Pericardial suturing

La suture péricardique est une intervention chirurgicale visant à suturer les bords d'un péricarde déchiré ou endommagé. Elle est le plus souvent nécessaire en cas de lésion traumatique ou de rupture de la cavité péricardique. L'indication de la suture péricardique est une atteinte de l'intégrité anatomique de la membrane péricardique qui entoure le cœur. Il s'agit d'une affection très grave nécessitant une prise en charge rapide. La victime doit être conduite au plus vite dans un service de traumatologie ou de chirurgie pour une nouvelle intervention, faute de quoi l'issue sera fatale.

La principale cause de rupture est un traumatisme du péricarde. Elle peut également être causée par une perturbation nutritionnelle du tissu musculaire, résultant d'une ischémie, d'un infarctus ou d'une nécrose des tissus environnants. Après une rupture mécanique, une nécrose tissulaire se produit. C'est ce dernier qui constitue le principal maillon de la pathogénèse. La rupture du péricarde est souvent la conséquence d'un infarctus. Après un infarctus, une rupture est fréquente. Elle peut survenir directement pendant l'infarctus, immédiatement après, voire après un certain temps (rupture dite retardée). Par conséquent, les patients post-infarctus doivent rester au moins une semaine dans le service sous la surveillance de spécialistes, même si leur état de santé s'est normalisé.

La suture du péricarde peut également être nécessaire en cas de développement de processus dystrophiques, caractérisés par une déplétion des parois péricardiques. Cette affection résulte d'une carence en certaines substances, en violation des processus trophiques. Dans de rares cas, la rupture peut résulter de processus infectieux et inflammatoires récents.

Actuellement, la question de la nécessité d'une ponction avant la suture se pose avec acuité. Il est connu que la rupture se développe souvent dans le contexte d'une tamponnade cardiaque aiguë, qui s'accompagne d'une accumulation importante de liquide dans la cavité péricardique. Par conséquent, dans ce cas, les avis des experts divergent. Certains soutiennent qu'avant de commencer la suture, il est conseillé de pratiquer une ponction et de pomper le liquide accumulé. D'autres sont favorables à la suture sans drainage préalable de la cavité ni ponction. La pratique montre que le facteur déterminant dans le choix de la stratégie thérapeutique n'est pas tant la formation d'exsudat dans la cavité que la vitesse de son accumulation. Ainsi, en cas d'accumulation rapide de liquide (au moins 300 à 400 ml), le décès survient presque immédiatement. Il est donc naturel que, dans ce cas, il soit nécessaire de pomper le liquide avant de suturer le péricarde. En cas d'accumulation lente de liquide, par exemple lors de plaies par arme blanche du péricarde ou des oreillettes, une tamponnade aiguë ne se développe pas. Par conséquent, dans ce cas, il est possible de procéder à une suture sans drainage préalable de la cavité. Il convient également de noter qu'en cas d'hémostase instable et de développement d'une tamponnade, il est conseillé de drainer la cavité péricardique en premier lieu. La suture péricardique peut être réalisée sans drainage préalable de la cavité si le chirurgien n'a pas pratiqué cette intervention régulièrement et n'est pas sûr de pouvoir la réaliser avec précision. La perte de temps peut avoir des conséquences importantes, pouvant aller jusqu'au décès du patient. Il convient également de noter que la ponction est réalisée sous anesthésie locale, ce qui perturbera la suture ultérieure. Il est également déconseillé de recourir à la ponction si le patient présente des problèmes de tension artérielle et de coagulation. Des caillots peuvent se former dans le péricarde et bloquer l'aiguille pendant la ponction. Et la recherche de sang liquide sans caillots dans la cavité péricardique peut être dangereuse car elle peut conduire au développement de lésions iatrogènes du péricarde.

Le déroulement de la suture péricardique est approximativement le suivant: la poche cardiaque est d’abord ouverte, puis les bords de la plaie péricardique sont suturés. Immédiatement après l’ouverture du sac cardiaque, le médecin utilise des expanseurs, ce qui facilite la manipulation des bords de la plaie. Il est également important d’évacuer le sang et les autres liquides de la cavité pleurale. Pour ce faire, une aspiration électrique est utilisée. Dans la plupart des cas, le sang est réinjecté ultérieurement. La prudence est de mise en cas de cyanose (si les tissus ont pris une teinte bleue), car dans cet état, le trophisme est perturbé, une hypoxie et une hypercapnie se développent. Les tissus sont donc facilement endommagés. Lors d’une plaie cardiaque, le chirurgien et son équipe doivent effectuer toutes les manipulations avec une extrême prudence, car le risque de lésion du tronc du nerf diaphragmatique est élevé. Des supports spéciaux avec croisement sont parfois utilisés pour protéger le nerf. Il est fréquent que l’intervention chirurgicale soit confrontée au développement d’un thrombus dans la cavité péricardique. Dans ce cas, il est nécessaire de l'extraire et de vérifier la présence d'autres corps étrangers, notamment de résidus sanguins. Il faut également tenir compte du fait que l'ablation d'un thrombus ou d'un corps étranger peut entraîner un saignement important, qui doit donc être arrêté et préparé à l'avance. Il est également important de noter que certains corps étrangers ne peuvent pas être retirés lors de la suture. Par exemple, les petits fragments de couteau ou les balles fixées dans le péricarde ne doivent pas être retirés, car ils ne sont pas dangereux. De plus, leur retrait peut provoquer une hémorragie grave. Les petits corps étrangers logés librement dans l'épaisseur du péricarde sont susceptibles d'être retirés tardivement. La circulation artificielle est utilisée dans la plupart des cas. Pour arrêter le saignement, on utilise souvent une technique telle que le clampage veineux. Cependant, cette technique nécessite l'élargissement de l'accès par sternotomie transversale. Une thoracotomie droite est parfois pratiquée. Il existe une technique distincte pour la suture du myocarde. Dans ce cas, des compresses spéciales sont utilisées. L'une des sutures est placée verticalement près de l'artère coronaire. Pour suturer la plaie, on utilise un fil noué. Des sutures en U sont utilisées. La suture est réalisée avec des fils synthétiques non résorbables 3/0. Une aiguille ronde atraumatique est utilisée. Dans ce cas, la ponction est pratiquée à une profondeur d'environ 0,6 à 0,8 cm du bord de la plaie. Le péricarde est suturé sur toute son épaisseur. Les ligatures sont serrées jusqu'à ce que le saignement cesse complètement. Il est également interdit de sectionner les sutures. Souvent, après la suture, les fils ne sont pas coupés, ils servent de supports. Lors des injections et ponctions suivantes, ces sutures sont remontées. Un fil de suture fin doit être utilisé. Il est recommandé d'utiliser une suture cicatellaire. Une pince Luer finale est placée sur l'oreille blessée et un fil de suture non résorbable est placé directement sous l'oreille.

Dans les cas plus graves, la technique de Beck est utilisée, qui consiste à suturer les bords du péricarde au muscle grand pectoral (diaphragme). Cette procédure n'utilise pas de matériel synthétique, car le risque de processus purulent-inflammatoire, voire septique, augmente considérablement. Dans ce cas, il existe également un risque d'hémorragie arthrosique. L'hémorragie est alors fatale, car impossible à arrêter. Il faut également tenir compte du recours parfois à la technique de suture avec pontage coronarien. Cela réduit considérablement le risque d'atélectasie pulmonaire. Dans ce cas, la perméabilité de la bronche gauche est fortement altérée. Il existe un risque de pénétration du poumon dans la plaie, la rendant inaccessible à la chirurgie. Une anesthésie suffisante est nécessaire, ainsi qu'une surveillance hémodynamique attentive. Si la plaie de la face postérieure du péricarde est suturée, l'intervention doit être réalisée avec précaution, sans éversion du cœur. Cela est dû au fait que son éversion peut entraîner une complication mortelle: l'asystolie. Dans ce cas, si cette complication survient, il est nécessaire de terminer la suture au plus vite et d'appliquer un massage cardiaque direct. Si nécessaire, une défibrillation est pratiquée. Le risque d'issue fatale augmente en cas de saignement antérieur.

Il est important de noter que le choix de la technique dépend du type de processus pathologique développé. Ce choix est effectué par le chirurgien, souvent directement pendant l'intervention, car l'étendue de la lésion et le risque de complications ne peuvent être largement déterminés et détectés que pendant l'intervention. Selon la gravité du processus pathologique, trois types de rupture se développent.

Le premier type de rupture se caractérise par une nécrose de la couche musculaire, qui survient dans les 24 heures. Dans ce cas, l'ablation chirurgicale des zones nécrosées est obligatoire. Il s'agit de l'une des complications les plus précoces de l'infarctus du myocarde, souvent observée chez les personnes présentant des processus dystrophiques prononcés et des lésions étendues du muscle cardiaque. Les interventions chirurgicales doivent être réalisées dans les 3 à 6 heures suivant l'apparition des premiers symptômes cliniques.

Le deuxième type de rupture se caractérise par une atteinte de l'intégrité anatomique du péricarde, où la gravité des processus pathologiques augmente progressivement. Dans ce cas, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire. En cas de traumatisme, l'intervention est réalisée immédiatement, dans les 24 premières heures, car une nécrose peut se développer et entraîner le décès. Si la rupture est une complication d'un infarctus du myocarde ou d'une autre affection rhumatismale et inflammatoire, un traitement est alors possible. Il doit être instauré au plus tard 7 jours après l'apparition des premiers symptômes. Dès l'apparition des premiers signes de rupture, le traitement doit être instauré immédiatement.

Le troisième type comprend les ruptures accompagnées de lésions aortiques. Cette affection est la plus dangereuse et ne laisse pratiquement aucune chance de guérison. Elle est absolument mortelle. Dans ce cas, une intervention chirurgicale est théoriquement possible, mais en réalité, elle est impossible, faute de temps. L'issue fatale est plus rapide.

Il convient toutefois de noter que, quel que soit le type de pathologie, une suture péricardique est nécessaire en urgence. Dans ce cas, il est nécessaire d'agir au plus vite, faute de temps pour élaborer une stratégie thérapeutique.

Fenestration péricardique

La fenestration péricardique est une intervention complexe visant à suturer le péricarde et à le rompre. Cette technique chirurgicale est largement utilisée dans le traitement des plaies du cœur et des gros vaisseaux. Les indications de cette intervention sont la formation d'exsudats, les affections potentiellement mortelles, la tamponnade, l'accumulation de liquide et la présence d'air dans la cavité péricardique. L'une des principales indications de la fenestration péricardique est la formation d'exsudats purulents. La fenestration péricardique est utilisée dans les maladies s'accompagnant de troubles circulatoires généraux, d'hémorragies et de processus nécrotiques.

La fenestration péricardique est également réalisée en cas de tamponnade cardiaque. La tamponnade péricardique est une pathologie qui s'accompagne d'une augmentation du volume liquidien dans la cavité péricardique.