Traitement de la cystalgie

Les approches non pharmacologiques pour traiter la cystalgie comprennent des méthodes que les patients peuvent utiliser pour réduire la gravité des symptômes de la maladie, telles que la réduction du stress et de l'anxiété, l'exercice et la physiothérapie, la sexothérapie et le conseil, l'entraînement de la vessie, la rééducation du plancher pelvien et les changements alimentaires [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux de la cystalgie repose sur des médicaments oraux et des instillations intravésicales. Il s'agit d'analgésiques, d'antihistaminiques, d'antidépresseurs, de prostaglandines, d'immunosuppresseurs, etc. En cas de déséquilibre hormonal, un traitement substitutif est utilisé.

1. Médicaments antiallergiques

Antihistaminiques. Les mastocytes et leurs médiateurs, comme l'histamine, jouant un rôle clé dans l'inflammation et la pathogenèse de la cystalgie [Moldwin et Sant, 2002], il a été démontré que les traitements bloquant l'action de l'histamine amélioraient les symptômes. Parmi ceux-ci figurent le chlorhydrate d'hydroxyzine, un antihistaminique H1 [Moldwin et Sant, 2002], [ 2 ], ainsi que les antihistaminiques H2 comme la cimétidine, qui ont montré une réduction significative de la douleur et de la nycturie dans une étude limitée menée auprès de patients atteints de cystite interstitielle [Thilagarajah et al., 2001]. [ 3 ]

La cimétidine est un antidépresseur à action centrale et périphérique. On l'utilise à raison de 300 mg trois fois par jour avant ou pendant les repas. Elle peut provoquer une sensation de peur, des flatulences, de la diarrhée, des douleurs musculaires, une augmentation des enzymes hépatiques, une anémie et une impuissance. Ce médicament est déconseillé aux enfants de moins de 14 ans, aux femmes enceintes, pendant l'allaitement, ainsi qu'en cas de dysfonctionnement hépatique ou rénal grave.

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes D4 montélukast. La présence de récepteurs des leucotriènes dans les cellules du muscle détrusor [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] et des taux urinaires élevés de leucotriènes E4 chez les patients atteints de cystalgie suggèrent un rôle de ces médiateurs pro-inflammatoires dans la cystite interstitielle. Bouchelouche et ses collègues ont rapporté leur expérience chez 10 femmes atteintes de cystalgie [ ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] qui ont été traitées par l'antagoniste des leucotriènes montélukast. Ils ont constaté qu'après 1 mois de traitement par montélukast, il y avait une réduction statistiquement significative de la fréquence urinaire sur 24 heures, de la nycturie et de la douleur, qui a persisté pendant 3 mois de traitement. Après 3 mois, la fréquence urinaire sur 24 heures est passée de 17,4 à 12 mictions (p = 0,009), la nycturie de 4,5 à 2,8 (p = 0,019) et la douleur de 46,8 à 19,6 mm sur l'échelle visuelle analogique (p = 0,006). Aucun effet indésirable n'a été observé pendant le traitement.

2. Protecteurs de la muqueuse vésicale

Polysulfate de pentosane (Elmiron). Le polysulfate de pentosane agit en recouvrant la muqueuse vésicale et en restaurant le fonctionnement normal de la couche de glycosaminoglycanes (GAG) [Moldwin et Sant, 2002]. Parsons et ses collègues ont mené une étude multicentrique en double aveugle dans laquelle des patients atteints de cystaligie ayant reçu du polysulfate de pentosane ont constaté une réduction des symptômes de cystite interstitielle [Parsons et al., 2002b]. [ 6 ]

Le polysulfate de pentosan sodique est un polysaccharide sulfaté synthétique qui corrige les lésions de l'épithélium de la muqueuse vésicale. Une dose de 300 à 400 mg par jour est efficace. Il est administré par injections sous-cutanées et intraveineuses. Il peut provoquer un hématome au point d'injection, des douleurs, des réactions cutanées, des nausées, des vomissements et de la fièvre. Ce médicament est déconseillé après un accident vasculaire cérébral, un ulcère hémorragique, une rachianesthésie et pendant la grossesse, car il peut provoquer un décollement placentaire et une fausse couche.

3. Modulateurs de la douleur

Antidépresseurs tricycliques. L'amitriptyline s'est avérée efficace dans le traitement des syndromes douloureux chroniques, dont la cystalgie [Hanno, 1994]. [ 7 ] L'amitriptyline module la transmission nociceptive en inhibant la recapture présynaptique de la sérotonine et de la noradrénaline [Tura et Tura, 1990]. [ 8 ] L'amitriptyline a permis une réduction de 50 % de la douleur et de la fréquence urinaire [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Récemment, un essai clinique randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo portant sur l'amitriptyline, mené auprès de 44 femmes et 6 hommes atteints de cystalgie, et utilisant un protocole d'auto-titration (jusqu'à 100 mg/jour au coucher pendant 4 mois), a rapporté une amélioration significative des symptômes de cystalgie dans tous les cas. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Anticonvulsivants. Les anticonvulsivants comme la gabapentine sont souvent prescrits pour les douleurs neuropathiques [Lukban et al., 2002]. [ 11 ] Ces médicaments peuvent être utilisés pour traiter les patients souffrant de cystalgie réfractaire qui n'ont pas répondu aux autres traitements [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Modulateurs hormonaux

Acétate de leuprolide. De nombreuses femmes en âge de procréer souffrant de cystalgie signalent fréquemment une aggravation des symptômes pendant le cycle menstruel [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Cela pourrait être lié au fait que l'estradiol active les récepteurs aux œstrogènes exprimés sur les mastocytes de la vessie, ce qui augmente la sécrétion de la molécule pro-inflammatoire [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] Dans de tels cas, l'acétate de leuprolide peut être utile car c'est un agoniste de la gonadolibérine qui entraîne une diminution de la sécrétion d'estradiol. Chez 15 patientes présentant des symptômes de vessie irritable et des douleurs pelviennes sans endométriose, les symptômes se sont améliorés chez huit des neuf patientes traitées par acétate de leuprolide et chez cinq des six patientes traitées par contraceptifs oraux [Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Médicaments anti-inflammatoires

Traitement anti-TNF. Récemment, diverses études se sont concentrées sur le mécanisme neuro-inflammatoire de la douleur afin de mieux cibler les liens pathogéniques spécifiques avec le traitement. Un modèle hypothétique de voie anti-inflammatoire cholinergique basé sur le LPS bactérien comme stimulateur a été proposé, et des traitements sont en cours de développement pour cibler et perturber spécifiquement cette boucle neuro-inflammatoire, tels que les anti-NGF pour réduire la SP ou les anti-TNF-α, ou encore la neuromodulation pour rompre la boucle et obtenir un soulagement symptomatique [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Des études animales ont montré que l'inflammation neurogène induite par un virus peut entraîner une augmentation de 20 fois des mastocytes dégranulés dans la lamina propria, qui dépend principalement du TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] De plus, le TNF-α peut favoriser l'élargissement des mastocytes et induire une inflammation urothéliale [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Ces données ont conduit à suggérer que la thérapie anti-TNF pourrait être utile, bien qu'il n'existe aucune donnée clinique pour soutenir son utilisation.

Soulagement de la douleur. La plupart des patients souffrant de cystalgie souffrent de douleurs chroniques, bien qu'à des degrés variables. La douleur peut être traitée par des opioïdes, seuls ou en association avec l'hydroxyzine, afin d'améliorer la réponse analgésique et de réduire les effets secondaires [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Immunosuppresseurs. Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés comme traitement de deuxième intention dans le traitement de la cystalgie. Par exemple, la prednisone peut être utilisée dans les cas résistants au traitement [Soucy et Gregoire, 2005]. [ 20 ] D'autres médicaments comme la cyclosporine se sont avérés efficaces pour soulager les symptômes de la cystalgie sévère [Sairanen et al. 2005]. Dans une étude ouverte portant sur 11 patients atteints de cystalgie réfractaire, un traitement par cyclosporine pendant une période allant jusqu'à 6 mois a significativement réduit la fréquence urinaire et les douleurs vésicales chez la majorité des patients [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Récemment, dans un essai randomisé portant sur 64 patients atteints de cystalgie répondant aux critères du NIDDK, les patients ont reçu de la cyclosporine ou du polysulfate de pentosane pendant 6 mois. Le taux de réponse clinique a été déterminé à l'aide de l'évaluation de la réponse globale et s'est avéré être de 75 % pour la cyclosporine contre 19 % pour le polysulfate de pentosane (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Protecteurs de la muqueuse vésicale

Acide hyaluronique. L'administration intravésicale d'acide hyaluronique est censée protéger la surface de la vessie. Morales et ses collègues ont rapporté une amélioration symptomatique de 56 % à la semaine 4 et de 71 % à la semaine 7 chez 25 patients traités par instillation intravésicale d'acide hyaluronique [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Après la semaine 24, l'efficacité a diminué.

7. Autres drogues

Français L-arginine. Les patients souffrant de cystalgie présentent une diminution de la synthase d'oxyde nitrique urinaire et des taux d'oxyde nitrique urinaire [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Ces patients répondent au traitement par L-arginine orale, un précurseur de la synthèse de l'oxyde nitrique. Dans un essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo, 21 des 27 patients souffrant de cystalgie ont reçu 1 500 mg de L-arginine pendant 3 mois et, comparés à 25 des 26 patients prenant un placebo: une amélioration globale plus importante dans le groupe L-arginine (48 %, 10 sur 21) par rapport au groupe placebo (24 %, 6 sur 25) à 3 mois (p = 0,05) avec une diminution de l'intensité de la douleur (p = 0,04) [ Korting et al. 1999]. [ 25 ] Dans une autre étude croisée randomisée en double aveugle utilisant 2,4 g de L-arginine chez 16 patients atteints de cystite interstitielle pendant 1 mois, on a observé une réduction de 2,2 du score total des symptômes, mais aucune différence significative dans la fréquence urinaire ou la nycturie [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

La L-arginine est une solution injectable, administrée par voie intraveineuse à raison de 10 gouttes par minute. Après 10 à 15 minutes, le débit est accéléré à 30 gouttes. La dose quotidienne est de 1,5 à 2,5 g pendant 3 mois. Les enfants peuvent l'utiliser dès l'âge de 3 ans. Contre-indiqué en cas d'allergie aux composants du produit ou de dysfonctionnement rénal sévère. Les effets secondaires incluent courbatures, douleurs articulaires, nausées, vomissements, vertiges et augmentations de la tension artérielle.

Médicaments anticholinergiques. L'oxybutynine et la toltérodine sont des médicaments anticholinergiques couramment utilisés pour traiter les symptômes associés à l'hyperactivité vésicale dans la cystite interstitielle. Ils agissent tous deux principalement sur le sous-type de récepteur muscarinique-3 (M3), responsable de la contraction du détrusor vésical. Malheureusement, les glandes salivaires possèdent également un récepteur M3, ce qui entraîne une sécheresse buccale majeure, notamment avec l'oxybutynine [Cannon et Chancellor, 2002]. [ 27 ] La Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé une formulation de toltérodine à libération prolongée à prise quotidienne unique (Detrol LA). [ Van Kerrebroeck et al. 2001 ] [ 28 ]

Diméthylsulfoxyde (DMSO). Le DMSO peut avoir des effets analgésiques, anti-inflammatoires, collagénolytiques et myorelaxants et constitue un traitement quasi standard de la cystalgie. Dans une étude croisée contrôlée, 33 patients atteints de cystite interstitielle ont été randomisés pour recevoir soit du DMSO à 50 %, soit un placebo (solution saline). Le médicament a été administré par voie intraveineuse toutes les deux semaines, à raison de deux séances de quatre procédures chacune. Les résultats ont été évalués sur le plan urodynamique et symptomatique. Une amélioration subjective a été constatée chez 53 % des patients sous DMSO, contre 18 % sous placebo, et une amélioration objective chez 93 % et 35 %, respectivement [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacille de Calmette-Guérin (BCG). Le BCG est le plus souvent utilisé pour traiter le cancer de la vessie récurrent ou multifocal. Une étude prospective, en double aveugle, contrôlée par placebo, menée auprès de patients atteints de cystalgie a montré un taux de réponse de 60 % chez les patients recevant le BCG, contre 27 % chez les patients recevant un placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] Dans une autre étude randomisée, contrôlée par placebo, en double aveugle, menée auprès de 260 patients atteints de cystalgie réfractaire, le BCG a montré un taux de réponse global de 21 % contre 12 % pour le placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] D'autres études multicentriques sont en cours pour définir le rôle du BCG dans le traitement des patients atteints de cystite interstitielle.

D'autres médicaments, tels que le sulfate de chondroïtine, le vanilloïde et la toxine botulique intravésicale, peuvent également être utilisés seuls ou combinés pour former un cocktail médicamenteux en vue d'une instillation intravésicale. Un traitement intravésical est nécessaire chez les patients qui ne répondent pas au traitement oral ou qui présentent des effets secondaires graves liés à un traitement médicamenteux [Forrest et Dell, 2007]. [ 32 ]

Les capsules vaginales Trioginal sont utilisées pour traiter la cystalgie. L'œstriol, un œstrogène présent dans leur composition, contribue à restaurer et à renouveler la muqueuse. La capsule vaginale est insérée une fois par jour, préalablement humidifiée avec un peu d'eau. Des réactions locales sont possibles: irritation, démangeaisons, tension mammaire et augmentation des pertes vaginales. Ne pas utiliser en cas de suspicion de cancer, d'endométriose, de thrombose, d'ictère, en cas de grossesse, d'allaitement, d'hypersensibilité aux composants du médicament, ni chez les enfants de moins de 18 ans.

Traitement de physiothérapie

Dans le cadre d'un traitement complet, la thérapie manuelle est utilisée pour renforcer le traitement principal et comme traitement d'appoint. Plusieurs fois par jour, la zone de projection sur l'organe est massée par de légers mouvements, ce qui soulage le tonus musculaire.

La gymnastique, le massage des tissus mous, y compris la libération myofasciale et la rééducation vésicale, généralement utilisés chez les patients peu ou pas douloureux [Whitmore, 1994], [ 33 ] sont efficaces contre la cystalgie. Il s'agit notamment de balancements de jambes, de torsions autour de la taille, d'équilibres sur les mains comme pour les pompes, de « pont » et d'exercices abdominaux. Une kinésithérapie intensive doit être pratiquée dès le début d'une poussée de la maladie et répétée au moins une fois par an.

Il existe également une technique spéciale développée par le gynécologue Arnold Kegel. Après avoir vidé la vessie, contractez les muscles, maintenez cet état un moment, puis relâchez-les. Répétez l'opération plusieurs fois. Contractez ensuite les muscles pelviens et relâchez-les immédiatement, en accélérant. Dix répétitions de chaque exercice, 5 fois par jour, donneront des résultats et réduiront les symptômes de l'incontinence urinaire.

De bons résultats sont obtenus grâce à l'utilisation de la thérapie par amplipulse, de l'acupuncture, de la réflexologie, [ 34 ] du biofeedback pour contrôler le dysfonctionnement du plancher pelvien [ 35 ]

Remèdes populaires

Parmi les méthodes traditionnelles, on utilise principalement des décoctions et des infusions de plantes aux effets apaisants. La menthe, la mélisse et l'origan sont utilisés en traitement. Versez de l'eau bouillante sur les ingrédients et laissez infuser 20 à 30 minutes. Buvez 100 ml trois fois par jour. Des teintures de valériane, de houblon et d'agripaume sont vendues en pharmacie; utilisez-les conformément aux instructions. La busserole, la busserole, la renouée et les barbes de maïs combattent l'inflammation.

Homéopathie

Des remèdes homéopathiques sont également utilisés pour traiter la cystalgie, notamment le Cystosan. Ce sont des granules neurorégulateurs et anti-inflammatoires, notamment à base de belladone, d'équiset, de clématite et d'himafila. En cas de maladie aiguë, on utilise 3 à 5 granules 6 fois par jour, puis 1 à 3 à une fréquence de 2 à 3 fois, en faisant des pauses d'un à deux jours par semaine. Il n'existe aucune donnée sur les contre-indications et les effets secondaires.

Les homéopathes prescrivent Sepia (seiche) pour ce diagnostic, et le type de la femme est défini comme fatigué, mince, irritable pendant la ménopause.

Pour les jeunes, après un accouchement ou d'autres blessures aux organes génitaux, Staphysagria (graine de Stephan) convient. Pour les douleurs pubiennes, Natrium muriaticum est prescrit, et pour les affections gynécologiques, Platina.

Le dosage des médicaments et les règles de leur prise sont déterminés par un médecin homéopathe.

Traitement chirurgical de la cystalgie

L'intervention chirurgicale est utilisée dans les cas graves qui ne répondent pas au traitement conservateur. Le traitement chirurgical peut inclure:

• neuromodulation sacrée - en agissant sur les neurones de la moelle épinière, la douleur est éliminée;
• résection transurétrale - un cystoscope est inséré à travers une petite ponction dans l'urètre, à l'aide duquel non seulement des diagnostics sont effectués, mais également la cautérisation et l'ablation des tumeurs;
• Fulguration laser: destruction de foyers pathologiques à l’aide d’un laser; l’étude [ 36 ] a démontré l’efficacité de la thérapie laser dans le traitement de la cystalgie. Aucun effet secondaire peropératoire ou postopératoire n’a été constaté. Dans le traitement de la cystalgie, un rayonnement d’un laser optique hélium-néon AFL-1 d’une longueur d’onde de 632,8 mM et d’une puissance de sortie de 18 à 20 mW a été utilisé.
• cystectomie avec formation d'un réservoir intestinal - ablation de la vessie, utilisée en cas de cancer;
• dérivation d'urine.

La chirurgie est utilisée comme traitement de dernière intention lorsque les options conservatrices sont inefficaces.

• Instillations vésicales

Bien que la distension vésicale puisse être utilisée comme procédure diagnostique pour la cystalgie, elle peut également être utilisée à des fins thérapeutiques [Moldwin et Sant, 2002]. La plupart des patients ont signalé une aggravation des symptômes pendant 2 à 3 semaines après l'hydrodistension, mais ont ensuite constaté une diminution des symptômes après cette période. Glemain et ses collègues ont testé l'efficacité de l'hydrodistension pour le traitement symptomatique de la cystite interstitielle avec un suivi à 6 et 12 mois [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Le taux de réussite du traitement était de 60 % à 6 mois, diminuant à 43,3 % à 12 mois. Erickson et ses collègues ont rapporté que le score symptomatique moyen chez les patients nouvellement diagnostiqués était réduit après l'hydrodistension, mais seul un petit nombre de patients a connu une réduction d'au moins 30 % des symptômes [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Les instillations d’héparine et de dimexide dans la vessie donnent de bons résultats.

Dimexide – a un effet antiseptique et analgésique, et est utilisé en solution aqueuse à 50 %. Le médicament, d'un volume de 50 ml, est administré 1 à 2 fois par semaine pendant 4 à 8 cures. Contre-indiqué en cas d'athérosclérose, d'insuffisance cardiovasculaire, de glaucome, de cataracte, d'accident vasculaire cérébral (AVC) et de crise cardiaque. Peut provoquer des brûlures et des démangeaisons.

• Résection transurétrale des lésions visibles

La résection transurétrale (RTU) est réservée aux patients présentant des lésions de Hunner visibles. Fall a rapporté son expérience avec la RTU chez 30 patients atteints de cystalgie classique et a constaté que la RTU complète de toutes les lésions visibles entraînait un soulagement initial de la douleur chez tous et une diminution de la fréquence chez 21 patients [Fall, 1985]. [ 39 ] Bien qu'une récidive de la maladie ait été signalée chez un tiers des patients, les deux tiers restants étaient toujours indolores même après 2 à 20 mois. Dans une autre étude, Peeker et ses collègues ont effectué 259 RTU chez 103 patients atteints de cystalgie [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Une amélioration a été observée chez 92 d'entre eux et un soulagement des symptômes a duré plus de 3 ans chez 40 %.

• Coagulation au laser

L'ablation transurétrale du tissu vésical vise à éliminer les ulcères de Hunner visibles. L'utilisation du laser néodyme:YAG a été proposée comme alternative à la TUR pour les patients souffrant de cystalgie. Shanberg et ses collègues ont initialement traité cinq patients atteints de cystalgie réfractaire au laser néodyme, dont quatre ont connu une cessation de la douleur et de la fréquence urinaire en quelques jours [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Le suivi à 3-15 mois n'a révélé aucune récidive, à l'exception de légers symptômes urinaires récurrents.

• Neuromodulation

Récemment, la stimulation unilatérale du nerf sacré (S3) est apparue comme une option thérapeutique prometteuse pour la cystalgie. Peters a démontré que les patients atteints de cystite interstitielle réfractaire au traitement conventionnel répondaient bien à la stimulation du nerf sacré [Peters, 2002]. [ 42 ] Plus récemment, Comiter a confirmé les résultats positifs de la neuromodulation sacrée sur la miction et les douleurs pelviennes chez les patients atteints de cystalgie [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystectomie

Français Lorsque tous les efforts conservateurs échouent, l'ablation chirurgicale de la vessie représente la dernière option de traitement et la plus extrême [Moldwin et Sant, 2002]. Trois types de cystectomie pour la cystalgie peuvent être réalisés: la cystectomie supratrigonale, la cystectomie sous-trigonale ou la cystectomie radicale incluant l'ablation de l'urètre. Van Ophoven et ses collègues, par exemple, ont rapporté leur expérience avec la cystectomie préservant le trigone et l'entéroplastie de substitution orthotopique chez 18 patients utilisant des segments iléo-caecaux (n = 10) ou iléaux (n = 8) [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Après 5 ans, 14 (77,78 %) patients n'avaient plus de douleur, 15 (83,33 %) ont rapporté une résolution complète de la dysurie.