Sténose de l'artère rénale - Diagnostic

Le diagnostic de sténose de l'artère rénale nécessite une recherche ciblée de sténose athéroscléreuse et dépend des caractéristiques de l'hypertension artérielle, de l'insuffisance rénale chronique et des signes d'athérosclérose généralisée. L'examen physique peut révéler un œdème périphérique, des manifestations d'insuffisance cardiaque chronique (hépatomégalie, crépitations bilatérales ou râles humides dans les régions basales des poumons), ainsi que des souffles au niveau de l'aorte et des gros vaisseaux, y compris les vaisseaux rénaux. La sensibilité et la spécificité de ces symptômes sont extrêmement faibles.

Les modifications urinaires en cas de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale se limitent à une protéinurie « trace », souvent transitoire; l'hématurie et la leucocyturie ne sont pas typiques (à l'exception de l'embolie des artères et artérioles intrarénales par des cristaux de cholestérol). Chez la plupart des patients atteints d'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse, la microalbuminurie peut être détectée par des méthodes qualitatives (bandelettes réactives) ou quantitatives (immunonéphélométrie) appropriées; cependant, des modifications urinaires significatives, y compris une protéinurie supérieure à 1 g/jour, ne réfutent pas complètement l'hypothèse d'une sténose athéroscléreuse de l'artère rénale, car elles peuvent refléter la présence d'une néphropathie chronique concomitante (par exemple, diabétique ou due à une glomérulonéphrite chronique).

L'examen échographique des reins révèle souvent leur réduction (asymétrique ou symétrique), des contours irréguliers et un amincissement de la couche corticale.

La maladie rénale ischémique est confirmée par les résultats des examens d'imagerie. L'échographie Doppler des artères rénales n'est pas suffisamment sensible et spécifique, mais elle est non invasive et ne nécessite pas l'introduction de produit de contraste. Elle est donc préférable en première intention, ainsi qu'en observation dynamique.

La tomodensitométrie multispirale des artères rénales, réalisée en mode angiocontraste, permet une évaluation fiable de la taille des reins et de l'épaisseur de leur cortex, du degré de sténose des artères rénales et de l'état des plaques d'athérosclérose dans ces artères et dans les parties adjacentes de l'aorte abdominale. En termes de sensibilité et de spécificité, cette méthode est proche de l'angiographie de contraste, mais elle est plus sûre en termes de risque de néphropathie au radiocontraste.

L'imagerie par résonance magnétique nécessite l'utilisation d'agents de contraste contenant du gadolinium, pratiquement sans danger en cas d'insuffisance rénale. Son coût élevé limite son utilisation généralisée.

L'angiographie de contraste permet la détection la plus fiable de la sténose athéroscléreuse des artères rénales. Son utilisation est associée au risque d'aggravation de l'insuffisance rénale liée à l'introduction de produits de contraste, ainsi qu'au risque d'embolie cholestérolique, qui survient lors de la destruction de la couche fibreuse des plaques d'athérosclérose localisées dans l'aorte abdominale lors de l'insertion du cathéter. Cependant, dans les centres spécialisés où un grand nombre d'angiographies sont réalisées, l'incidence de cette complication est extrêmement faible.

Les résultats d'une scintigraphie rénale radio-isotopique (éventuellement un test au captopril en phase aiguë) confirment une détérioration de la fonction d'un ou des deux reins, mais n'indiquent qu'indirectement une lésion sténotique des artères rénales. De plus, même une seule dose d'un IEC à courte durée d'action peut être dangereuse en cas d'hypercréatininémie sévère, ainsi que chez les patients âgés présentant une tension artérielle instable.

Tous les patients atteints d'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse doivent faire l'objet d'un examen spécifique pour détecter les facteurs de risque cardiovasculaire (paramètres caractérisant le métabolisme des lipoprotéines et du glucose, l'homocystéine, le tour de taille et l'indice de masse corporelle) et les marqueurs de risque élevé de complications cardiovasculaires (augmentation du taux sérique de protéine C-réactive, hyperfibrinogénémie). La surveillance automatique de la pression artérielle 24 heures sur 24 permet de détecter rapidement les troubles du rythme cardiaque, y compris ceux présentant un pronostic défavorable.

Les données obtenues par échocardiographie reflètent de manière plus fiable le degré d'hypertrophie et d'altération de la fonction systolique et/ou diastolique du ventricule gauche, ainsi que les modifications des valves cardiaques (régurgitation mitrale et sténose aortique athéroscléreuse, parfois associée à une insuffisance, sont possibles). La détection de lésions athéroscléreuses des artères carotides par échographie Doppler des artères carotides prouve indirectement la nature athéroscléreuse de la sténose de l'artère rénale.

L'évaluation du SCF en dynamique est réalisée à l'aide de méthodes de calcul généralement acceptées (formules de Cockcroft-Gault, MDRD).

Il n'existe pas de méthode diagnostique généralement acceptée pour l'embolie de cholestérol des artères et artérioles intrarénales. La biopsie rénale n'est généralement pas réalisée en raison du risque très élevé de complications potentiellement mortelles. Les embolies de cholestérol peuvent être détectées par un examen morphologique des zones cutanées affectées.

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Diagnostic différentiel de la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale

La tâche principale du diagnostic différentiel de la sténose athéroscléreuse des artères rénales est de la séparer le plus tôt possible des néphropathies chroniques présentant des manifestations cliniques similaires, qui nécessitent néanmoins des tactiques de gestion radicalement différentes.

Les symptômes de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale sont souvent évalués à tort comme des signes de modifications involutives du tissu rénal, qui, cependant, ne sont pas caractérisés par une diminution du SCF et une hypercréatininémie, ainsi que par une hypertension artérielle élevée et/ou non contrôlée.

La néphroangiosclérose hypertensive se caractérise par une microalbuminurie avec un liquide de croissance extracorporel normal ou modérément réduit, et une hypercréatininémie absente ou modérée. Contrairement à la sténose athéroscléreuse des artères rénales, dans la néphropathie hypertensive, la fonction rénale ne se détériore généralement pas sous l'effet des inhibiteurs du SRAA.

La néphropathie diabétique se caractérise par une évolution progressive, de la microalbuminurie à une protéinurie croissante: une diminution du SCF n'est observée que lorsque l'excrétion protéique urinaire atteint un niveau néphrotique (> 3 g/jour). L'hypercréatininémie et surtout l'hyperkaliémie, qui apparaissent lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA ou d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, nécessitent l'exclusion ciblée d'une sténose athéroscléreuse des artères rénales chez tous les patients souffrant d'un diabète de type 2 de longue durée.

Les différences entre la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale et la dysplasie fibromusculaire des artères rénales sont généralement évidentes. Cette dernière est plus fréquente chez les femmes de moins de 50 ans; le principal symptôme est l'hypertension artérielle, tandis que la détérioration de la fonction rénale est très rare. Une association de lésions vasculaires rénales avec atteinte des artères cérébrales et des branches viscérales de l'aorte est possible. À l'angiographie, la section sténosée de l'artère présente un aspect caractéristique en « rosaire ».

L'hypertension rénovasculaire du syndrome de Takayasu s'accompagne généralement de signes généraux de réponse inflammatoire systémique: fièvre, arthralgies, perte de poids et augmentation de la VS. Les artères coronaires, ainsi que celles de l'intestin et des membres supérieurs, sont souvent atteintes simultanément (une asymétrie du pouls et de la pression artérielle est révélée par des mesures aux deux bras). Le syndrome de Takayasu débute généralement à un âge plus jeune que la sténose athéroscléreuse des artères rénales.

Il convient de souligner une fois de plus la possibilité d'une association entre une sténose athéroscléreuse des artères rénales et presque toutes les néphropathies chroniques. La détection de signes de cette dernière ne suffit pas à elle seule à réfuter complètement la possibilité d'une sténose athéroscléreuse des artères rénales chez le patient.

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