Syndrome douloureux régional complexe

Le terme « syndrome de la douleur régionale complexe » (SDRC) implique le syndrome manifeste la douleur chronique sévère dans les extrémités, combinée à des troubles végétatifs locaux et les troubles trophiques résultant en règle générale, après diverses blessures périphériques. Les symptômes d'un syndrome douloureux régional complexe sont familiers à presque tous les médecins, mais en même temps, les questions de terminologie, de classification, de pathogenèse et de traitement de ce syndrome restent largement controversées.

En 1855, N.I. Pirogov a décrit d'intenses douleurs brûlantes dans les extrémités, accompagnées de troubles végétatifs et trophiques, qui surviennent chez les soldats quelque temps après la blessure. Ces troubles, il a appelé "l'hyperesthésie post-traumatique". Après 10 ans, S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) décrit un tableau clinique similaire des soldats touchés par la guerre civile aux États-Unis. Ces États S. Mitchell initialement désigné comme "érythromélalgie", puis, en 1867, a proposé le terme "causalgie". En 1900, P.G. Zudek décrit de telles manifestations en combinaison avec l'ostéoporose et les appelle «dystrophie». Par la suite, différents auteurs ont décrit des conditions cliniques similaires, continue d'offrir ses propres termes ( « atrophie osseuse aiguë », « algoneyrodistrofiya », « névrose aiguë trophique », « l'ostéoporose post-traumatique », « post-traumatique sympathalgia » et al.). En 1947, O. Steinbrocker décrit le syndrome épaule-brosse (douleur, œdème, les troubles trophiques de la main qui se produisent après des attaques cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux, les traumatismes et les maladies inflammatoires). La même année, le juge Evans a proposé l'expression «dystrophie sympathique réflexe», qui jusqu'à récemment était généralement acceptée. En 1994, pour dénoter des syndromes douloureux locaux, associés à des troubles végétatifs et trophiques, un nouveau terme a été proposé: «Syndrome douloureux régional complexe».

Classification du syndrome douloureux régional complexe

Il existe deux types de syndrome douloureux régional complexe. Avec des lésions qui ne sont pas accompagnées par la défaite des nerfs périphériques, le CRPS de type I est formé. Le type CRRS II est diagnostiqué avec le développement du syndrome après lésion nerveuse périphérique et est considéré comme une variante de la douleur neuropathique.

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Causes et pathogenèse du syndrome douloureux régional complexe

Les causes de type syndrome de la douleur régionale complexe I peuvent être membres mous de lésions des tissus, fractures, luxations, entorses, fasciite, bursite, ligamentity, thrombose des veines et des artères, vascularite, l'infection de l'herpès. Le CRRS II se développe avec des lésions nerveuses dues à la compression, avec des syndromes tunnel, des radiculopathies, des plexopathies, etc.

La pathogenèse du syndrome douloureux régional complexe n'est pas bien comprise. A l'origine du syndrome douloureux régional complexe de type II, le rôle possible de la régénération aberrante entre les fibres afférentes (sensorielles) et efférentes (végétatives) est discuté. Postulez que la douleur prolongée peut être fixée dans la mémoire, provoquant une sensibilité plus élevée aux stimuli de douleur répétés. Il y a une vue que les articles de lésions nerveuses sont un stimulateur cardiaque extra-utérines avec des quantités fortement accrues des récepteurs alpha-adrénergiques, qui sont excités par l'action spontanée et en circulation ou libérés des terminaisons sympathiques noradrénaline. Selon un autre concept, dans le syndrome douloureux régional complexe, l'activation de neurones spinaux d'un large éventail participant au transfert d'informations nociceptives est d'une importance particulière. On pense qu'après un traumatisme, une stimulation intense de ces neurones se produit, menant à leur sensibilisation. Dans le futur, même les stimuli afférents faibles, agissant sur ces neurones, provoquent un puissant flux nociceptif.

En raison de troubles de la microcirculation entraînant le développement de l'hypoxie, de l'acidose et de l'accumulation de produits métaboliques acides dans le sang, on observe une désintégration accrue des composés osseux phosphore-calcium avec le développement de l'ostéoporose. L'ostéoporose «tachetée», habituellement observée aux premiers stades de la maladie, est associée à la prédominance de la résorption lacunaire du tissu osseux. Un facteur important dans le développement de l'ostéoporose est l'immobilisation. Dans certains cas, elle est causée par une douleur intense, dans d'autres, elle est associée à la maladie sous-jacente (par exemple, parésie ou plègue après un AVC) ou à des manipulations thérapeutiques (immobilisation après fractures). Dans tous les cas, une diminution de l'activité physique, une immobilité prolongée entraînent une déminéralisation osseuse et le développement de l'ostéoporose.

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Les symptômes du syndrome douloureux régional complexe

Parmi les patients, les femmes prédominent (4: 1). La maladie peut survenir à n'importe quel âge (de 4 à 80 ans). CRPS sur les membres inférieurs est noté dans 58%, sur le haut - dans 42% des cas. L'implication de plusieurs zones est observée chez 69% des patients. Les cas de syndrome douloureux régional complexe sur le visage sont décrits.

Les manifestations cliniques du syndrome de la douleur régionale complexe tous les types sont identiques et se composent de trois groupes de symptômes: douleur, troubles du système nerveux autonome et sudomotornyh vazo-, des changements dégénératifs dans la peau, des tissus sous-cutanés, les muscles, les ligaments, les os.

• Pour un syndrome douloureux régional complexe, les brûlures spontanées intenses, les piqûres, les douleurs pulsatiles sont typiques. Le phénomène de l'allodynie est très caractéristique. En règle générale, la zone de douleur dépasse l'innervation de tout nerf. Souvent, l'intensité de la douleur est beaucoup plus grande que la gravité de la blessure. La douleur accrue est notée avec le stress émotionnel, le mouvement.
• Les troubles végétatifs dans un syndrome douloureux régional complexe comprennent les troubles vaso- et sudomoteurs. Le premier comprend l'œdème, dont la gravité peut varier, ainsi que les violations de la circulation périphérique (réactions vasoconstrictives et vasodilatatrices) et la température de la peau, les changements de la couleur de la peau. Les troubles locomoteurs se manifestent par des symptômes d'hyperhidrose locale ou de diminution de la transpiration (hypohidrose).
• Les changements dystrophiques dans le syndrome douloureux régional complexe peuvent couvrir presque tous les tissus des membres. Il y a une diminution de l'élasticité de la peau, hyperkératose, les changements dans les cheveux (hypertrichose local) et la croissance des ongles, et une atrophie du tissu sous-cutané, contracture musculaire, raideur articulaire. La déminéralisation des os et le développement de l'ostéoporose sont caractéristiques du syndrome douloureux régional complexe. Le CRRS type I est caractérisé par une douleur constante dans une certaine partie du membre après une blessure qui n'affecte pas les grands troncs nerveux. La douleur est généralement observée dans le membre distal, adjacent à la zone blessée, ainsi que dans le genou et la hanche, dans les doigts ou les pieds I-II. La douleur persistante brûlante, se produit habituellement dans quelques semaines après la blessure initiale, intensifiée par le mouvement, la stimulation de peau et le stress.

Les étapes du développement du syndrome douloureux régional complexe du type I

Stage	Caractéristiques cliniques
1 (0-3 mois)	Douleur brûlante et œdème distal du membre. Le membre est chaud, œdémateux et douloureux, surtout dans la région des articulations. La transpiration locale et la croissance des cheveux augmentent. Un contact léger peut causer de la douleur (applaudissements), qui persiste même après la fin de l'exposition. Les articulations deviennent raides, la douleur est présente à la fois avec des mouvements actifs et passifs dans l'articulation
II (après 3-6 mois)	La peau devient mince, brillante et froide. Tous les autres symptômes de l'étape 1 persistent et s'aggravent
III (6-12 mes)	La peau devient atrophique et sèche. Contractures des muscles avec déformations des mains et des pieds

Le CRRS II est accompagné d'une douleur brûlante, d'une allodynie et d'une hyperpathie dans le bras ou le pied correspondant. Habituellement, la douleur survient immédiatement après la blessure du nerf, mais peut apparaître même plusieurs mois après la blessure. Initialement, la douleur spontanée est localisée dans la zone d'innervation du nerf endommagé, puis peut couvrir de plus grandes zones.

Les principales manifestations du syndrome de la douleur régionale complexe de type II

Symptôme	Description
Caractéristiques de la douleur	Brûlure constante, s'intensifie avec le toucher léger, le stress et les émotions, les changements dans la température extérieure ou les mouvements dans le membre affecté, les stimuli visuels et auditifs (lumière vive, son fort et soudain). L'allodynie / hyperalgésie n'est pas limitée à la zone d'innervation du nerf lésé
D'autres manifestations	Changements dans la température et la couleur de la peau. La présence d'œdème. Perturbation des fonctions motrices

Recherche supplémentaire

Avec l'aide de la thermographie, il est possible de détecter les changements de la température de la peau sur l'extrémité touchée, reflétant les perturbations périphériques vaso-et sudomotor. L'examen radiographique des os est obligatoire pour tous les patients présentant un syndrome douloureux régional complexe. Dans les premiers stades de la maladie, l'ostéoporose ostéoplastique tachetée est retrouvée, à mesure que la maladie progresse, elle devient diffuse.

Traitement du syndrome douloureux régional complexe

La thérapie dans le syndrome douloureux régional complexe vise à éliminer la douleur, en normalisant les fonctions sympathiques végétatives. Il est également important de traiter une maladie de fond ou un trouble qui a causé le SDRC.

Pour éliminer la douleur, un blocage régional répété des ganglions sympathiques avec des anesthésiques locaux est utilisé. Lorsque la douleur est éliminée, les fonctions autonomes se normalisent également. Divers anesthésiques locaux sont également utilisés (p. Ex. Onguents, crèmes et plaques de lidocaïne). L'application de diméthylsulfoxyde, qui a un effet analgésique, a un bon effet. Un effet analgésique plus prononcé est obtenu avec l'application de diméthylsulfoxyde avec de la novocaïne. Traditionnellement, l'acupuncture, l'électroneurostimulation percutanée, la thérapie par ultrasons et d'autres types de physiothérapie sont utilisés pour réduire la douleur. Oxygénation hyperbare efficace. De bons résultats sont obtenus avec la prise de prednisolone (100-120 mg / jour) pendant 2 semaines. Pour réduire l'hyperactivité sympathique, des bêta-bloquants (anapriline à la dose de 80 mg / jour) sont utilisés. Sont également utilisés les inhibiteurs calciques (nifédipine à la dose de 30 à 90 mg / jour), les médicaments qui améliorent la sortie veineuse (troxevasin, tribénozide). Compte tenu du rôle pathogénique des mécanismes centraux de la douleur, la prise de médicaments psychotropes (antidépresseurs, anticonvulsivants - gabapentine, prégabaline) et la psychothérapie est recommandée. Les bisphosphonates sont utilisés pour traiter et prévenir l'ostéoporose.

En conclusion, il convient de noter que le SDRC demeure un syndrome insuffisamment étudié et que l'efficacité des méthodes de traitement appliquées n'a pas encore été étudiée dans le cadre d'études soigneusement contrôlées et cohérentes avec les principes de la médecine factuelle.