Trabéculectomie et traitement du glaucome

Chirurgie fistulisante - la trabéculectomie est le plus souvent pratiquée pour réduire la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome. La trabéculectomie réduit la pression intra-oculaire, car lors de l'opération, elle crée une fistule entre les parties internes de l'œil et l'espace sous-conjonctival avec la formation d'un tampon de filtration.

Cairns a rendu compte des premières opérations en 1968. Un certain nombre de techniques existantes permettent de créer et de maintenir des plaques de filtration en état de fonctionnement, évitant ainsi les complications.

Description trabéculectomie

Actuellement, tout type d'anesthésie régionale est utilisé (rétrobulbaire, péribulbaire ou anesthésique sous la capsule à tenon). Peut-être une anesthésie locale utilisant un gel de lidocaïne à 2%, 0,1 ml de solution de lidocaïne à 1% intracamérale et 0,5 ml de solution de lidocaïne à 1% sous-conjonctive du quadrant temporal supérieur afin de former un coussin conjonctival sur le muscle droit supérieur.

La trabéculectomie est mieux pratiquée dans le membre supérieur, car les électrodes de filtration basses sont associées à un risque accru de développer des complications infectieuses. Le globe oculaire peut être tourné vers le bas à l'aide de la suture de traction supérieure droite (soie noire 4-0 ou 5-0) ou de la suture de traction cornéenne (soie noire 7-0 ou 8-0 ou du vicryl sur l'aiguille atraumatique).

Le lambeau conjonctival avec la base du limbe ou de l’arcade est formé à l’aide des ciseaux de Vescott et des pinces anatomiques (sans dents). Un lambeau avec une base à la voûte plantaire est préférable dans les cas où le membre porte déjà des cicatrices provenant d’opérations antérieures; un tel lambeau est plus susceptible d'être associé à des coussinets kystiques. Lors de la formation d'un lambeau avec une base au membre, l'incision conjonctivale est réalisée à 8-10 mm en arrière du limbe. L'incision sur la capsule conjonctive et tenon doit être prolongée d'environ 8-12 mm. Ensuite, le lambeau est mobilisé antérieurement de manière à ouvrir le sillon de la racine sclérale. Lors de la création d'une base de volet pour la voûte, la conjonctive et la capsule à tenon sont séparées. Il suffit de faire une péritomie limbale pendant environ 2 heures (6-8 mm). Effectuer postérieurement une dissection émoussée.

Le lambeau scléral doit recouvrir complètement la fistule formée dans la sclérotique pour offrir une résistance à la sortie d'humidité. Le fluide circulera autour du lambeau scléral.

Les différences dans la forme et la taille des lambeaux scléraux auront probablement peu d'effet sur l'issue de la chirurgie. L'épaisseur du lambeau doit être comprise entre la moitié et les deux tiers de l'épaisseur de la sclérotique. Il est important de disséquer le lambeau dans la direction antérieure (environ 1 mm de la cornée) afin de s'assurer que la fistule atteint l'éperon scléral et le corps ciliaire. Avant d’ouvrir le globe oculaire, une paracentèse cornéenne est réalisée avec une aiguille de calibre 30 ou 27G ou une lame pointue et tranchante. Ensuite, un bloc de tissu est découpé dans la région de la jonction cornéosclérale.

Premièrement, avec une lame tranchante ou un scalpel, pratiquez deux incisions radiales, à partir de la cornée transparente, elles s’étendent vers l’arrière sur 1 à 1,5 mm. Les coupes radiales effectuées sont espacées d'environ 2 mm. Pour les relier, utilisez la lame ou les ciseaux de Baths, en séparant ainsi le rabat rectangulaire en tissu. Une autre méthode implique l'incision cornéenne antérieure parallèle au limbe et perpendiculaire à l'axe de l'œil, ce qui permet de pénétrer dans la chambre antérieure. Pour l'excision des tissus, utilisez un punch Kelly ou Gass.

Lors de l'exécution d'une iridectomie, il convient d'éviter les dommages à la racine de l'iris et au corps ciliaire, ainsi que les saignements. Le lambeau scléral est d'abord suturé avec deux sutures simples interrompues avec du nylon 10-0 (dans le cas d'un lambeau rectangulaire) ou une suture (si le lambeau est triangulaire).

Les nœuds coulants sont utilisés pour obtenir l'étanchéité du lambeau scléral et l'évacuation normale de l'humidité. Des coutures supplémentaires peuvent être utilisées pour mieux contrôler l'écoulement du fluide. Après avoir suturé le lambeau scléral, la chambre antérieure est remplie par la paracentèse, l’écoulement circule autour du lambeau. Si le débit semble excessif ou si la profondeur de la chambre antérieure diminue, les nœuds coulissants resserrent ou imposent des joints supplémentaires. Si l'humidité ne traverse pas le lambeau scléral, le chirurgien peut desserrer les nœuds coulissants ou coudre, en laissant certains d'entre eux disparaître.

Nous pouvons desserrer les coutures. Les sutures desserrées enlevées à l'extérieur peuvent être facilement retirées, elles sont efficaces en cas de conjonctive enflammée ou hémorragique ou de capsule de tenon épaissie.

Avec un lambeau avec une base sur le membre, la conjonctive est suturée avec une double ou une simple suture continue avec une suture résorbable 8-0 ou 9-0 ou du nylon 10-0. De nombreux chirurgiens préfèrent utiliser des aiguilles rondes. Avec une base de volet à la voûte plantaire, il est nécessaire de créer un joint dense entre la conjonctive et la cornée. Pour ce faire, vous pouvez utiliser deux points de suture avec du nylon 10-0 ou un point de matelas le long des bords de l'incision.

Une fois la plaie refermée, la chambre antérieure est remplie d’une solution saline équilibrée par la paracentèse à l’aide d’une canule 30G pour soulever le coussinet conjonctival et évaluer les fuites. Dans la zone de la voûte plantaire inférieure peuvent entrer des médicaments antibactériens et des glucocorticoïdes. Le cache-œil est appliqué individuellement, en fonction de la vision du patient et de la méthode d'anesthésie utilisée.

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Utilisation peropératoire d'antimétabolites

Réduire la fibrose sous-conjonctivale postopératoire, qui est particulièrement importante en cas de risque élevé de chirurgie non réussie. La mitomycine-C et le 5-fluorouracile sont utilisés. L'utilisation d'antimétabolites est associée à un grand succès et à une incidence élevée de complications lors d'une trabéculectomie primaire et d'opérations à haut risque. Le rapport bénéfice / risque doit être considéré pour chaque patient individuellement.

La mitomycine C (solution de 0,2 à 0,5 mg / ml) ou le 5-fluorouracile (solution de 50 mg / ml) est appliquée pendant 1 à 5 minutes avec une éponge de cellulose imbibée d'une solution du médicament. L'éponge entière ou une partie de celle-ci de la taille requise est située au-dessus de l'épisclère. Il est possible d'appliquer le médicament sous le lambeau scléral. La couche de tenon conjonctival est projetée sur l'éponge afin d'éviter le contact de la mitomycine avec les bords de la plaie. Après l'application, l'éponge est retirée et toute la zone est soigneusement lavée avec une solution saline équilibrée. Les dispositifs en plastique qui collectent le fluide sortant sont remplacés et éliminés conformément aux règles d'élimination des déchets toxiques.

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Soins postopératoires

Les installations locales de glucocorticoïdes (solution de prednisone à 1% 4 fois par jour) sont progressivement annulées au bout de 6 à 8 semaines. Certains médecins utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (2 à 4 fois par jour pendant 1 mois). La nomination des médicaments antibactériens devrait se faire dans les 1-2 semaines suivant la chirurgie. En postopératoire, les médicaments cycloplégiques sont utilisés individuellement chez les patients présentant une chambre antérieure peu profonde ou une inflammation sévère.

Avec une forte probabilité de développer des complications précoces (tampons de filtration vascularisés et épaissis), il est recommandé de réaliser des applications sous-conjonctivales répétées de 5-fluorouracile (5 mg dans 0,1 ml de solution) au cours des 2-3 premières semaines.

Une pression des doigts sur le globe oculaire dans la partie inférieure de la sclérotique ou de la cornée à travers la paupière inférieure fermée, ainsi qu'une pression ponctuelle sur le bord du lambeau scléral avec un coton-tige humidifié peuvent être utiles pour augmenter les coussinets de filtration et réduire la pression intra-oculaire au début de la période postopératoire, notamment après la lyse laser des sutures.

La lyse des sutures et le retrait des sutures lâches sont nécessaires pour une pression intra-oculaire élevée, un tampon de filtration plat et une chambre antérieure profonde. Avant de procéder à une surveillance au laser, il est nécessaire de procéder à une gonioscopie pour s'assurer que la sclérostomie est ouverte et qu'il n'y a pas de tissu ou de caillot de sang dans sa lumière. La lyse des points de suture et l'élimination des points de suture desserrés doivent être effectuées dans les 2-3 premières semaines après la chirurgie. Le résultat peut être efficace, même un mois après la chirurgie pour recevoir la mitomycine-C.

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Complications de la trabéculectomie

Complication	Traitement
Trous conjonctivaux	Kissetny fil de couture 10-0 ou 11-0 sur une aiguille ronde ("vasculaire")
Superfiltration précoce	Si la chambre antérieure est plate ou peu profonde, mais que le cristallin n’est pas en contact avec la cornée, utilisez des préparations cycloplégiques, réduisez la charge et évitez de prendre Valsalva. S'il y a contact entre le cristallin et la cornée, une restauration urgente de la chambre antérieure est nécessaire. Fixer les points de suture au lambeau scléral
Épanchement de la choroïde (décollement de la choroïde)	Observation, médicaments cycloplégiques, glucocorticoïdes. Le drainage est indiqué par un épanchement abondant associé à une chambre antérieure peu profonde.
Hémorragie suprahoroïde
Peropératoire	Essayez de prendre les yeux et de remplir doucement la choroïde prolapsus. Mannitol et acétazolamide par voie intraveineuse.
Postopératoire	Observation, contrôle de la pression intraoculaire et de la douleur. Le drainage est montré au bout de 7 à 10 jours en cas de douleur persistante dans la chambre antérieure peu profonde et persistante
Direction d'écoulement incorrecte	Traitement médicamenteux initial - médicaments cycloplégiques topiques et mydriatiques, agents inhibiteurs de liquide locaux et oraux et diurétiques osmotiques. Dans les yeux pseudophaques - hyaloïdotomie avec laser YIG au néodyme ou vitrectomie antérieure dans la chambre antérieure Dans les yeux phaques - phacoémulsification et vitrectomie antérieure. Vitrectomie par la pars plana
Encapsulation des pads	Première observation. Liquides suppresseurs à pression intraoculaire élevée. Envisager la possibilité d'utiliser du 5-fluorouracile ou une révision chirurgicale
Tampons de filtration de la fistule tardive	En cas de petites fuites, surveillance et utilisation locale de médicaments antibactériens. Si la fuite est prolongée - reprise chirurgicale (plastie conjonctivale)
Hypotension chronique	Avec maculopathie et perte de vision - sang sous-conjonctival ou reprise chirurgicale du lambeau scléral
Tampons de filtration de l'inflammation, endophtalmie	Coussinets d'infection sans implication de structures intraoculaires - traitement intensif de puissants médicaments antibactériens à large spectre d'action. Tampons d'infection avec une réaction cellulaire modérée du segment antérieur - traitement local intensif avec des médicaments antibactériens puissants. Coussinets d'infection à réponse cellulaire prononcée du segment antérieur ou à l'atteinte du corps vitré: prélèvement du corps vitré et introduction de médicaments antibactériens par voie intravitréenne

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