Sténose du canal vertébral

La sténose spinale est un rétrécissement du canal rachidien qui provoque une compression des racines spinales (parfois de la moelle épinière) avant qu'elles ne sortent du foramen intervertébral, des douleurs dorsales liées à la position et des symptômes de compression des racines nerveuses.

La sténose du canal rachidien peut être congénitale ou acquise. Elle peut toucher le rachis cervical et lombaire. La sténose du canal rachidien lombaire acquise est une cause fréquente de sciatique chez les patients d'âge moyen. Elle est le plus souvent causée par des processus dégénératifs tels que l'arthrose, une pathologie discale, une arthropathie facettaire, un épaississement et une déformation ligamentaire, un spondylolisthésis avec compression de la queue de cheval. D'autres causes peuvent inclure la maladie de Paget, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante. Tous ces facteurs déclenchants ont tendance à s'aggraver avec l'âge.

Symptômes de la sténose spinale

Généralement, la sténose spinale se manifeste cliniquement par des douleurs et une faiblesse des jambes lors de la marche. Cette douleur neuropathique est appelée « claudication pseudo-intermittente » ou claudication intermittente neurogène. Les patients atteints de sténose spinale peuvent également présenter une parésie, des troubles sensitifs et une diminution des réflexes.

Les patients souffrant de sténose du canal rachidien se plaignent de douleurs et de faiblesses au niveau des mollets et des jambes à la marche, en position debout ou allongée sur le dos, ainsi que de douleurs à la fesse, à la cuisse ou au mollet lors de la marche, de la course, de la montée des escaliers ou même en position debout. La position debout ne soulage pas la douleur. Ces symptômes disparaissent en cas de cyphose lombaire ou en position assise. La montée est moins douloureuse que la descente, car le dos est légèrement fléchi. Souvent, les patients atteints de sténose du canal rachidien adoptent une posture accroupie, le tronc penché en avant et les genoux légèrement fléchis, pour atténuer les symptômes de la claudication pseudo-intermittente. L'extension vertébrale peut induire des symptômes. Les patients se plaignent également de douleurs, d'engourdissements, de fourmillements et de paresthésies dans la zone d'innervation de la ou des racines affectées. Une faiblesse et une perte de coordination du membre affecté peuvent être observées. Un test de flexion positif est souvent observé en cas de sténose du canal rachidien. Outre la douleur irradiant vers les régions trapézoïdale et interscapulaire, des spasmes musculaires et des douleurs dorsales sont observés. L'examen physique révèle une diminution de la sensibilité, une faiblesse et des modifications des réflexes.

Parfois, les patients atteints de sténose spinale développent une compression des racines lombaires et de la queue de cheval, entraînant une myélopathie lombaire et un syndrome de la queue de cheval. Ce syndrome se manifeste par une faiblesse plus ou moins marquée des membres inférieurs et des symptômes de dysfonctionnement vésical et intestinal, constituant une urgence neurochirurgicale souvent inattendue.

Enquête

L'IRM fournit les informations les plus complètes sur le rachis lombaire et son contenu et doit être réalisée chez tous les patients suspectés de sténose spinale. L'IRM est très instructive et permet d'identifier les pathologies exposant le patient à un risque de myélopathie lombaire. La plus petite dimension sagittale du canal rachidien lombaire est de 10,5 mm. Pour les patients ne pouvant pas bénéficier d'une IRM (en présence d'un stimulateur cardiaque), la tomodensitométrie et la myélographie constituent des alternatives raisonnables. En cas de suspicion de fracture ou de pathologie osseuse, telle qu'une maladie métastatique, une scintigraphie osseuse ou une radiographie standard sont indiquées.

Si l'IRM, la TDM et la myélographie fournissent des informations neuroanatomiques utiles, l'électromyographie et les études de vitesse de conduction nerveuse fournissent des données neurophysiologiques sur l'état actuel de chaque racine nerveuse et du plexus lombaire. L'électromyographie permet également de différencier une plexopathie d'une radiculopathie et d'identifier une neuropathie tunnel coexistante susceptible de compliquer le diagnostic. En cas de doute, des examens de laboratoire doivent être effectués, notamment une numération formule sanguine, une VS, des anticorps antinucléaires, l'antigène HLA B-27 et une biochimie sanguine, afin d'identifier d'autres causes de douleur.

Diagnostic différentiel

La sténose spinale est un diagnostic clinique basé sur l'anamnèse, l'examen physique, la radiographie et l'IRM. Les syndromes douloureux pouvant imiter une sténose spinale comprennent les douleurs myogéniques, la bursite lombaire, la fibromyosite lombaire, l'arthrite inflammatoire et les lésions de la moelle épinière, des racines, du plexus et des nerfs lombaires, comme la neuropathie fémorale diabétique.

Traitement de la sténose spinale

Une approche multicomposante est la plus efficace pour traiter la sténose spinale. La kinésithérapie, incluant la thermothérapie et les massages de relaxation profonde, associée à des AINS (p. ex., diclofénac, loronoxicam) et à des myorelaxants (tizanidine), constitue un traitement initial raisonnable. Des blocs épiluraux caudaux ou lombaires peuvent être ajoutés si nécessaire; l'anesthésie locale et les blocs stéroïdiens sont très efficaces dans le traitement de la sténose spinale. Les troubles du sommeil associés à la dépression sont mieux traités par des antidépresseurs tricycliques tels que l'amitriptyline, dont la dose initiale peut être de 12,5 mg une fois par jour au coucher.

Complications et erreurs de diagnostic

Le fait de ne pas diagnostiquer rapidement une sténose spinale peut exposer le patient à un risque de développer une myélopathie lombaire qui, si elle n’est pas traitée, peut évoluer vers une paraparésie ou une paraplégie.

La sténose spinale est une cause fréquente de douleurs dorsales et des membres inférieurs, et la découverte d'une claudication pseudo-intermittente doit orienter le médecin vers ce diagnostic. Il convient de rappeler que ce syndrome a tendance à s'aggraver avec l'âge. L'apparition d'une myélopathie lombaire ou d'un syndrome de la queue de cheval peut être discrète; une anamnèse et un examen physique approfondis sont donc nécessaires pour éviter de passer à côté des symptômes de ces complications.