Traitement des douleurs dorsales nociceptives

Le traitement du syndrome de douleur nociceptive comporte trois aspects:

• limitation du flux nociceptif dans le système nerveux central à partir du site de la blessure,
• suppression de la synthèse et de la sécrétion d'algogènes,
• activation de l'antinociception.

Limitation des impulsions nociceptives

Au niveau du site de la lésion, des anesthésiques locaux sont utilisés, les plus courants étant la procaïne (novocaïne) et la lidocaïne. Leur mécanisme d'action consiste à bloquer les canaux sodiques de la membrane neuronale et de ses processus. Sans activation du système sodique, la génération du potentiel d'action et, par conséquent, de l'influx nociceptif, est impossible.

Pour interrompre l'afférence nociceptive, on utilise des méthodes de blocage de la conduction le long des nerfs périphériques et de la moelle épinière. Ce manuel ne vise pas à présenter en détail les méthodes correspondantes; elles sont traitées en détail dans la littérature spécialisée sur les méthodes de soulagement de la douleur. Nous présentons brièvement les méthodes de blocage utilisées:

• Anesthésie de surface
• Anesthésie par infiltration
• Anesthésie régionale (bloc nerveux périphérique)
• Blocus central

L'anesthésie de surface vise à bloquer l'excitation des nocicepteurs lorsque la cause de la douleur est localisée superficiellement dans la peau. En pratique thérapeutique générale ou neurologique, il est possible d'utiliser une infiltration de type « zeste de citron » avec une solution de novocaïne à 0,5 - 0,25 %. Il est également possible d'utiliser des anesthésiques locaux sous forme de pommades et de gels.

L'anesthésie par infiltration est utilisée pour introduire l'anesthésique dans les couches profondes de la peau et des muscles squelettiques (par exemple, les zones de préhension myogéniques). La procaïne est l'agent privilégié.

L'anesthésie régionale (bloc nerveux périphérique) doit être réalisée par des spécialistes ayant suivi une formation spécialisée. Les complications graves du bloc nerveux périphérique incluent l'apnée, la dépression circulatoire et les crises d'épilepsie. Pour un diagnostic précoce et un traitement efficace des complications graves, les mêmes normes de surveillance de base que pour l'anesthésie générale doivent être respectées. Actuellement, les blocs du plexus brachial (supraclaviculaire et sous-clavier), les blocs des nerfs intercostaux, les blocs des nerfs musculo-cutanés, les blocs des nerfs radial, médian et cubital, les blocs des nerfs digitaux du membre supérieur, l'anesthésie régionale intraveineuse de Birou du membre supérieur, les blocs des nerfs fémoraux, obturateurs et de Sélasch sont utilisés. blocage des nerfs du creux poplité, anesthésie régionale du pied, anesthésie régionale intraveineuse du membre inférieur selon Bier, blocage des nerfs intercostaux, du plexus cervical, blocage thoracique paravertébral, blocage des nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique, fémoro-génitaux, anesthésie par infiltration du pénis.

L'anesthésie rachidienne, péridurale et caudale implique l'administration d'un anesthésique local à proximité immédiate de la moelle épinière, c'est pourquoi elles sont collectivement appelées « bloc central ».

La rachianesthésie consiste à injecter une solution anesthésique locale dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière. Elle est utilisée pour les interventions sur les membres inférieurs, la hanche, le périnée, le bas-ventre et la colonne lombaire. La rachianesthésie ne peut être pratiquée que dans un bloc opératoire entièrement équipé pour la surveillance, l'anesthésie générale et la réanimation.

Contrairement à la rachianesthésie, qui entraîne un bloc moteur complet, l'anesthésie péridurale peut offrir des options allant de l'analgésie avec un bloc moteur faible à l'anesthésie profonde avec un bloc moteur complet, selon le choix de l'anesthésique, sa concentration et sa dose. L'anesthésie péridurale est utilisée lors de diverses interventions chirurgicales, au début du travail, pour le traitement des douleurs postopératoires. Elle ne peut être pratiquée que si l'on dispose d'un stock suffisant de matériel et de médicaments nécessaires au traitement des complications éventuelles, de l'hypotension artérielle légère à l'arrêt circulatoire.

L'anesthésie caudale consiste à administrer l'anesthésique par le hiatus sacré, une lésion osseuse médiane située dans la partie inférieure du sacrum et recouverte par le ligament sacro-coccygien dense. Chez 5 à 10 % des patients, le hiatus sacré est absent, rendant l'anesthésie caudale impossible. Comme l'espace épidural du rachis lombaire, le canal sacré est rempli de plexus veineux et de tissu conjonctif lâche.

Suppression de la synthèse et de la sécrétion des algogènes

L'un des mécanismes de la sensibilisation périphérique et de l'hyperalgésie primaire est la synthèse et la sécrétion d'algogènes au niveau du site lésionnel. Lorsque les tissus sont endommagés, la phospholipase A2 métabolise les phospholipides des membranes cellulaires en acide arachidonique, lequel est à son tour oxydé par l'enzyme cyclooxygénase (COX) en endoperoxydes cycliques, lesquels sont convertis par les enzymes prostaglandine isomérase, thromboxane synthétase et prostacycline synthétase en prostaglandines, thromboxane A2 et prostacyclines, respectivement. Les prostaglandines (PG) peuvent à la fois stimuler directement les nocicepteurs périphériques (PGE2, PGI2) et les sensibiliser (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Suite à l'augmentation du flux nociceptif afférent vers les structures de la moelle épinière et du cerveau, une augmentation dépendante du NMDA de la concentration de calcium intracellulaire se produit, provoquant l'activation de la phospholipase A2, laquelle stimule la formation d'acide arachidonique libre et la synthèse de prostaglandines dans les neurones, ce qui augmente à son tour l'excitabilité des neurones nociceptifs de la moelle épinière. La COX est inhibée par les médicaments appartenant au groupe des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Malgré la grande variété d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, tous les médicaments « standard » de cette classe présentent des propriétés positives et négatives communes. Cela est dû au mécanisme moléculaire universel de leur activité pharmacologique, à savoir l'inhibition de la COX. Il existe deux isoformes de la COX: l'enzyme « structurale » COX-1, qui régule la production de PG et assure ainsi l'activité physiologique des cellules, et l'isoenzyme inductible COX-2, qui participe à la synthèse de PG dans le foyer inflammatoire. Il a été démontré que les effets analgésiques des AINS sont déterminés par l'inhibition de la COX-2, tandis que les effets secondaires (lésions gastro-intestinales, dysfonctionnement rénal et agrégation plaquettaire) sont déterminés par l'inhibition de la COX-1. Il existe des données sur d'autres mécanismes de l'activité analgésique des AINS. Il s'agit notamment de: l'action antinociceptive centrale de type opioïde, le blocage des récepteurs NMDA (augmentation de la synthèse de l'acide kynurénique), les modifications de la conformation des sous-unités de la protéine G, la suppression des signaux de douleur afférents (neurokinines, glutamate), l'augmentation de la teneur en sérotonine, l'activité anticonvulsivante.

Actuellement, des inhibiteurs non sélectifs de la COX-2, bloquant les deux isoformes de l'enzyme, et des inhibiteurs « sélectifs » de la COX-2 sont utilisés en pratique clinique. Selon les recommandations de la FDA (2005), les AINS sélectifs de la COX-2 sont des coxibs; les anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs de la COX-2 sont le diclofénac, le diflunisal, l'étodolac, le fénoprofène, le flurbiprofène, l'ibuprofène, l'indométacine, le kétoprofène, le kétorolac, l'acide méfénamique, le méloxicam, la nabumétone, le naproxène, l'oxaprozine, le lornoxicam, le piroxicam, le salsalate, le sulindac et la tolmétine.

Selon les recommandations pour l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (2009), les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 comprennent les coxibs et certains autres AINS (méloxicam, nimésulide, nabumétone, étololac).

Le diclofénac sodique, qui constitue la référence parmi les AINS traditionnels, existe sous toutes les formes posologiques: injection, comprimés et suppositoires. En termes de rapport bénéfice/risque, le diclofénac se situe entre les coxibs et les autres AINS traditionnels.

Malgré les différences de sélectivité des médicaments, la FDA a élaboré des recommandations générales pour l’utilisation des inhibiteurs de la COX:

• Une augmentation des complications cardiovasculaires est reconnue comme possible avec l'utilisation de toute la classe des AINS (à l'exclusion des faibles doses d'aspirine)
• Il est recommandé d’ajouter des avertissements supplémentaires sur la possibilité de développer des complications cardiovasculaires et gastro-intestinales aux instructions de tous les AINS, tant sélectifs que traditionnels, y compris les formes en vente libre.
• Lors de la prescription de tous les AINS, il est recommandé d’utiliser la dose minimale efficace pendant la période la plus courte possible.
• Tous les fabricants d’AINS traditionnels doivent fournir une revue et les résultats des études cliniques pour une analyse et une évaluation ultérieures des risques cardiovasculaires associés à l’utilisation d’AINS.
• Ces décisions s’appliquent également aux formes d’AINS en vente libre.

En 2002, DLSimmons et al. ont rapporté la découverte d'une troisième isoforme de la cyclooxygénase, la COX-3, qui est exprimée principalement dans les neurones et n'est pas directement impliquée dans l'inflammation tissulaire, mais joue un rôle dans la modulation de la douleur et la genèse de la fièvre, et un inhibiteur spécifique de la COX-3 est l'acétaminophène.

Le paracétamol a un effet analgésique sans composante anti-inflammatoire locale significative et fait partie des analgésiques non opioïdes recommandés par l'OMS pour le traitement des douleurs chroniques, y compris les douleurs cancéreuses. En tant qu'analgésique, il est légèrement inférieur aux AINS et au méthylsulfazole, mais peut être utilisé en association avec l'un d'eux avec de meilleurs résultats.

Le métamizole sodique possède un bon effet analgésique, comparable à celui des AINS, mais se distingue de ces derniers par son faible effet anti-inflammatoire. Dans de nombreux pays étrangers, l'utilisation clinique du métamizole est interdite en raison du risque de réactions hématotoxiques mortelles lors d'un traitement au long cours (agranulocytose). Cependant, des complications graves, voire mortelles, sont également possibles lors de l'utilisation d'AINS (hémorragies induites par les AINS, insuffisance rénale, choc aphylactique) et de paracétamol (insuffisance hépatique, anaphylaxie). Le refus d'une utilisation clinique du métamizole à ce stade doit être considéré comme prématuré, car il élargit les possibilités de traitement non opioïde de la douleur aiguë et chronique, notamment en cas de contre-indications à l'utilisation d'AINS et de paracétamol. Les effets secondaires du métamizole peuvent se manifester par des réactions sclérotiques d'intensité variable, une suppression de l'hématopoïèse (agranulocytose) et une altération de la fonction rénale (en particulier chez les patients déshydratés). Le métamizole et les AINS ne doivent pas être prescrits simultanément en raison du risque d’effets néphrotoxiques combinés.

Actuellement, la classification des analgésiques non narcotiques par rapport aux isoformes de la COX est la suivante

Groupes de médicaments	Exemple
Inhibiteurs non sélectifs de la COX	AINS, acide acétylsalicylique à fortes doses
Inhibiteurs sélectifs de la COX-2	Coxibs, méloxicam, nimésulide, nabumétone, étodolac
Inhibiteurs sélectifs de NOG-3	Acétaminophène, métamizole
Inhibiteurs sélectifs de la COX-1	Faibles doses d'acide acétylsalicylique (bloque l'agrégation dépendante de la COX-1 Plaquettes, mais n’a pas d’activité anti-inflammatoire et analgésique)

Activation de l'antinociception

Un déplacement de l'équilibre entre l'activité des systèmes nociceptif et antinociceptif vers ce dernier est possible avec des produits pharmaceutiques appartenant à différentes classes, soit en inhibant la sécrétion d'acides aminés excitateurs (glutamate, aspartate) soit en activant la sécrétion d'acides aminés inhibiteurs (GABA).

_{Les agonistes des récepteurs α-2-} adrénergiques sont largement utilisés dans le traitement des douleurs somatogènes. La tizanidine est l'un des médicaments les plus efficaces et les plus sûrs de cette famille. Son effet analgésique est associé à l'activation des récepteurs α- _2- adrénergiques présynaptiques spinaux, ce qui limite la sécrétion d'acides aminés excitateurs par les terminaisons centrales des nocicepteurs. Un avantage incontestable de la tizanidine est son effet sédatif, important pour la normalisation du sommeil chez les patients souffrant de douleurs aiguës et chroniques. De plus, le médicament a un effet gastroprotecteur grâce à l'inhibition de la sécrétion gastrique. Récemment, une forme de tizanidine à libération prolongée (à libération modifiée) a été enregistrée en Russie: Sirdalud MR (Sirdalud MP). La gélule contient 6 mg de tizanidine, à libération lente sur 24 heures. La pharmacocinétique du médicament est plus favorable que celle du sirdalud ordinaire, car elle permet de maintenir une concentration optimale du médicament dans le sang pendant une période plus longue, sans concentrations maximales élevées qui provoquent de la somnolence.

Ainsi, pour la suppression simultanée de la sensibilisation périphérique et centrale, il est conseillé de prescrire simultanément des AINS et de la Tizanidine, qui neutralise simultanément la gastrotoxicité et a un effet sédatif et myorelaxant.

L'activation de l'antinociception est également possible par potentialisation de la transmission GABA-ergique par les benzodiazépines. La présence de deux types de récepteurs aux benzodiazépines a été établie: les récepteurs de type 1 prédominent dans le cervelet, le globus pallidus et le cortex cérébral, et les récepteurs de type 2 dans le noyau caudé et le putamen. Les récepteurs de type 1 participent à la mise en œuvre de l'activité anxiolytique, tandis que les récepteurs de type 2 médient l'effet anticonvulsivant des benzodiazépines. Les récepteurs aux benzodiazépines sont localisés sur les membranes postsynaptiques des systèmes GABA-ergiques du système nerveux central. L'activation du récepteur GABA par le neurotransmetteur libéré entraîne l'ouverture de ce canal, une augmentation de la perméabilité membranaire au chlore et, par conséquent, une hyperpolarisation de la membrane postsynaptique, entraînant une augmentation de la résistance de la cellule aux signaux excitateurs. Les benzodiazépines prolongent la durée de vie des canaux ioniques ouverts en réponse au GABA sans affecter le nombre de canaux ou le mouvement des ions chlorure.

Récemment, une attention particulière a été accordée au rôle de la carence en magnésium dans la genèse des troubles neurologiques. L'ion magnésium est un bloqueur physiologique des canaux calciques associés aux récepteurs NMDA. La carence en magnésium se manifeste par une sensibilisation des récepteurs, notamment des nocicepteurs, pouvant se manifester par des paresthésies et une sensibilisation des neurones du SNC (syndrome des jambes sans repos, augmentation de la contractilité musculaire, crampes, troubles musculo-squelettiques). Les médicaments contenant des sels organiques de magnésium, comme le lactate de magnésium (Magnelis B6), constituent un correcteur efficace de la carence en magnésium. Ces sels présentent une biodisponibilité élevée et sont sans effets secondaires. L'expérience clinique souligne la nécessité de corriger la carence en magnésium dans les douleurs chroniques.