Surveillance et enquête sur les complications liées à la vaccination

La surveillance des complications post-vaccinales (SPC) est un système de surveillance continue de la sécurité des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (MIBP) dans les conditions de leur utilisation pratique. Cette surveillance vise également à déterminer la nature et la fréquence des complications post-vaccinales pour chaque médicament, ainsi que les facteurs contribuant à leur apparition. L'OMS considère l'investigation des complications post-vaccinales comme un moyen de renforcer la confiance du public dans la vaccination et d'accroître sa couverture.

La similitude de nombreux effets indésirables de la vaccination avec des pathologies non liées à la vaccination, ainsi que leur évaluation non critique, discréditent les programmes de vaccination. Cependant, pour identifier les complications inconnues après la vaccination, il est important de prendre en compte les pathologies inhabituelles survenues après la vaccination. Ainsi, en Russie, en 2000, en raison de réactions allergiques, l'utilisation du vaccin liquide inactivé sorbé contre l'encéphalite à tiques a été interrompue.

L'OMS recommande l'enregistrement primaire de tous les effets indésirables survenant après la vaccination, suivi d'un décryptage de leur lien éventuel avec la vaccination. Tous les cas mortels, toutes les hospitalisations et toutes les autres affections que les médecins ou la population suspectent d'être liées à la vaccination sont également enregistrés. La surveillance comprend plusieurs étapes consécutives:

• surveillance de la sécurité des MIBP nationaux et importés en identifiant les événements indésirables après leur utilisation;
• enquête épidémiologique et analyse des données, ajustements et autres actions;
• évaluation finale; détermination des facteurs ayant contribué aux complications après la vaccination.

Le suivi des complications post-vaccinales est assuré aux niveaux du district, de la ville, de la région, du territoire et de la république, dans les établissements de santé de tous types. Il est nécessaire de déterminer les responsables du suivi et de familiariser les professionnels de santé primaires et hospitaliers avec ce suivi, vers lesquels les patients se tournent dans les jours et les semaines suivant la vaccination. Il est important d'informer les parents d'enfants et d'adultes vaccinés des situations dans lesquelles ils doivent consulter. La qualité du suivi est évaluée en tenant compte de la rapidité, de l'exhaustivité et de l'exactitude de l'enregistrement, de l'efficacité de l'enquête épidémiologique, de l'efficacité des mesures prises et de l'absence d'impact négatif d'un événement indésirable sur la couverture vaccinale de la population.

Les complications après la vaccination comprennent des problèmes de santé graves et/ou persistants:

1. Choc anaphylactique.
2. « Réactions allergiques généralisées sévères (œdème de Quincke récurrent, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, syndrome de maladie sérique, etc.).
3. Encéphalite.

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Suivi des complications après vaccination

1. Poliomyélite associée au vaccin.
2. Lésions du système nerveux central avec manifestations résiduelles généralisées ou focales conduisant à un handicap: encéphalopathie, méningite séreuse, névrite, polynévrite, ainsi qu'avec manifestations cliniques de syndrome convulsif.
3. Infection généralisée, ostéite, ostéite, ostéomyélite causée par le BCG.
4. Arthrite chronique causée par le vaccin contre la rubéole.

Événements indésirables au cours de la période post-vaccinale recommandés par l'OMS pour l'enregistrement et la surveillance

Réactions locales:

• abcès au point d’injection: bactérien, stérile;
• lymphadénite, y compris purulente;
• réaction locale sévère: gonflement à l'extérieur de l'articulation, douleur et rougeur de la peau pendant plus de 3 jours ou nécessité d'une hospitalisation.

Effets indésirables du système nerveux central:

• paralysie flasque aiguë: toute paralysie flasque aiguë, y compris la PAVM, le syndrome de Guillain-Barré (sauf parésie faciale isolée);
• encéphalopathie: crises avec altération de la conscience pendant 6 heures ou plus et/ou changements importants de comportement pendant 1 jour ou plus;
• encéphalite survenant dans les 1 à 4 semaines suivant la vaccination: mêmes signes qu'en cas d'encéphalopathie + pléocytose du LCR et/ou isolement du virus;
• méningite;
• convulsions: sans signes focaux - fébriles et afébriles.

Autres effets indésirables:

• réactions allergiques: choc anaphylactique, réaction anaphylactique (laryngospasme, œdème de Quincke, urticaire), éruptions cutanées;
• arthralgie: persistante, transitoire;
• infection généralisée par le BCG;
• fièvre: légère (jusqu'à 38,5°), sévère (jusqu'à 40,0°) et hyperpyrexie (supérieure à 40,0°);
• collapsus: pâleur soudaine, atonie musculaire, perte de connaissance - 1er jour;
• ostéite/ostéomyélite: après BCG après 6 à 16 mois;
• pleurs/cris prolongés: plus de 3 heures;
• septicémie: avec libération de l’agent pathogène du sang;
• syndrome de choc toxique: se développe en quelques heures et est mortel en 24 à 48 heures;
• autres troubles graves et inhabituels dans les 4 semaines suivant la vaccination, y compris tous les cas de décès en l’absence d’autres causes.

Les informations sur les complications post-vaccinales sont soumises à la comptabilité statistique de l'État. Lorsqu'un diagnostic de complications post-vaccinales est établi, qu'une complication post-vaccinale est suspectée ou qu'une réaction inhabituelle survient, le médecin (ambulancier) est tenu de fournir une assistance au patient, y compris une hospitalisation rapide. Il doit également consigner ce cas dans un formulaire d'enregistrement spécial ou dans le registre des maladies infectieuses (formulaire 060/u) sur des feuilles dédiées (avec les précisions nécessaires).

Liste des maladies soumises à enregistrement, enquête et information aux autorités supérieures de la Surveillance sanitaire et épidémiologique de l'État

Diagnostic	Délai après l'administration des vaccins:
	DTC, ADS, autres vaccins inactivés et MIP	Vaccins contre la rougeole, les oreillons et autres vaccins vivants
Abcès au site d'injection	Jusqu'à 7 jours
Choc anaphylactique, réaction, collapsus	Les 12 premières heures
Éruption cutanée généralisée, érythème polymorphe exsudatif, œdème de Quincke, syndrome de Lyell, autres réactions allergiques graves	Jusqu'à 3 jours
Syndrome de maladie sérique	Jusqu'à 15 jours
Encéphalite, encéphalopathie, encéphalomyélite, myélite, névrite, polyradiculonévrite, syndrome de Guillain-Barré	Jusqu'à 10 jours	5 à 30 jours
méningite séreuse	10 à 30 jours
Convulsions afébriles	Jusqu'à 7 jours	Jusqu'à 15 jours
Myocardite aiguë, néphrite aiguë, purpura thrombocytopénique, agranulocytose, anémie hypoplasique, maladies systémiques du tissu conjonctif, arthrite	Jusqu'à 30 jours
Mort subite et autres cas mortels temporairement liés aux vaccinations	Jusqu'à 30 jours
Poliomyélite associée au vaccin:
chez les vaccinés	Jusqu'à 30 jours
En contact avec une personne vaccinée	Jusqu'à 60 jours
Complications après vaccination par le BCG: lymphadénite, y compris régionale, cicatrice chéloïde, ostéite et autres formes généralisées de maladies	Dans un délai de 1,5 an

Toutes les données sont consignées dans le dossier médical du nouveau-né (formulaire 097/u) ou de l'enfant (formulaire P2/u), le dossier médical de l'enfant (formulaire 026/u), le dossier ambulatoire (formulaire 025-87), le dossier hospitalier (formulaire 003-1/u), la carte d'appel des services médicaux d'urgence (formulaire 10/u) ou la personne demandant des soins antirabiques (formulaire 045/u) et le certificat de vaccination (formulaire 156/u-93). Les autorités supérieures ne sont pas informées des cas isolés de réactions locales (œdème, hyperémie > 8 cm) et générales (température > 40°, convulsions fébriles) graves et non compliquées, ainsi que des manifestations légères d'allergies cutanées et respiratoires.

Le médecin (ambulancier) est tenu d'informer immédiatement le médecin-chef de l'établissement médical du diagnostic (ou de la suspicion) d'OVP. Ce dernier, dans les 6 heures suivant le diagnostic, transmet les informations au centre municipal (de district) de Rospotrebnadzor et est responsable de l'exhaustivité, de l'exactitude et de la ponctualité des dossiers.

Le centre territorial de Rospotrebnadzor transmet une notification d'urgence des complications après les vaccinations au centre Rospotrebnadzor de l'entité constitutive de la Fédération de Russie le jour de la réception des informations, ainsi que le numéro de lot, lors de l'utilisation duquel la fréquence des réactions graves est supérieure à celle établie.

Si une réaction inhabituelle (complication, choc, décès) est détectée après l'utilisation de MIBP, le centre de l'entité constitutive de la Fédération de Russie envoie un rapport préliminaire non programmé au Rospotrebnadzor de la Fédération de Russie. Le rapport final est soumis au plus tard 15 jours après la fin de l'enquête. Le rapport d'enquête pour chaque cas de réaction inhabituelle, nécessitant ou non une hospitalisation (avec, dans le premier cas, une copie du dossier médical) est transmis au Comité d'enquête d'État de L.A. Tarasevich (voir ci-dessous), qui peut également demander des documents médicaux. En cas d'issue fatale, un rapport d'autopsie, des préparations histologiques, des blocs et une archive de formol sont également demandés. Les informations relatives au lot de médicament sont également transmises au Comité d'enquête d'État lorsque sa réactogénicité dépasse les limites spécifiées dans la notice d'utilisation. Les rapports d'enquête sur les complications après BCG sont également transmis au Centre républicain des complications du BCG (BCG-M).

Enquête sur les complications post-vaccinales

Analyse clinique

Chaque cas de complications suspectées après des vaccinations ayant nécessité une hospitalisation, ainsi que s'étant soldé par un décès, doit être étudié par une commission de spécialistes nommée par le médecin-chef du centre Rospotrebnadzor de l'entité constitutive de la Fédération de Russie.

Il n'existe aucun symptôme pathognomonique permettant de considérer sans ambiguïté un cas comme une complication post-vaccinale. Tous les symptômes peuvent être causés par une maladie infectieuse ou non infectieuse survenue au moment de la vaccination, avec laquelle il faut la différencier par tous les moyens disponibles.

La plupart des décès ne sont pas causés par des complications post-vaccinales, mais par des maladies qui auraient pu être guéries grâce à un diagnostic approprié. Voici quelques critères cliniques utiles pour l'investigation des complications post-vaccinales:

• des réactions générales avec élévation de la température, convulsions fébriles à l'administration de DTC, ADS et ADS-M apparaissent au plus tard 48 heures après la vaccination;
• les réactions aux vaccins vivants (à l’exception des réactions allergiques de type immédiat dans les premières heures après la vaccination) ne peuvent apparaître avant le 4e jour et plus de 12 à 14 jours après l’administration du vaccin contre la rougeole, 36 jours après l’administration du VPO et 42 jours après le vaccin contre les oreillons et les vaccins tricycliques;
• Les phénomènes méningés ne sont caractéristiques des complications qu’après l’administration du vaccin contre les oreillons;
• L'encéphalopathie n'est pas typique des vaccins et des anatoxines contre les oreillons et la polio; elle survient extrêmement rarement après le DTC, la possibilité de développer une encéphalite post-vaccinale après le DTC étant actuellement niée;
• Le diagnostic de l’encéphalite post-vaccinale nécessite, tout d’abord, l’exclusion d’autres maladies pouvant survenir avec des symptômes cérébraux généraux;
• La névrite du nerf facial (paralysie de Bell) n’est pas une complication de la vaccination;
• les réactions allergiques de type immédiat se développent au plus tard 24 heures après tout type de vaccination, et le choc anaphylactique au plus tard 4 heures;
• les symptômes intestinaux, rénaux, l’insuffisance cardiaque et respiratoire ne sont pas typiques des complications liées à la vaccination;
• le syndrome catarrhal peut être une réaction spécifique uniquement à la vaccination contre la rougeole - s'il survient dans les 5 à 14 jours suivant la vaccination;
• l’arthralgie et l’arthrite ne sont caractéristiques que de la vaccination contre la rubéole;
• La lymphadénite causée par le BCG survient le plus souvent du côté de la vaccination, le ganglion lymphatique est généralement indolore et la couleur de la peau au-dessus du ganglion lymphatique reste généralement inchangée.

Pour l'ostéite BCG, l'âge typique est de 6 à 24 mois, rarement plus, la lésion est à la frontière de l'épiphyse et de la diaphyse, augmentation locale de la température cutanée sans hyperémie - « tumeur blanche », gonflement de l'articulation la plus proche, atrophie des muscles des membres.

Une aide substantielle peut être obtenue auprès du malade ou de ses parents: sur son état de santé avant la vaccination, le moment d'apparition et la nature des premiers symptômes et leur dynamique, la nature des réactions aux vaccinations précédentes, etc.

Lors de l'investigation de toute complication post-vaccinale, il est nécessaire de s'informer auprès des lieux de distribution de la série vaccinale annoncée des réactions inhabituelles à son utilisation et du nombre de personnes vaccinées (ou de doses utilisées). Il est également nécessaire d'analyser les demandes de soins médicaux de 80 à 100 personnes vaccinées avec cette série (dans les 3 jours pour les vaccins inactivés, et dans les 5 à 21 jours pour les vaccins viraux vivants administrés par voie parentérale).

Lors du développement de maladies neurologiques, il est important de réaliser des tests virologiques et sérologiques pour la recherche d'anticorps IgM, ainsi que des sérums appariés (le premier, le plus tôt possible, et le second, après 2 à 4 semaines) pour les virus de la grippe, du parainfluenza, du virus de l'herpès simplex, du virus de l'herpès de type 6, des entérovirus (y compris Coxsackie et ECHO), des adénovirus et du virus de l'encéphalite à tiques (en zone d'endémie, au printemps et en été). Lors d'une ponction lombaire, il convient également de rechercher les virus vaccinaux dans le liquide céphalorachidien (y compris les sédiments) (pour les vaccinations par vaccins vivants). Le matériel doit être livré au laboratoire de virologie congelé ou à la température de la glace fondante.

En cas de méningite séreuse apparue après une vaccination contre les oreillons ou de suspicion de PAV, une attention particulière doit être portée à l'indication des entérovirus.

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Enquête sur les cas mortels dans la période post-vaccinale

Les processus post-vaccinaux conduisant à des issues fatales nécessitent une investigation particulièrement détaillée afin d'établir les véritables causes de décès. La vaccination, comme l'introduction d'autres MIBP, peut être un facteur déclenchant conduisant à la manifestation d'une maladie latente, à la décompensation d'un processus chronique, voire à l'aggravation d'une IRA post-vaccinale.

Le diagnostic d'« encéphalite post-vaccinale », fréquent par le passé, n'a jamais été confirmé par un examen pathologique (à l'exception des cas d'encéphalite infectieuse-allergique après l'administration du vaccin antirabique « Fermi » contenant une quantité résiduelle de virus rabique fixe vivant). Les vaccins antirabiques modernes n'entraînent pas de telles complications.

Chez les enfants vaccinés au cours de la période prodromique d'infections respiratoires aiguës, d'infections intestinales et d'infections congénitales lentes, des affections aiguës avec troubles hémodynamiques du système nerveux central peuvent survenir après la vaccination, du fait de leur généralisation (grippe, herpès, virus Coxsackie A et B, virus ECHO, salmonellose, méningococcémie, etc.). Des formes sévères de pathologie post-vaccinale peuvent survenir dans le contexte d'états d'immunodéficience, de lésions du système endocrinien (par exemple, nésidioblastose) et de tumeurs du système nerveux central (gliomes et gliomatose du tronc cérébral).

Un autre diagnostic fréquemment posé en cas de décès post-vaccinal est le « choc anaphylactique », lui aussi extrêmement rarement confirmé par des examens répétés. Chez l'adulte, des maladies rares sont parfois retrouvées dans des cas mortels, comme le myome myocardique, qui a entraîné le décès le lendemain de l'administration de l'anatoxine ADS-AM.

Étude du matériel sectionnel

Réaliser une autopsie

L'analyse des données d'autopsie permet d'élaborer un plan d'investigation complémentaire. De nombreuses années d'expérience dans l'investigation des issues fatales ont montré que l'examen histologique est essentiel pour établir un diagnostic et déterminer les causes de décès. Par conséquent, le matériel pour l'examen histologique doit être aussi complet que possible et inclure des organes qui ne sont généralement pas prélevés pour la microscopie (organes du système endocrinien, moelle osseuse, ganglions lymphatiques, y compris les ganglions régionaux au site d'injection, amygdales, peau et tissu sous-cutané avec le muscle adjacent au site d'injection, toutes les parties des organes digestifs, y compris l'appendice vermiforme, les principales parties du système nerveux central, y compris l'épendyme et les plexus choroïdes du troisième ventricule, la partie centrale et la corne inférieure des ventricules latéraux; ce dernier est particulièrement important dans l'investigation des cas associés à la vaccination contre la rougeole et les oreillons afin d'exclure une épendymatite et une plexite spécifiques à ces infections.

Organes examinés pour la présence d'antigène viral

Infection	Organes de recherche
Grippe, parainfluenza, adénovirus, virus RS	Poumons, bronches, ganglions lymphatiques paratrachéaux et péribronchiques, pie-mère
Coxsackie B	Myocarde (ventricule gauche, muscle papillaire), cerveau, diaphragme, intestin grêle, foie
Coxsackie A	Tissu cérébral, pie-mère
Herpès de type I	Myocarde, foie, cerveau
Rougeole	Trachée, bronches, poumons, SNC, pie-mère
Oreillons	Trachée, bronches, poumons, pie-mère, cerveau, épendyme des ventricules cérébraux
Encéphalite à tiques	Cerveau et moelle épinière
Polio	Moelle épinière
Hépatite B	Foie
Rage	Corne d'Ammon, tronc cérébral
ECHO - viral	Myocarde, foie, cerveau

Examen histologique

Fixation. La taille optimale des morceaux est de 1,5 x 1,5 cm, le fixateur étant une solution de formol à 10 %. Le cerveau et la moelle épinière sont fixés séparément, le rapport volume des morceaux/quantité de fixateur étant d'au moins 1:2. Les morceaux d'organes fixés envoyés pour un nouvel examen à l'Institut d'État de cardiologie et de chirurgie LA Tarasevich doivent être numérotés et marqués; le nombre et le type d'organes doivent être indiqués dans la documentation d'accompagnement.

Préparation des échantillons histologiques. Les coupes en paraffine ou en celloïdine sont colorées à l'hématoxyline-éosine; en cas de lésions du SNC, elles sont également colorées selon Nissl; d'autres méthodes sont utilisées si nécessaire.

Examen virologique (ELISA). L'examen par immunofluorescence (ELISA) est réalisé en prélevant des fragments d'organes non fixés immédiatement après l'autopsie. Les préparations ELISA sont des empreintes ou des frottis d'organes sur une lame de verre propre et bien dégraissée. La présence d'un antigène viral dans les tissus indique une possible infection; les résultats de l'ELISA sont comparés aux données pathomorphologiques pour établir un diagnostic définitif. Si possible, du matériel est également prélevé pour la PCR et d'autres méthodes disponibles.

Pour le diagnostic différentiel de la rage, les tissus de la corne d'Ammon, du ganglion trijumeau (situé sous la dure-mère, sur la pyramide de l'os temporal) et de la glande salivaire sous-maxillaire sont également examinés. La fixation et le traitement du matériel sont décrits dans des instructions spécifiques. Le diagnostic ELISA express est obligatoire: l'antigène du virus de la rage est détecté par coloration directe et indirecte, de préférence sur des coupes cryostatiques. L'antigène est détecté dans le cytoplasme des neurones et à l'extérieur des cellules, le long des voies de conduction. Dans les autres éléments cellulaires (glie, vaisseaux, etc.), il n'y a pas de luminescence.

L'examen histologique des préparations, le diagnostic et la préparation de l'épicrisis sont réalisés dans le service où l'autopsie a été pratiquée. Une copie du protocole d'autopsie, les résultats des examens histologiques et virologiques, les archives de formol, les blocs de paraffine et les préparations histologiques terminées sont transmis à l'Institution scientifique d'État de cardiologie L.A. Tarasevich, qui transmet les conclusions des études réalisées à l'établissement où l'autopsie a été pratiquée et au Centre Rospotrebnadzor de l'entité constitutive de la Fédération de Russie.

Contrôle des séries de réclamations

La décision de réutiliser le lot de MIBP revendiqué ou de procéder à un nouveau contrôle est prise par l'Inspection nationale des produits médicaux et biologiques de L.A. Tarasevich. Pour contrôler le médicament du lot ayant entraîné des complications après vaccination, les produits suivants sont envoyés à l'Inspection nationale des produits médicaux et biologiques: vaccins inactivés et anatoxines (50 ampoules); vaccins contre la rougeole et les oreillons (120 ampoules); vaccin contre la polio (4 ampoules); vaccin contre la rage (40 ampoules); vaccin BCG (60 ampoules); tuberculine (10 à 20 ampoules); sérums antitétaniques, antidiphtériques et autres (30 ml).

Conclusion finale sur les documents d'enquête

L'enregistrement des complications post-vaccinales, l'examen des documents, la demande de données manquantes et la soumission des données récapitulatives sur l'OPV à Rospotrebnadzor sont effectués par l'Institut d'enquête d'État L.A. Tarasevich. La conclusion finale pour chaque cas ayant nécessité une hospitalisation ou ayant entraîné un décès est établie par la commission d'examen des complications post-vaccinales de Rospotrebnadzor de la Fédération de Russie. Tous les documents de l'Institut d'enquête d'État L.A. Tarasevich sont soumis à la commission au plus tard 15 jours après la fin de l'enquête, indépendamment de leur lien avec la vaccination. Rospotrebnadzor transmet la conclusion de la commission à l'Agence fédérale de protection sociale de la population et, pour les médicaments étrangers, aux bureaux de représentation des entreprises.