Traitement Cystalgia

Les approches non pharmacologiques de la cystalgie comprennent des méthodes que les patients peuvent utiliser pour réduire les symptômes de la maladie, telles que la réduction du stress et de l'anxiété, l'exercice physique et la physiothérapie, la sexothérapie et le conseil, l'entraînement de la vessie, la rééducation du plancher pelvien et les changements de régime alimentaire. [Nickel, 2004]. [1]

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux de la cystalgie se compose d'agents oraux et d'instillations intravésicales. Ce sont des analgésiques, des antihistaminiques, des antidépresseurs, des prostaglandines, des immunosuppresseurs, etc. En cas de perturbations hormonales, une thérapie de substitution est utilisée.

1. Médicaments antiallergiques

Antihistaminiques. Étant donné que les mastocytes et leurs médiateurs, tels que l'histamine, sont des participants clés dans l'inflammation et la pathogenèse de la cystalgie [Moldwin et Sant, 2002], il a été démontré qu'une thérapie qui bloque l'action de l'histamine améliore les symptômes. Il s'agit notamment des inhibiteurs H1 du chlorhydrate d'hydroxyzine [Moldwin et Sant, 2002],  [2]ainsi que des inhibiteurs H2, tels que la cimétidine, qui se sont révélés réduire considérablement la douleur et la nycturie dans une étude limitée de patients atteints de cystite interstitielle [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

La cimétidine est un antidépresseur, a une activité centrale et périphérique. Appliquer 300 mg trois fois par jour avant les repas ou avec les repas. Il peut provoquer une sensation de peur, de flatulence, de diarrhée, de douleur musculaire, d'augmentation des enzymes hépatiques, d'anémie, d'impuissance. Le médicament n'est pas prescrit aux enfants de moins de 14 ans, enceintes, pendant l'allaitement, avec de graves violations du foie et des reins.

Antagonistes des récepteurs du leucotriène-D4 du montelukast. La présence de récepteurs de leucotriènes dans les cellules musculaires du détrusor [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]et des niveaux élevés de leucotriène E4 dans l'urine chez les patients atteints de cystalgie indiquent le rôle de ces médiateurs pro-inflammatoires dans la cystite interstitielle. Bouchelouche et ses collègues ont rendu compte de leur expérience chez 10 femmes atteintes de cystalgie [ouchelouche et al. 2001b],  [5]qui ont été traités avec l'antagoniste de la leucotrine du montélukast. Ils ont constaté qu'après 1 mois de traitement par le montélukast, il y avait une diminution statistiquement significative de la fréquence des mictions dans les 24 heures, de la nycturie et de la douleur, qui persistaient pendant 3 mois de traitement. Après 3 mois, le taux de miction sur 24 heures a diminué de 17,4 à 12 mictions (p = 0,009), la nycturie a diminué de 4,5 à 2,8 p = 0,019) et la douleur a diminué de 46,8 à 19,6 mm. échelle visuelle analogique p = 0,006). Aucun effet secondaire n'a été observé pendant le traitement.

2. Protecteurs de la vessie

Pentosan Polysulfate (Elmiron). Le polysulfate de pentosane agit en recouvrant la membrane muqueuse de la vessie et en restaurant la fonction normale de la couche de glycosaminoglycane (GAG) [Moldwin et Sant, 2002]. Parsons et ses collègues ont mené une étude multicentrique en double aveugle dans laquelle les patients atteints de cystaligia recevant du polysulfate de pentosane ont montré une diminution des symptômes de la cystite interstitielle [Parsons et al. 2002b]. [6]

Le polysulfate de sodium de Pentosan est un polysaccharide de sulfate synthétique qui élimine un défaut dans l'épithélium de la muqueuse de la vessie. Pour le traitement, une dose de 300 à 400 mg par jour est efficace. Il est administré sous forme d'injections sous-cutanées et intraveineuses. Peut provoquer un hématome au site d'injection, des douleurs, des réactions cutanées possibles, des nausées, des vomissements, de la fièvre. Le médicament n'est pas recommandé après un AVC, des ulcères hémorragiques, une anesthésie cérébrospinale, pendant la grossesse, car il peut provoquer un décollement du placenta, une fausse couche.

3. Modulateurs de la douleur

Antidépresseurs tricycliques. L'amitriptyline s'est avérée efficace dans le traitement des syndromes de douleur chronique, y compris la cystalgie [Hanno, 1994]. [7]L'amitriptyline module la transmission des stimuli nociceptifs en inhibant la recapture présynaptique de la sérotonine et de la noradrénaline [Tura et Tura, 1990]. [8]L'amitriptyline s'est avérée causer une réduction de 50% de la douleur et de la miction [Hanno et al. 1989]. [9]Récemment, dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo, d'amitriptyline chez 44 femmes et 6 hommes atteints de cystalgie qui a utilisé un protocole d'auto-titration (jusqu'à 100 mg / jour au coucher pendant 4 mois), des améliorations significatives des symptômes de la cystalgie ont été signalées dans tous les cas. [Van Ophoven et al. 2004]. [10]

Anticonvulsivants Les anticonvulsivants, comme la gabapentine, sont souvent prescrits pour la douleur neuropathique [Lukban et al. 2002]. [11]Ces médicaments peuvent être utilisés pour traiter les patients atteints de cystalgie réfractaire qui n'ont pas été aidés par d'autres traitements [Butrick, 2003]. [12]

4. Modulateurs hormonaux

Acétate de leuprolide. De nombreuses femmes en âge de procréer atteintes de cystalgie se plaignent souvent d'aggravation des symptômes au cours du cycle menstruel [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Cela peut être dû au fait que l'estradiol active les récepteurs des œstrogènes exprimés sur les mastocytes de la vessie, ce qui, à son tour, augmente la sécrétion de la molécule pro-inflammatoire [Spanos et al. 1996]. [14]Dans de tels cas, l'acétate de leuprolide peut être utile, car il s'agit d'un agoniste hormonal libérant la gonadotrophine, provoquant une diminution de la sécrétion d'estradiol. Chez 15 patientes présentant des symptômes de vessie irritable et des douleurs pelviennes sans endométriose, les symptômes ont diminué chez huit patientes sur neuf recevant de l'acétate de leuprolide, et cinq patientes sur six recevant des contraceptifs oraux Lentz et al. 2002]. [15]

5. Anti-inflammatoires

Thérapie anti-TNF. Récemment, diverses études se sont concentrées sur le mécanisme neuro-inflammatoire de la douleur afin de cibler davantage les liens pathogénétiques spécifiques en thérapie. Un modèle hypothétique d'une voie anti-inflammatoire cholinergique basée sur le LPS bactérien comme stimulant est proposé, et des méthodes de traitement sont en cours de développement pour cibler et perturber spécifiquement cette boucle neuro-inflammatoire, comme l'anti-NGF pour réduire le SP ou l'anti-TNF-α ou la neuromodulation, pour briser la boucle et réduire les symptômes [Saini et al. 2008]. [16]

Des études animales ont montré que l'inflammation neurogène induite par un virus peut entraîner une multiplication par 20 des mastocytes dégranulés dans la lamina propria, qui dépend principalement du TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] De plus, le TNF-α peut favoriser l'élargissement des mastocytes et provoquer une inflammation de l'urothélium [Batler et al. 2002]. [18] Ces données ont servi de base à l'hypothèse de l'utilisation possible d'un traitement anti-TNF, bien qu'il n'y ait pas de données cliniques pour son utilisation.

Anesthésie La plupart des patients atteints de cystalgie éprouvent une douleur chronique, bien qu'à des degrés divers. La douleur peut être éliminée avec des opioïdes, individuellement ou en combinaison avec l'hydroxyzine, pour améliorer la réponse analgésique et réduire les effets secondaires [Hupert et al. 1980]. [19]

Immunosuppresseurs. Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés comme traitement de deuxième intention dans le traitement de la cystalgie. Par exemple, la prednisone peut être utilisée dans les cas résistants au traitement [Soucy et Gregoire, 2005]. [20] Il a été démontré que d'autres médicaments, comme la cyclosporine, atténuent les symptômes de la cystalgie sévère [Sairanen et al. 2005]. Dans une étude ouverte chez 11 patients atteints de cystalgie intraitable, le traitement par la cyclosporine pendant jusqu'à 6 mois a considérablement réduit la fréquence des mictions et des douleurs dans la vessie chez la plupart des patients [Forsell et al. 1996]. [21] Récemment, dans un essai randomisé de 64 patients atteints de cystalgie qui répondaient aux critères NIDDK, les patients ont reçu de la cyclosporine ou du polysulfate de pentosane pendant 6 mois. Le taux de réponse clinique a été déterminé à l'aide du score de réponse globale et s'est avéré être de 75% pour la cyclosporine par rapport à 19% pour le polysulfate de pentosane (p <0,001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Protecteurs de la vessie

Acide hyaluronique. On pense que l'administration intravésicale d'acide hyaluronique protège la surface de la vessie. Morales et ses collègues ont rapporté une dynamique des symptômes positive de 56% à la semaine 4 et 71% à la semaine 7 chez 25 patients recevant une instillation intravésicale d'acide hyaluronique [Morales et al. 1996]. [23] Après 24 semaines, l'efficacité a diminué.

7. Autres drogues

L-arginine. Chez les patients atteints de cystalgie, il y a une diminution du niveau d'oxyde nitrique synthase dans l'urine et du niveau d'oxyde nitrique dans l'urine [Hosseini et al. 2004]. [24] Ces patients répondent au traitement par la L-arginine orale, un précurseur de la synthèse de l'oxyde nitrique. Dans une étude randomisée en double aveugle, contrôlée contre placebo, 21 des 27 patients atteints de cystalgie ont reçu 1 500 mg de L-arginine sur 3 mois et par rapport à 25 des 26 patients sous placebo: amélioration globale plus importante du groupe L-arginine (48%, 10 sur 21) par rapport au groupe placebo (24%, 6 sur 25) après 3 mois (p = 0,05) avec une diminution de l'intensité de la douleur (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [25] Dans une autre étude transversale randomisée, en double aveugle, utilisant 2,4 g de L-arginine chez 16 patients atteints de cystite interstitielle, le score des symptômes a diminué de 2,2 pendant 1 mois, mais il n'y avait pas de différence significative dans la fréquence des mictions ou de la nycturie [Cartledge et d'autres. 2000]. [26]

La L-arginine est une solution injectable, administrée goutte à goutte par voie intraveineuse à raison de 10 gouttes par minute, après 10-15 minutes, elles accélèrent le processus à 30 gouttes. La dose quotidienne est de 1,5 à 2,5 g pendant 3 mois. Les enfants peuvent être utilisés à partir de 3 ans. Contre-indiqué chez les personnes allergiques aux composants du médicament, altération sévère de la fonction rénale. Les effets indésirables se manifestent par des courbatures, des douleurs articulaires, des nausées, des vomissements, des étourdissements et des pics de tension artérielle.

Médicaments anticholinergiques. L'oxybutynine et la toltérodine sont des anticholinergiques couramment utilisés pour traiter les symptômes associés à une vessie hyperactive avec une cystite interstitielle. Ils agissent tous deux principalement sur les récepteurs du sous-type muscarine-3 (M3), ce qui entraîne une diminution du détrusor de la vessie. Malheureusement, les glandes salivaires ont également un récepteur M3, et donc la bouche sèche est un effet secondaire majeur, en particulier lors de l'utilisation de l'oxybutynine [Cannon et Chancellor, 2002]. [27] La Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) a approuvé une tolérance quotidienne unique prolongée de toltérodine (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [28]

Diméthylsulfoxyde (DMSO). Le DMSO peut avoir des effets analgésiques, anti-inflammatoires, collagénolytiques, relaxants musculaires et est en fait un traitement standard pour la cystalgie. Dans une étude croisée contrôlée, 33 patients atteints de cystite interstitielle ont été répartis au hasard en deux groupes: recevant une solution à 50% de DMSO ou un placebo (solution saline). Le médicament a été administré par voie intraveineuse toutes les 2 semaines pendant deux sessions de quatre procédures chacune. Les résultats ont été évalués urodynamiquement et symptomatiquement. Une amélioration subjective a été observée chez 53% des patients sous DMSO contre 18% sous placebo et une amélioration objective dans 93% et 35% respectivement [Perez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guérin (BCG). Le BCG est le plus souvent utilisé pour traiter le cancer de la vessie récurrent ou multifocal. Une étude prospective, en double aveugle, contrôlée contre placebo chez des patients atteints de cystalgie a montré une réponse positive de 60% chez les patients atteints de BCG contre 27% chez les patients sous placebo [Peters et al. 1997]. [30] Dans une autre étude randomisée, contrôlée contre placebo, en double aveugle chez 260 patients atteints de cystalgie réfractaire, le BCG a montré une réponse thérapeutique globale de 21% contre 12% pour le placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [31] D'autres études multicentriques sont en cours pour déterminer le rôle du BCG dans le traitement des patients atteints de cystite interstitielle.

D'autres médicaments, tels que le sulfate de chondroïtine, les vanilloïdes et la toxine botulique intravésicale, peuvent également être utilisés seuls ou peuvent être combinés en un «shake médicamenteux» pour l'instillation intravésicale. La thérapie intravésicale est nécessaire pour les patients qui ne répondent pas au traitement par voie orale ou qui présentent des effets secondaires graves dus au traitement médicamenteux (Forrest et Dell, 2007). [32] 

Pour le traitement de la cystalgie, des capsules vaginales trioginales sont utilisées. L'œstrogène estriol dans sa composition contribue à la restauration et au renouvellement de la muqueuse. La capsule vaginale est placée une fois par jour, préalablement mouillée dans une petite quantité d'eau. Des réactions locales sont possibles: irritation, démangeaisons, ainsi que tension dans les glandes mammaires, augmentation des pertes vaginales. Il n'est pas utilisé pour les cancers suspectés, l'endométriose, la thrombose, l'ictère, la grossesse, l'allaitement, l'hypersensibilité aux composants du médicament, pour les enfants de moins de 18 ans.

Traitement physiothérapeutique

Dans le cadre d'un traitement complet, ils recourent à une thérapie manuelle pour renforcer la principale et en tant que thérapie de soutien. Plusieurs fois par jour, la zone de projection sur l'organe est massée par de légers mouvements, ce qui supprime le tonus musculaire.

La cystalgie est efficace en gymnastique, le massage des tissus mous, y compris la libération myofasciale et le recyclage de la vessie, sont généralement utilisés chez les patients avec peu ou pas de douleur [Whitmore, 1994],  [33] ce qui vous permet d'entraîner les muscles du plancher pelvien. Il s'agit d'une vague de jambes, se tordant autour de la taille, de repose-mains, comme pour les pompes, d'un "bridge", d'exercices pour la presse. Une physiothérapie intensive doit être utilisée au début d'une exacerbation de la maladie et doit être répétée au moins une fois par an.

Il existe également une technique spéciale développée par le gynécologue Arnold Kegel. Après avoir vidé la vessie, vous devez resserrer les muscles, rester dans cet état pendant un certain temps et vous détendre. Répétez plusieurs fois. Tendez davantage et libérez immédiatement les muscles pelviens, en accélérant. Dix approches pour chaque exercice pendant 5 fois par jour donneront leurs résultats, réduiront les symptômes de l'incontinence urinaire.

Un bon résultat est obtenu grâce à l'utilisation de la thérapie par amplipulse, de l'acupuncture, de la réflexologie, de  [34] la rétroaction biologique pour contrôler la dysfonction du plancher pelvien [35]

Traitement alternatif

Parmi les méthodes alternatives, les décoctions et infusions d'herbes, dont l'effet est apaisant, sont principalement utilisées. Pour le traitement, utilisez de la menthe, de la mélisse, de l'origan. Verser de l'eau bouillante sur les matières premières et laisser infuser 20 à 30 minutes, boire 100 ml trois fois par jour. Dans les pharmacies, des teintures de valériane, de houblon, d'agripaume sont vendues, elles sont utilisées selon les instructions. Avec l'inflammation, combattre un demi-étage, la busserole, la renouée, les stigmates du maïs.

Homéopathie

Les remèdes homéopathiques sont également utilisés pour traiter la cystalgie, dont l'un est le cystosane. Granules neuro-régulatrices et anti-inflammatoires, qui comprennent la béladone, l'équise, la clématite, la chymafilla. Dans les conditions aiguës, 3-5 granules sont utilisés 6 fois par jour, puis 1-3 granules avec une fréquence de 2-3 fois, en prenant des pauses 1-2 jours par semaine. Il n'y a pas de données sur les contre-indications et les effets secondaires.

Les homéopathes avec ce diagnostic prescrivent Sépia (seiche), le type de femme dans ce cas se définit comme une fatiguée, maigre, irritable pendant la ménopause.

Pour les jeunes, après l'accouchement ou d'autres blessures génitales, Staphysagria (graine Stefan) convient. Pour la douleur au sein, Natrium muriaticum est prescrit, dans le contexte d'une maladie gynécologique - Platina.

Les doses de médicaments et les règles de leur administration sont déterminées par un médecin homéopathe.

Traitement chirurgical de la cystalgie

La chirurgie est utilisée dans les cas graves qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur. Le traitement chirurgical peut comprendre:

• neuromodulation sacrée - agissant sur un neurone de la moelle épinière, élimine la douleur;
• résection transurétrale - un cystoscope est inséré à travers une petite ponction dans l'urètre, avec laquelle non seulement le diagnostic, mais aussi la cautérisation, l'ablation des tumeurs sont effectués;
• fulguration au laser - destruction des foyers pathologiques avec un laser; L'étude a  [36]prouvé l'efficacité de la thérapie au laser dans le traitement de la cystalgie. Aucun effet secondaire intra et postopératoire n'a été trouvé. Dans le traitement de la cystalgie, le rayonnement d'un laser optique hélium-néon AFL-1 avec une longueur d'onde de 632,8 mm et une puissance de sortie de 18-20 mW a été utilisé.
• cystectomie avec formation d'un réservoir intestinal - ablation de la vessie, recours en cas de cancer;
• détournement d'urine.

La chirurgie est utilisée comme thérapie de dernière ligne lorsque les options conservatrices sont inefficaces.

• Instillation vésicale

Bien que la distension de la vessie puisse être utilisée comme procédure diagnostique pour la cystalgie, elle peut également être utilisée à des fins thérapeutiques (Moldwin et Sant, 2002). La plupart des patients ont noté une aggravation des symptômes dans les 2 à 3 semaines après l'hydrodistance, mais ont ensuite connu une diminution des symptômes après cette période. Glemain et ses collègues ont testé l'efficacité de l'hydrodistance pour le traitement symptomatique de la cystite interstitielle suivie d'un suivi après 6 et 12 mois [Glemain et al. 2002]. [37] L'efficacité du traitement était de 60% après 6 mois, diminuant à 43,3% après 12 mois. Erickson et ses collègues ont rapporté que le score moyen des symptômes chez les patients nouvellement diagnostiqués diminue après l'hydrodistance, mais seul un petit nombre de patients présentent une diminution des symptômes d'au moins 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Un bon résultat est exercé par des instillations dans la vessie d'héparine et de dimexide.

Dimexide - a un effet antiseptique et analgésique, est utilisé dans une solution aqueuse à 50%. Le médicament dans un volume de 50 ml est administré 1-2 fois par semaine pour 4-8 cours. Contre-indiqué dans l'athérosclérose, l'insuffisance cardiovasculaire, le glaucome, la cataracte, l'accident vasculaire cérébral, la crise cardiaque. Peut provoquer des brûlures, des démangeaisons.

• Résection transurétrale des lésions visibles

La résection transurétrale (TUR) est destinée uniquement aux patients présentant des lésions visibles de Hanner. Fall a rendu compte de son expérience avec le TUR chez 30 patients atteints de cystalgie classique et a constaté qu'un TUR complet de toutes les lésions visibles entraînait la disparition initiale de la douleur chez tous et réduisait la fréquence chez 21 patients [Fall, 1985]. [39] Bien qu'une rechute ait été rapportée chez un tiers des patients, les deux tiers restants ne ressentaient toujours aucune douleur même après 2 à 20 mois. Dans une autre étude, Peeker et ses collègues ont réalisé 259 TUR chez 103 patients atteints de cystalgie [Peeker et al. 2000a]; [40] En 92, une amélioration a été observée et dans 40%, le soulagement des symptômes a duré plus de 3 ans. 

• Coagulation laser

L'ablation transurétrale des tissus de la vessie vise à éliminer les ulcères visibles de Hanner. Utilisation d'un laser néodyme: (Nd: YAG) a été proposée comme alternative au TUR pour les patients atteints de cystalgie. Shanberg et ses collègues ont initialement traité cinq patients atteints de cystalgie réfractaire avec un laser au néodyme, dont quatre ont eu un arrêt de la douleur et de la fréquence urinaire en quelques jours [Shanberg et al. 1985]. [41] Le suivi après 3 à 15 mois n'a pas révélé de rechute, à l'exception de légers symptômes récurrents d'urination.

• Neuromodulation

Récemment, la stimulation unilatérale du nerf sacré (S3) est devenue une option de traitement prometteuse pour la cystalgie. Peters a démontré que les patients atteints de cystite interstitielle, réfractaire au traitement conventionnel, répondaient bien à la stimulation du nerf sacré [Peters, 2002]. [42] Plus récemment, Comiter a confirmé les résultats positifs de la neuromodulation sacrée lors de la miction et des douleurs pelviennes chez les patients atteints de cystalgie [Comiter, 2003]. [43]

• Cystectomie

Lorsque tous les efforts conservateurs échouent, l'ablation chirurgicale de la vessie est la dernière option de traitement et la plus extrême [Moldwin et Sant, 2002]. Trois types de cystectomie pour cystalgie peuvent être effectués: cystectomie supratrigonale, subtrigonale ou cystectomie radicale, y compris l'ablation de l'urètre. Van Ophoven et ses collègues, par exemple, ont signalé une cystectomie par triangulation et une entéroplastie de remplacement orthotopique chez 18 patients utilisant des segments iléocécaux (n = 10) ou iliaques (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Après 5 ans, 14 (77,78%) patients n'ont pas ressenti de douleur, 15 (83,33%) ont rapporté une résolution complète de la dysurie.