Trabéculectomie et traitement du glaucome

La chirurgie fistulisante (trabéculectomie) est le plus souvent pratiquée pour réduire la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome. La trabéculectomie permet de réduire la pression intraoculaire, car pendant l'opération, une fistule est créée entre la partie interne de l'œil et l'espace sous-conjonctival, formant ainsi un tampon filtrant.

Cairns a rapporté les premières opérations en 1968. Un certain nombre de techniques existantes permettent de créer et de maintenir des tampons filtrants dans un état fonctionnel, évitant ainsi les complications.

Description de la trabéculectomie

Actuellement, tous les types d'anesthésie régionale sont utilisés (rétrobulbaire, péribulbaire ou injection d'anesthésique sous la capsule de Tenon). Une anesthésie locale est possible avec un gel de lidocaïne à 2 %, 0,1 ml de solution de lidocaïne à 1 % par voie intracamérulaire et 0,5 ml de solution de lidocaïne à 1 % par voie sous-conjonctivale à partir du quadrant temporal supérieur, de manière à former une crête conjonctivale sur le muscle droit supérieur.

La trabéculectomie est idéalement réalisée au niveau du limbe supérieur, car les coussinets filtrants bas sont associés à un risque accru de complications infectieuses. Le globe oculaire peut être pivoté vers le bas à l'aide d'un fil de traction droit supérieur (fil de soie noire 4-0 ou 5-0) ou d'un fil de traction cornéen (fil de soie noire 7-0 ou 8-0 ou Vicryl sur une aiguille atraumatique).

Un lambeau conjonctival base-limbe ou fornix est réalisé à l'aide de ciseaux de Wescott et d'une pince à dissection (sans dents). Un lambeau base-limbe est privilégié lorsque le limbe présente déjà des cicatrices suite à des interventions chirurgicales antérieures; ce lambeau est plus susceptible d'être associé à des coussinets kystiques. Lors de la création d'un lambeau base-limbe, l'incision conjonctivale est pratiquée 8 à 10 mm en arrière du limbe. L'incision dans la conjonctive et la capsule de Tenon doit être prolongée d'environ 8 à 12 mm. Le lambeau est ensuite mobilisé antérieurement pour exposer le sillon cornéoscléral. Lors de la création d'un lambeau base-limbe, la conjonctive et la capsule de Tenon sont séparées. Une péritomie limbique d'environ 6 à 8 mm est suffisante. Une dissection mousse est réalisée postérieurement.

Le lambeau scléral doit recouvrir entièrement la fistule formée dans la sclère afin de résister à l'écoulement du liquide. Ce dernier s'écoulera alors autour du lambeau scléral.

Les variations de forme et de taille des lambeaux scléraux n'ont probablement pas d'impact significatif sur le résultat de l'intervention. L'épaisseur du lambeau doit être comprise entre la moitié et les deux tiers de l'épaisseur de la sclère. Il est important de disséquer le lambeau antérieurement (environ 1 mm de cornée) afin de garantir que la fistule s'étende jusqu'à l'éperon scléral et au corps ciliaire. Avant d'ouvrir le globe, une paracentèse cornéenne est réalisée à l'aide d'une aiguille de calibre 30 ou 27 ou d'une lame pointue. Un bloc de tissu est ensuite excisé de la jonction cornéosclérale.

Tout d'abord, deux incisions radiales sont pratiquées à l'aide d'une lame tranchante ou d'un scalpel, partant de la cornée transparente et se prolongeant vers l'arrière sur environ 1 à 1,5 mm. Ces incisions sont espacées d'environ 2 mm. Une lame de Vannas ou des ciseaux permettent de les relier, séparant ainsi un lambeau de tissu rectangulaire. Une autre méthode consiste à pratiquer une incision cornéenne antérieure, parallèle au limbe et perpendiculaire à l'axe de l'œil, permettant l'accès à la chambre antérieure. Une perforatrice de Kelly ou de Gass est utilisée pour exciser le tissu.

Lors d'une iridectomie, il convient de veiller à éviter toute lésion de la racine de l'iris et du corps ciliaire, ainsi que tout saignement. Le lambeau scléral est d'abord fermé par deux points simples interrompus en nylon 10-0 (dans le cas d'un lambeau rectangulaire) ou par un seul point (dans le cas d'un lambeau triangulaire).

Des nœuds coulissants sont utilisés pour assurer une fermeture étanche du lambeau scléral et un drainage normal du liquide. Des sutures supplémentaires peuvent être utilisées pour mieux contrôler le drainage. Après la suture du lambeau scléral, la chambre antérieure est remplie par paracentèse et un drainage est réalisé autour du lambeau. Si le drainage semble excessif ou si la profondeur de la chambre antérieure diminue, les nœuds coulissants sont resserrés ou des sutures supplémentaires sont posées. Si le liquide ne s'écoule pas à travers le lambeau scléral, le chirurgien peut desserrer les nœuds coulissants ou poser des sutures serrées, en omettant certaines.

Des sutures de relaxation peuvent être utilisées. Les sutures de relaxation externes sont faciles à retirer et efficaces en cas de conjonctive inflammatoire ou hémorragique ou d'épaississement de la capsule de Tenon.

Pour un lambeau limbique, la conjonctive est fermée par un point continu simple ou double, en fil résorbable 8-0 ou 9-0, ou en fil de nylon 10-0. De nombreux chirurgiens préfèrent utiliser des aiguilles rondes. Pour un lambeau limbique, une jonction conjonctivale-cornéenne étanche doit être réalisée. Ceci peut être réalisé par deux points de nylon 10-0 ou un point matelassé le long des bords de l'incision.

Après la fermeture de la plaie, la chambre antérieure est remplie d'une solution saline équilibrée par paracentèse à l'aide d'une canule de calibre 30 afin de surélever le coussinet conjonctival et d'évaluer la fuite. Des antibactériens et des glucocorticoïdes peuvent être injectés dans le fornix inférieur. Le pansement oculaire est personnalisé en fonction de la vision du patient et de la méthode d'anesthésie utilisée.

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Utilisation peropératoire d'antimétabolites

La mitomycine-C et le 5-fluorouracile sont utilisés pour réduire la fibrose sous-conjonctivale postopératoire, ce qui est particulièrement important en cas de risque élevé d'échec chirurgical. L'utilisation d'antimétabolites est associée à un meilleur succès et à un taux de complications élevé lors des trabéculectomies primaires et des chirurgies à haut risque. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué individuellement pour chaque patient.

La mitomycine-C (solution à 0,2-0,5 mg/ml) ou le 5-fluorouracile (solution à 50 mg/ml) sont appliqués pendant 1 à 5 minutes à l'aide d'une éponge de cellulose imbibée de la solution. L'éponge entière ou un morceau de la taille requise est placé au-dessus de l'épisclère. Il est possible d'appliquer la préparation sous le lambeau scléral. La couche conjonctivale-ténonienne est appliquée sur l'éponge afin d'éviter tout contact de la mitomycine avec les bords de la plaie. Après application, l'éponge est retirée et la zone est soigneusement lavée avec une solution saline équilibrée. Les dispositifs en plastique récupérant le liquide s'écoulant sont remplacés et éliminés conformément aux règles d'élimination des déchets toxiques.

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Soins postopératoires

Les instillations locales de glucocorticoïdes (solution de prednisolone à 1 % 4 fois par jour) sont progressivement interrompues après 6 à 8 semaines. Certains médecins utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (2 à 4 fois par jour pendant 1 mois). Des antibactériens doivent être prescrits pendant 1 à 2 semaines après l'intervention. En postopératoire, des cycloplégiques sont administrés individuellement chez les patients présentant une chambre antérieure peu profonde ou une inflammation sévère.

S'il existe une forte probabilité de développer des complications précoces (coussinets filtrants vascularisés et épaissis), il est recommandé d'effectuer des applications sous-conjonctivales répétées de 5-fluorouracile (5 mg dans 0,1 ml de solution) pendant les 2 à 3 premières semaines.

Une pression digitale sur le globe oculaire dans la zone de la sclérotique inférieure ou de la cornée à travers une paupière inférieure fermée, ainsi qu'une pression ponctuelle sur le bord du lambeau scléral avec un coton-tige humidifié, peuvent être utiles pour élever le tampon de filtration et réduire la pression intraoculaire au début de la période postopératoire, en particulier après une lyse par suture au laser.

La lyse des sutures et le retrait des fils de relaxation sont nécessaires en cas de pression intraoculaire élevée, de tampon filtrant plat et de chambre antérieure profonde. Avant de procéder à la sclérostomie au laser, une gonioscopie doit être réalisée afin de s'assurer que la sclérostomie est ouverte et qu'il n'y a ni tissu ni thrombus dans sa lumière. La lyse des sutures et le retrait des fils de relaxation doivent être réalisés dans les 2 à 3 semaines suivant l'intervention; le résultat peut être positif même un mois après l'intervention sous mitomycine-C.

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Complications de la trabéculectomie

Complication	Traitement
Ouvertures conjonctivales	Suture en bourse avec fil 10-0 ou 11-0 sur une aiguille ronde (« vasculaire »)
Superfiltration précoce	Si la chambre antérieure est peu profonde ou plate, mais qu'il n'y a pas de contact cristallin-cornée, utiliser des cycloplégiques, réduire la charge et éviter la manœuvre de Valsalva. En cas de contact cristallin-cornée, une reconstruction urgente de la chambre antérieure est nécessaire. En cas de complications, resuturer le lambeau scléral.
Épanchement choroïdien (décollement de la choroïde)	Surveillance, cycloplégiques, glucocorticoïdes. Un drainage est indiqué en cas d'épanchements importants associés à une chambre antérieure peu profonde.
Hémorragies suprachoroïdiennes
peropératoire	Tenter de suturer l'œil et de replier soigneusement la choroïde prolabée. Mannitol et acétazolamide par voie intraveineuse.
Postopératoire	Surveillance, contrôle de la pression intraoculaire et de la douleur. Un drainage est indiqué après 7 à 10 jours en cas de chambre antérieure superficielle persistante et de douleur insupportable.
Mauvaise direction du flux de liquide	Le traitement médicamenteux initial comprend des cycloplégiques et des mydriatiques locaux intensifs, des suppresseurs de liquide locaux et oraux et des diurétiques osmotiques. Chez les yeux pseudophaques - hyaloïdotomie avec un laser néodyme YAG ou vitrectomie antérieure à travers la chambre antérieure Dans les yeux phaques - phacoémulsification et vitrectomie antérieure. Vitrectomie par pars plana
Encapsulation du tampon	Observation préalable. Suppresseurs de liquide en cas d'hypertension intraoculaire. Envisager le 5-fluorouracile ou une reprise chirurgicale.
Fistule à tampon de filtration tardive	En cas de fuite mineure, surveillance et application locale d'antibactériens. En cas de fuite prolongée, reprise chirurgicale (plastie conjonctivale).
Hypotension chronique	Pour la maculopathie et la perte de vision - injection sanguine sous-conjonctivale ou révision chirurgicale du lambeau scléral
Inflammation du tampon filtrant, endophtalmie	Infection du coussinet oculaire sans atteinte des structures intraoculaires - traitement intensif avec des médicaments antibactériens puissants à large spectre. Infection du coussinet plantaire avec réaction cellulaire modérée du segment antérieur - traitement local intensif avec des médicaments antibactériens puissants. Infection du coussinet avec réaction cellulaire sévère du segment antérieur ou atteinte vitréenne: prélèvement de vitré et administration intravitréenne d'antibiotiques

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