écoulement nociceptif dans le système nerveux central à partir de la focalisation de la lésion,
• Suppression de la synthèse et de la sécrétion d'algogènes,
• activation de l'antinociception.

Limitation des impulsions nociceptives

Du point de vue lésionnel, l'accent est mis sur l'utilisation d'anesthésiques locaux (locaux), dont les plus populaires sont la procaïne (novocaïne), la lidocaïne. Le mécanisme de leur action est le blocage des canaux sodiques de la membrane du neurone et de ses processus. Sans l'activation du système sodium, il est impossible de générer un potentiel d'activité et, par conséquent, une impulsion nociceptive.

Pour l'interruption de l'afférente nociceptive, des méthodes de blocage de la conduction le long des nerfs périphériques et de la moelle épinière sont utilisées. Dans ce manuel, nous ne visons pas une présentation détaillée des techniques correspondantes, elles sont détaillées dans la littérature spécialisée sur les méthodes d'anesthésie. Nous présentons brièvement les méthodes de blocage utilisées:

• Anesthésie de surface
• Anesthésie par infiltration
• Anesthésie régionale (blocage des nerfs périphériques)
• Blocus central

L'anesthésie de surface poursuit l'objectif de bloquer l'excitation des nocicepteurs, lorsque la cause qui a causé la douleur est localisée superficiellement dans la peau. Dans la pratique thérapeutique ou neurologique générale, il est possible d'utiliser l'infiltration par le type de «pelure de citron» 0,5-0,25% solution de novocaïne. Il est possible d'utiliser des anesthésiques locaux sous forme de pommades et de gel.

L'anesthésie par infiltration est utilisée pour injecter un anesthésique dans les couches profondes de la peau et dans les muscles squelettiques (par exemple, les zones myogéniques). L'utilisation de la procaïne est la plus préférée.

L'anesthésie régionale (bloc nerveux périphérique) à effectuer par des spécialistes qui ont une formation spécialisée. Les complications graves du nerf périphérique comprennent l'apnée, la dépression circulatoire et convulsions. Pour un diagnostic précoce et un traitement efficace des complications graves est nécessaire pour se conformer aux mêmes normes de surveillance de base qui sont adoptées pour l'anesthésie générale. À l'heure actuelle utilisée par le blocage du plexus brachial (et de supraclavicular clavière yustupom). Blocage nerveux intercostal, le nerf musculo-cutané, radial, nerf médian et ulnaire, les nerfs de l'extrémité supérieure du doigt, l'anesthésie régionale intraveineuse du membre supérieur mais Biru, le blocage de l'artère fémorale, l'obturateur, les nerfs selalishnogo. Blocage des nerfs dans le creux poplité, les pieds anesthésie loco-régionale, l'anesthésie régionale intraveineuse de l'extrémité inférieure de Biru, le blocage des nerfs intercostaux, plexus cervical, le blocage de parevertebralnaya thoracique, le blocage du nerf ilio-inguinal, iliohypogastric, génitofémoral, l'anesthésie par infiltration du pénis.

L'anesthésie rachidienne, épidurale et caudale suggère l'introduction d'un anesthésique local dans le voisinage immédiat de la moelle épinière, de sorte qu'ils sont réunis sous le terme «blocus central».

L'anesthésie rachidienne est l'injection d'une solution anesthésique locale dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière. Il est utilisé pour les opérations sur les membres inférieurs, l'articulation de la hanche, le périnée, le plancher abdominal inférieur et la colonne vertébrale lombaire. L'anesthésie rachidienne ne peut être réalisée que dans la salle d'opération, entièrement équipée d'un équipement de surveillance, d'une anesthésie générale et d'une réanimation.

En revanche, rachianesthésie, qui se traduit par un blocage complet à des variantes de l'analgésie péridurale sont possibles par une faible blocage moteur à l'anesthésie profonde avec le blocage complet du moteur, qui dépend de la sélection de la concentration anesthésique et la dose. L'anesthésie péridurale est utilisée pour diverses interventions chirurgicales, au premier stade du travail, pour le traitement de la douleur postopératoire. L'anesthésie péridurale ne peut être pratiquée qu'à la condition que l'équipement et les médicaments nécessaires au traitement des complications possibles soient entièrement assurés, de l'hypotension artérielle légère à l'arrêt circulatoire.

L'anesthésie caudale implique l'introduction d'un anesthésique à travers la fente sacrale - le défaut osseux situé dans la partie inférieure du sacrum, qui est couvert par un ligament sacro-coccygien dense. Chez 5-10% des personnes, la fente sacrée est absente, par conséquent, l'anesthésie caudale est impossible. Comme l'espace épidural de la colonne vertébrale lombaire, le canal sacré est rempli d'un plexus veineux et d'un tissu conjonctif lâche.

Suppression de la synthèse et de la sécrétion d'algogenes

L'un des mécanismes de sensibilisation périphérique et l'hyperalgie primaire est la synthèse et la sécrétion dans le foyer de dommages algogenov. Quand une lésion tissulaire phospholipase A2 métabolise phospholipides de la membrane cellulaire à l'acide arachidonique, qui est à son tour oxydé par l'enzyme cyclooxygénase (COX) à endoperoxydes cycliques, la conversion de l'enzyme isomérase prostaglandines, thromboxane et prostatsiklinsintetazoy respectivement prostaglandines, thromboxane A2 et la prostacycline. Prostaglandines (PG) peuvent tous deux stimuler directement nocicepteurs périphériques (PGE2, PGI2) et les sensibiliser (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). À la suite de l'amplification du flux afférent nociceptif vers le cerveau et les structures de la moelle épinière se produit l'augmentation de NMDA-shvisimoe de la concentration de calcium intracellulaire, l'activation de la phospholipase A2 nyzyvayushee qui stimule la production d'acide arachidonique libre et la synthèse des prostaglandines dans les neurones, ce qui à son tour augmente l'excitabilité des neurones de la moelle épinière schitseptivnyh. Inhiber la COX préparations porteur 01 au groupe des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Malgré la grande variété de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, tous les médicaments "standard" dans cette classe de médicaments ont des propriétés positives et négatives communes. Ceci est dû au mécanisme moléculaire universel de leur activité pharmacologique, à savoir, l'inhibition de la COX. Il existe deux isoformes de COX, « structurel » enzyme COX-1, qui régule les produits de GES, fournissant une activité physiologique des cellules et des isoenzyme inductible COX-2, en prenant part à la synthèse des PG dans l'inflammation. Il est démontré que les effets analgésiques des NSAIDS sont déterminées par l'inhibition de la COX-2, et les effets secondaires (perte du tractus gastro-intestinal, la fonction rénale et l'agrégation plaquettaire) - inhibition de la COX-1. Il existe des données sur les mécanismes de l'activité analgésique des AINS. Ils comprennent: opioïde à effet antinociceptif central, le blocage du récepteur NMDA (augmentation de la synthèse de l'acide kinureninovoy), les changements de conformation des sous-unités de la protéine G, la suppression des signaux de douleur afférents (neurokinines, le glutamate), une augmentation de la disponibilité de la sérotonine, l'activité anticonvulsivante.

Actuellement utilisé cliniquement n inhibiteurs de COX sélectifs qui bloquent les deux isoformes de l'enzyme, et « sélectifs » inhibiteurs de la COX-2. Selon les recommandations de la FDA, la COX-2 AINS sélectifs sont coxibs (2005).; AINS nsselektivnymi COX-2 sont diclofénac, le diflunisal, l'étodolac, le fénoprofène, le flurbiprofène, l'ibuprofène, l'indométhacine, le kétoprofène, le kétorolac, l'acide méfénamique, le méloxicam, la nabumétone, le naproxène, l'oxaprozine, le lornoxicam, le piroxicam, le salsalate, le sulindac, la tolmétine.

Selon les recommandations sur l'utilisation des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (2009). A inhibiteurs de la COX-2 sélectifs comprennent coxibs et d'autres AINS (méloxicam, le nimésulide, nabumétone, etololak).

Le diclofénac sodique demeure le «gold standard» parmi les AINS traditionnels, avec toutes les formes posologiques nécessaires - injectables, en comprimés et en bougies. Selon le rapport «risque-bénéfice», le diclofénac occupe une position intermédiaire entre les coxibs et les autres AINS traditionnels.

Malgré les différences dans la sélectivité des médicaments, la FDA a élaboré des lignes directrices générales pour l'utilisation des inhibiteurs de la COX:

• L'augmentation des complications cardiovasculaires est reconnue comme possible avec l'utilisation de la classe entière des AINS (à l'exclusion des faibles doses d'aspirine)
• Il est recommandé d'ajouter des avertissements supplémentaires sur la possibilité de développer des complications cardiovasculaires et gastro-intestinales dans les instructions de tous les AINS. à la fois sélectif et traditionnel, y compris les formulaires sans ordonnance
• Lorsque tous les AINS sont prescrits, il est recommandé d'utiliser la dose efficace minimale comme une courte période de temps
• Tous les fabricants d'AINS traditionnels devraient fournir une revue et des résultats d'essais cliniques pour l'analyse et l'évaluation ultérieures des risques cardiovasculaires lors de la prise d'AINS.
• Ces solutions s'appliquent aux formes d'AINS sans OTC

En 2002, DLSimmons et al. Rapporté la découverte d'un troisième isoforme COX - COX-3, qui est principalement exprimé dans les neurones et ne sont pas directement impliqués dans l'inflammation des tissus joue un rôle dans la modulation de la genèse de la douleur et la fièvre et inhibiteur spécifique de la COX est l'acétaminophène-3.

L'acétaminophène a un effet analgésique sans composante anti-inflammatoire locale importante, fait partie des analgésiques non opioïdes recommandés par l'OMS pour le traitement de la douleur chronique, y compris le cancer. En tant qu'analgésique, il est légèrement inférieur aux AINS et au mstamisole, mais peut être utilisé en association avec l'un d'entre eux avec le meilleur RC.

Métamizole a un bon effet analgésique comparable à l'effet des AINS, mais diffère de celui-ci faiblement prononcé un effet anti-inflammatoire. Dans de nombreux pays étrangers, interdit metamizole pour une utilisation clinique en raison de réactions hématologiques possibles fatales au cours du traitement à long terme (agranulocytose). Cependant, des complications graves, y compris fatale possible lors de l'utilisation des AINS (AINS saignements induits, l'insuffisance rénale, le choc inafilaktichesky) et du paracétamol (insuffisance hépatique, anaphylaxie). Le rejet de l'application clinique metamizol à (étape annom doit être considérée comme prématurée, car elle étend la thérapie non-opioïde de la douleur aiguë et chronique, en particulier avec les contre-indications à la destination AINS et le paracétamol. Les effets secondaires metamizol peuvent manifester des réactions shlergicheskimi de gravité variable, myélosuppression (agranulocytose) insuffisance rénale (en particulier chez les patients déshydratés). Il ne doit pas être administré en même temps que metamizole et les AINS en raison du risque de nefrotok combiné présente une action nique.

À l'heure actuelle, la classification des analgésiques non-narcotiques par rapport aux isoformes COX est la suivante

Groupes de drogue	Exemple:
Non-selective isciters of COX	AINS, acide acétylsalicylique à fortes doses
Inhibiteurs sélectifs de la COX-2	Cobox, méloxicam, nimésulide, nabumétone, etodolac
Inhibiteurs sélectifs de NOOG-3	Acétaminophène, métamizole
Inhibiteurs sélectifs de la COX-1	Faibles doses d'acide acétylsalicylique (bloque l'agrégation dépendante de la COX-1 Thrombocytes, mais n'a pas d'activité anti-inflammatoire et analgésique)

Activation de l'antinociception

Offset équilibre entre l'activité des systèmes nociceptifs et antinociceptifs en faveur de cette dernière pharma mai appartenant à des classes différentes, ou par inhibition de la sécrétion des acides aminés excitateurs (glutamate. Aspartate) ou d'inhibition de la sécrétion d'activation (GABA).

L'utilisation répandue dans la thérapie de la douleur somatogène a été trouvée dans les agonistes a _2- adrenoreceptors. L'un des médicaments les plus efficaces et les plus sûrs de cette série est la tizanidine. Son effet analgésique est associée à l' activation de la colonne vertébrale présynaptique et ₂ adrénorécepteurs, ce qui limite la sécrétion des acides aminés excitateurs des nocicepteurs terminaux centraux. Sans doute TIZANIDINE aspect positif est la présence de la sédation, ce qui est important pour la normalisation du sommeil chez les patients présentant une douleur aiguë et chronique. En outre, le médicament a un effet gastroprotecteur, en raison de l'inhibition de la sécrétion gastrique. Récemment, la Russie enregistrée sous forme tizanidine lente (libération modifiée -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) La capsule contenait 6 mg tizanidine qui est libérée lentement pendant 24 heures Pharmacocinétique plus favorable que celui de Sirdalud classique, puisqu'il permet de maintenir la concentration optimale. Médicament dans le sang pendant plus longtemps, sans fortes concentrations de pointe, provoquant une somnolence.

Ainsi, pour la suppression simultanée de sensibilisation périphérique et centrale co-administration d'AINS et expédient tizanidine qui élimine simultanément les effets gastrotoxicité, sédatifs et myorelaxants.

L'activation de l'antinociception est également possible en potentialisant le transfert GABA-ergique avec les benzodiazépines. La présence de deux types de récepteurs de la benzodiazepine, le type de récepteur 1 qui prévalent dans le cervelet, le pallidum et le cortex cérébral, comme des récepteurs de type 2 - dans le noyau caudé et le putamen. Dans la mise en œuvre de l'activité anxiolytique, les récepteurs de type 1 sont impliqués, et le type 2 intervient dans l'effet anticonvulsivant des benzodiazépines. Les récepteurs des benzodiazépines sont localisés sur les membranes postsynaptiques des systèmes GABAergiques du SNC. L'activation du récepteur du GABA, un neurotransmetteur précipité, conduit à l'ouverture du canal, l'augmentation de la perméabilité de la membrane pour chlore et par conséquent à une hyperpolarisation de la membrane post-synaptique, conduisant à une augmentation de la résistance des cellules à des entrées excitatrices. Les benzodiazépines prolongent la possibilité de l'existence de canaux ioniques ouverts en réponse à l'effet du GABA. Sans affecter le nombre de canaux et le mouvement des ions chlorure.

Récemment, beaucoup d'attention a été accordée à la carence en magnésium dans la genèse des troubles neurologiques. L'ion magnésium est un bloqueur physiologique des canaux calciques associés aux récepteurs NMDA. Une carence en magnésium manifeste une sensibilisation des récepteurs et comprenant des nocicepteurs qui peuvent manifester des paresthésies, la sensibilisation des neurones du système nerveux central ( « syndrome des jambes sans repos », l'augmentation des crampes musculaires de contractilité, zéro musculo-squelettiques). Un correcteur efficace de la carence en magnésium est les préparations contenant des sels de magnésium organiques, par exemple, du lactate de magnésium (Magnelis B6). Les sels de magnésium organiques ont une biodisponibilité élevée en l'absence d'effets secondaires. L'expérience clinique indique la nécessité de corriger la carence en magnésium dans la douleur chronique.