Symptômes de la bronchopneumonie

Les symptômes et les résultats de la pneumonie focale diffèrent des manifestations cliniques de la pneumonie lobaire (croupeuse) décrites ci-dessus, ce qui est en grande partie dû aux particularités de la pathogenèse et aux changements morphologiques des variantes cliniques et morphologiques de la pneumonie.

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Caractéristiques cliniques

Premièrement, dans la pneumonie focale, le processus inflammatoire est généralement limité à un lobe ou à un segment du poumon. Souvent, les foyers pulmonaires peuvent fusionner, capturant une partie plus importante du lobe pulmonaire, voire le lobe entier. Dans ces cas, on parle de pneumonie focale confluente. Il est caractéristique que, contrairement à la pneumonie lobaire (croupeuse), la plèvre ne soit impliquée dans le processus inflammatoire qu'en cas de localisation superficielle ou de pneumonie focale confluente.

Deuxièmement, contrairement à la pneumonie lobaire (croupeuse), la pneumonie focale ne s'accompagne généralement pas d'hypersensibilité immédiate; les réactions normo- et hyperergiques de l'organisme sont plus fréquentes. Cette caractéristique explique probablement la formation moins violente et progressive du foyer inflammatoire et une altération significativement plus faible de la perméabilité vasculaire qu'avec l'inflammation lobaire.

Troisièmement, en raison de la moindre gravité des troubles de perméabilité vasculaire au niveau du foyer inflammatoire, l'exsudat de la pneumonie focale ne contient qu'une faible quantité de fibrine et présente dans la plupart des cas un caractère séreux ou mucopurulent. Pour la même raison, les conditions d'une libération massive d'érythrocytes dans la lumière alvéolaire sont inexistantes.

Quatrièmement, la pneumonie focale présente presque toujours les caractéristiques d'une bronchopneumonie, où le processus inflammatoire touche initialement la muqueuse bronchique (bronchite), puis se propage au parenchyme pulmonaire et forme une pneumonie. D'où une autre caractéristique importante: dans la pneumonie focale, une quantité importante d'exsudat séreux ou mucopurulent est contenue directement dans la lumière des voies respiratoires, ce qui contribue à des troubles plus ou moins prononcés de la perméabilité bronchique, tant au niveau des bronchioles respiratoires qu'au niveau des bronches plus grosses.

Enfin, cinquièmement, la propagation relativement lente de l'inflammation au sein du segment affecté entraîne des stades inflammatoires différents selon les zones. Alors qu'un groupe d'alvéoles ne présente qu'une hyperémie et un œdème des parois interalvéolaires (stade d'hyperémie), d'autres groupes d'alvéoles sont déjà complètement remplis d'exsudat (stade d'hépatisation). Cette image morphologique hétérogène du foyer inflammatoire avec compaction inégale du tissu pulmonaire, très caractéristique de la bronchopneumonie, est complétée par la présence de zones de microatélectasie causées par l'obstruction des bronches, principalement de petit calibre. Ainsi, la pneumonie focale dans son ensemble ne se caractérise pas par le stade de l'inflammation observé chez certains patients atteints de pneumonie lobaire (croupeuse).

La variante clinique et morphologique de la pneumonie focale se distingue par les caractéristiques pathogéniques et morphologiques suivantes:

1. Une étendue relativement faible du foyer inflammatoire, touchant un ou plusieurs lobes ou un segment du poumon. L'exception est la pneumonie confluente, qui touche des parties importantes du lobe pulmonaire, voire le lobe entier.
2. La pneumonie focale s'accompagne d'une réaction normérgique ou hyperergique du corps, qui détermine une formation plus lente du foyer inflammatoire et une violation modérée de la perméabilité vasculaire.
3. Caractère séreux ou mucopurulent de l'exsudat.
4. Atteinte des bronches dans le processus inflammatoire (bronchite), qui s'accompagne d'une obstruction des bronches petites et (moins fréquemment) plus grandes.
5. L'absence de stadification claire du processus inflammatoire, caractéristique de la pneumonie lobaire.

Ces caractéristiques pathogéniques déterminent en grande partie les manifestations cliniques de la pneumonie focale (bronchopneumonie). Cependant, il convient de rappeler que les propriétés biologiques des agents pathogènes de la pneumonie et d'autres facteurs ont également un impact significatif sur le tableau clinique de cette maladie.

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Interrogatoire

Contrairement à la pneumonie lobaire, l'apparition de la bronchopneumonie est plus progressive et prolongée. Souvent, la pneumonie focale survient comme complication d'une infection virale respiratoire aiguë, d'une bronchite chronique aiguë ou d'une exacerbation de celle-ci. Sur plusieurs jours, le patient constate une augmentation de la température corporelle à 38,0-38,5 °C, un écoulement nasal, un larmoiement, une toux avec expectorations muqueuses ou mucopurulentes, un malaise et une faiblesse générale, signes d'une trachéobronchite aiguë ou d'une infection virale respiratoire aiguë.

Dans ce contexte, il est très difficile d'établir le début d'une bronchopneumonie. Cependant, l'inefficacité du traitement suivi pendant plusieurs jours, l'aggravation de l'intoxication, l'apparition d'essoufflement et de tachycardie, ou encore une nouvelle vague d'augmentation de la température corporelle, laissent supposer la survenue d'une pneumonie focale.

La toux et la sécrétion d'expectorations mucopurulentes ou purulentes du patient s'intensifient, la température corporelle s'élève à 38,0-39,0 °C (rarement plus), la faiblesse augmente, les maux de tête s'aggravent et l'appétit diminue.

La douleur thoracique associée à l'implication de la plèvre dans le processus inflammatoire (pleurésie sèche) ne survient que chez certains patients présentant une lésion superficielle ou une pneumonie focale confluente. Cependant, même dans ces cas, la douleur pleurale n'atteint généralement pas l'intensité observée dans la pneumonie lobaire (croupeuse). La douleur s'intensifie ou apparaît lors de la respiration profonde; sa localisation correspond à la lésion de certaines zones de la plèvre pariétale. Dans certains cas (en cas de lésion de la plèvre diaphragmatique), des douleurs abdominales associées à la respiration peuvent survenir.

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Examen physique

L'examen révèle une hyperhémie des joues, éventuellement une légère cyanose des lèvres et une hyperhydratation cutanée. On observe parfois une pâleur cutanée importante, due à une intoxication grave et à une augmentation réflexe du tonus des vaisseaux périphériques.

Lors de l'examen du thorax, un retard dans l'acte respiratoire du côté affecté n'est détecté que chez certains patients, principalement chez ceux atteints de pneumonie focale confluente.

La percussion sur la lésion révèle un son de percussion sourd, bien que si le foyer inflammatoire est de petite taille ou situé en profondeur, la percussion des poumons n'est pas informative.

L'auscultation pulmonaire est d'une grande valeur diagnostique. Le plus souvent, on observe un affaiblissement respiratoire prononcé au niveau de la zone affectée, dû à une altération de la perméabilité bronchique et à la présence de multiples microatélectasies au niveau du foyer inflammatoire. De ce fait, les vibrations sonores générées lors du passage de l'air dans la glotte, le long de la trachée et (en partie) des bronches principales, n'atteignent pas la surface thoracique, ce qui entraîne un affaiblissement respiratoire. La présence de troubles de la perméabilité bronchique explique que, même en cas de bronchopneumonie focale confluente, la respiration bronchique pathologique soit moins souvent perçue qu'en cas de pneumonie lobaire (croupeuse).

Dans de rares cas, lorsque la bronchopneumonie s'est développée dans le contexte d'une bronchite chronique obstructive et que le site de l'inflammation est situé en profondeur, une respiration difficile peut être entendue lors de l'auscultation, provoquée par un rétrécissement des bronches situées à l'extérieur du site pneumonique.

Le signe auscultatoire le plus frappant et le plus fiable de la bronchopneumonie focale est la détection d'un sifflement sonore (consonantique) à fines bulles humides. Ce sifflement est perçu localement au-dessus de la zone inflammatoire et est dû à la présence d'exsudat inflammatoire dans les voies respiratoires. Il est perçu principalement tout au long de l'inspiration.

Enfin, dans certains cas, lorsque les feuillets pleuraux sont impliqués dans le processus inflammatoire, un bruit de frottement pleural peut être entendu.

Les différences les plus significatives entre les deux variantes cliniques et morphologiques de la pneumonie: la pneumonie lobaire (croupeuse) et la pneumonie focale (bronchopneumonie).

Caractéristiques comparatives de la pneumonie lobaire (croupeuse) et focale

Signes	Pneumonie lobaire (croupeuse)	Bronchopneumonie focale
Caractéristiques de la pathogenèse
L'étendue de la lésion	Partager, segmenter	Un ou plusieurs lobules, segment; plusieurs foyers d'inflammation sont possibles
Propagation de l'inflammation	Directement le long du tissu alvéolaire (pores de Kohn)	L'inflammation des bronches « se propage » au parenchyme pulmonaire
Réaction d'hypersensibilité immédiate dans la zone respiratoire des poumons	Caractéristiques	Pas typique
Implication des bronches dans le processus inflammatoire	Pas typique	Typique
Perméabilité des voies respiratoires	Non violé	En cas de violation, une microatélectasie peut survenir
Implication de la plèvre dans le processus inflammatoire	Toujours	Uniquement en cas de localisation superficielle du foyer inflammatoire ou de pneumonie confluente
Stades de développement des changements morphologiques	Caractéristiques	Pas typique
Nature de l'exsudat	Fibrineux	Mucopurulent, séreux
Caractéristiques cliniques
Début de la maladie	Apparition soudaine et aiguë de frissons, de fièvre et de douleurs thoraciques	Progressivement, après une période d'infection virale respiratoire aiguë, de trachéobronchite aiguë ou d'exacerbation d'une bronchite chronique
Douleur thoracique (« pleurale »)	Caractéristiques	Rarement, seulement en cas de localisation superficielle du foyer inflammatoire ou de pneumonie confluente
Toux	D'abord sec, puis avec la séparation des crachats « rouillés »	Dès le début, productif, avec séparation des expectorations mucopurulentes
Symptômes d'intoxication	Exprimé	Moins fréquent et moins prononcé
Dyspnée	Caractéristiques	Possible, mais moins courant
Matité du son des percussions	Au stade de l'hépatisation, on observe une matité prononcée du son	Exprimé à un degré moindre, parfois absent
Schéma respiratoire pendant l'auscultation	Au stade d'afflux et au stade de résolution - vésiculaire affaibli, au stade d'hépatisation - bronchique	Respiration souvent affaiblie tout au long de la maladie
Bruits respiratoires indésirables	Au stade d'influx et au stade de résolution - crépitation, au stade d'hépatisation - bruit de frottement pleural	Respiration sifflante humide, à fines bulles et sonore
L'apparition de la bronchophonie	Typique	Pas typique

Les signes cliniques les plus significatifs qui permettent de distinguer la bronchopneumonie focale de la pneumonie lobaire (croupeuse) sont:

• apparition progressive de la maladie, se développant, en règle générale, dans le contexte d'infections virales respiratoires aiguës, de trachéobronchite aiguë ou d'exacerbation d'une bronchite chronique;
• absence dans la plupart des cas de douleur thoracique aiguë « pleurale »;
• toux avec séparation d'expectorations mucopurulentes;
• absence de respiration bronchique dans la plupart des cas;
• la présence d'une respiration sifflante humide, à fines bulles et sonore.

Il convient d'ajouter que les signes répertoriés dans le tableau, qui permettent de distinguer les deux variantes cliniques et morphologiques de la pneumonie, se réfèrent à l'évolution classique typique de ces maladies, qui n'est pas toujours observée actuellement. Cela est particulièrement vrai pour les cas de pneumonie hospitalière sévère ou de pneumonie survenue chez des patients affaiblis, âgés ou séniles.

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