Sténose de l'artère rénale - Causes et pathogénie

Causes de la sténose de l'artère rénale

La cause de la sténose de l'artère rénale est décrite par le concept de facteurs de risque, généralement accepté pour d'autres variantes cliniques de l'athérosclérose. Il est généralement admis que la sténose athéroscléreuse de l'artère rénale résulte de la combinaison de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire et de leur gravité (agressivité).

La vieillesse est considérée comme le principal facteur de risque non modifiable de sténose athéroscléreuse des artères rénales, auquel cas la probabilité de lésions athéroscléreuses sténosantes des branches viscérales de l'aorte, y compris les artères rénales, augmente plusieurs fois.

La sténose athéroscléreuse de l'artère rénale est un peu plus fréquente chez les hommes, mais la différence avec les femmes n'est pas suffisamment prononcée pour considérer le sexe masculin comme un facteur de risque indépendant de sténose athéroscléreuse de l'artère rénale.

Les troubles du métabolisme des lipoprotéines sont fréquents chez la plupart des patients atteints d'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse. Outre l'hypercholestérolémie, l'augmentation du taux de LDL et la diminution du taux de HDL, l'hypertriglycéridémie est fréquente, augmentant souvent avec l'aggravation de l'altération de la filtration rénale.

L'hypertension artérielle essentielle précède souvent une sténose athéroscléreuse des artères rénales; à mesure qu'elle prend une importance hémodynamique, une nouvelle augmentation de la pression artérielle est presque toujours observée. Une relation particulièrement claire a été établie entre la maladie rénale ischémique et l'augmentation de la pression artérielle systolique.

Le diabète sucré de type 2 est l’un des principaux facteurs de risque de sténose athéroscléreuse de l’artère rénale, qui se développe souvent avant les lésions rénales diabétiques.

Comme d’autres types de lésions athéroscléreuses des gros vaisseaux (par exemple, le syndrome de claudication intermittente), la formation d’une sténose athéroscléreuse des artères rénales est également associée au tabagisme.

La relation entre la sténose athéroscléreuse des artères rénales et l’obésité a été peu étudiée; cependant, l’importance de l’obésité, en particulier de l’obésité abdominale, comme facteur de risque de sténose athéroscléreuse des artères rénales est pratiquement hors de doute.

Parmi les facteurs de risque d'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse, l'hyperhomocystéinémie revêt une importance particulière, survenant chez ces patients significativement plus fréquemment que chez les personnes dont les artères rénales sont intactes. Il est évident qu'une augmentation du taux d'homocystéine plasmatique est particulièrement perceptible en cas de diminution significative du liquide extracorporel.

La sténose athéroscléreuse de l'artère rénale chez les proches parents n'est généralement pas détectée, bien que certains déterminants génétiques probables de cette maladie aient été identifiés. La sténose athéroscléreuse de l'artère rénale est associée à une fréquence significativement plus élevée de portage de l'allèle D du gène ACE, y compris de la variante homozygote (génotype DD). La prédisposition à l'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse pourrait également être due au portage de l'Asp au locus 298 du gène de la NO-synthase endothéliale.

La différence fondamentale entre la sténose athéroscléreuse des artères rénales et les autres formes cliniques est qu'à mesure que l'insuffisance rénale progresse, parallèlement aux facteurs de risque cardiovasculaire de la population générale, ces patients développent des facteurs de risque dits urémiques (anémie, troubles du métabolisme phosphore-calcium), qui contribuent à un remodelage inadapté supplémentaire du système cardiovasculaire, y compris la croissance de lésions athéroscléreuses des artères rénales.

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Facteurs de risque de sténose de l'artère rénale

Groupes	Options
Non modifiable	Vieillesse Port de l'allèle D du gène ACE et Asp dans le locus du 298e gène de la NO synthase 1 endothéliale Troubles du métabolisme des lipoprotéines (hypercholestérolémie, augmentation du taux de LDL, diminution du taux de HDL, hypertriglycéridémie) Hypertension artérielle essentielle (en particulier augmentation de la pression artérielle systolique) Diabète sucré de type 2
Modifiable	Fumeur Obésité abdominale Obésité Hyperhomocystéinémie 2 Facteurs « urémiques » (troubles du métabolisme phosphore-calcium, anémie)

• ¹ L’association n’a pas été définitivement établie et sa signification clinique est actuellement controversée en raison de l’indisponibilité des tests de dépistage.
• ² Peut être considéré dans le groupe des facteurs associés à l’insuffisance rénale (« urémique »).

Pathogénèse de la sténose de l'artère rénale

Le développement et la progression de la sténose athéroscléreuse des artères rénales sont déterminés par l'augmentation de l'hypoperfusion globale du tissu rénal. L'intensification de la synthèse de rénine (l'hyperréninémie est particulièrement visible dans la veine rénale, dont l'artère est la plus rétrécie) est complétée par l'activation du pool rénal local d'angiotensine II. Cette dernière, en maintenant le tonus des artérioles afférentes et efférentes du glomérule, contribue pendant un certain temps au maintien du flux sanguin secondaire et d'un apport sanguin adéquat aux structures tubulo-interstitielles rénales, notamment aux tubules proximaux et distaux. L'hyperactivation du SRAA entraîne la formation ou l'aggravation d'une hypertension artérielle systémique.

La sténose de l'artère rénale est considérée comme significative sur le plan hémodynamique si sa lumière est réduite de 50 % ou plus. Parallèlement, les facteurs aggravant l'hypoperfusion du tissu rénal (diminution du volume sanguin circulant, dilatation des artérioles afférentes et efférentes du glomérule et embolie des vaisseaux intrarénaux) peuvent contribuer à une diminution significative du débit sanguin circulant, notamment l'ischémie tubulaire avec développement de leur dysfonctionnement (dont la manifestation la plus menaçante est l'hyperkaliémie) et un rétrécissement moins important des artères rénales (tableau 20-2). À cet égard, on peut parler de la relativité de l'importance hémodynamique de la sténose. Le principal facteur déclenchant l'évolution de l'insuffisance rénale dans la sténose athéroscléreuse des artères rénales est joué par les médicaments, principalement les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

L'embolie cholestérolique des artères intrarénales est une variante particulière de la pathogenèse de la détérioration rapide de la fonction rénale. La source de l'embolie est le noyau lipidique d'une plaque d'athérome localisée dans l'aorte abdominale ou, plus rarement, directement dans les artères rénales. La libération de débris de cholestérol, avec leur pénétration dans la circulation sanguine et leur blocage ultérieur par des particules isolées des petites artères et artérioles intrarénales, se produit lorsque l'intégrité de la couche fibreuse de la plaque d'athérome est compromise lors du cathétérisme de l'aorte et de ses grosses branches, ainsi que lorsqu'elle est déstabilisée (notamment par un thrombus superficiel) par des anticoagulants à doses insuffisamment élevées. L'embolie cholestérolique des artères intrarénales peut également être provoquée par un traumatisme (notamment des chutes et des coups à l'abdomen). En contact direct avec le tissu rénal, le cholestérol provoque l'activation de la fraction C5a du complément, qui attire les éosinophiles. Par la suite, une néphrite tubulo-interstitielle éosinophile se développe, accompagnée d'une détérioration supplémentaire de la concentration et de la fonction de filtration rénale, d'une oligo- et d'une anurie, ainsi que d'une réponse inflammatoire systémique (fièvre, accélération de la VS, augmentation de la concentration sérique de protéine C-réactive, hyperfibrinogénémie). L'hypocomplémentémie peut refléter la consommation de complément dans les loci inflammatoires du tissu rénal.

Facteurs provoquant l'augmentation de l'insuffisance rénale dans la sténose athéroscléreuse des artères rénales

Facteur	Exemples	Mécanisme d'action
Médicinal Préparations	Inhibiteurs de l'ECA et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II	Dilatation des artérioles afférentes et efférentes du glomérule avec diminution de la pression intraglomérulaire et du SCF Aggravation de l'hypoperfusion et de l'ischémie des tubules rénaux
	Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens	Inhibition de la synthèse intrarénale des prostaglandines Aggravation de l'hypoperfusion et de l'ischémie des tubules rénaux
	Agents de contraste radiologique	Provocation d'un dysfonctionnement croissant de l'endothélium glomérulaire Aggravation de l'hypoperfusion et de l'ischémie des tubules rénaux due à une dépression de la synthèse des prostaglandines rénales Induction d'une inflammation tubulo-interstitielle
Hypovolémie	Diurétiques	Diminution du volume sanguin circulant avec augmentation de la viscosité Hyponatrémie Augmentation de l'hypoperfusion globale du tissu rénal, principalement des structures du tubulo-interstitium rénal
	Syndrome de malnutrition 2	Hypovolémie due à un apport hydrique insuffisant Troubles de l'homéostasie électrolytique (y compris l'hyponatrémie) Aggravation de l'hypoperfusion globale du tissu rénal
Thrombose et embolie de l'artère rénale	Thrombose des principales artères rénales	Aggravation de l'hypoperfusion globale du tissu rénal
	Thromboembolie des artères intrarénales	Détérioration supplémentaire du flux sanguin intrarénal Augmentation de la fibrogenèse rénale (y compris dans le processus de formation de thrombus)
	Embolie des artères et artérioles intrarénales par des cristaux de cholestérol	Détérioration supplémentaire du flux sanguin intrarénal Induction de la migration et de l'activation des éosinophiles avec le développement d'une néphrite tubulo-interstitielle aiguë

• ¹ À des doses inappropriées.
• ² Possible chez les personnes âgées atteintes de démence vasculaire, en particulier celles vivant seules.

L'angiotensine II et d'autres facteurs activés par l'hypoxie: le TGF-bêta, facteurs induits par l'hypoxie de types 1 et 2, modulent directement les processus de fibrogenèse rénale, également aggravée par de puissants vasoconstricteurs (endothélial-1), dont l'hyperactivité est complétée par la suppression des systèmes vasodilatateurs endogènes (NO synthase endothéliale, prostaglandines rénales) observée en cas d'hypoperfusion chronique. De nombreux médiateurs (angiotensine II, TGF-bêta) provoquent également l'activation du facteur clé de l'expression des chimiokines profibrogènes (facteur nucléaire kappa B). Il en résulte une intensification des processus de néphrosclérose, réalisée avec la participation des chimiokines dépendantes du facteur nucléaire kappa B, dont la protéine chimiotactique des monocytes de type 1. En cas d'hypoperfusion rénale persistante, son expression est principalement augmentée par les cellules épithéliales des tubules distaux, mais elle devient ensuite rapidement diffuse. L'intensité de la fibrogenèse est maximale dans le tubulo-interstitium rénal le moins irrigué et le plus sensible à l'ischémie.

De nombreux facteurs responsables du remodelage vasculaire (LDL et VLDL, notamment ceux soumis à la peroxydation, triglycérides, excès d'insuline et de glucose, produits finaux de glycation avancée, homocystéine, hypertension artérielle systémique transmise aux capillaires glomérulaires) participent également à la formation de néphrosclérose dans les sténoses artérielles rénales athéroscléreuses; nombre d'entre eux ciblent principalement les cellules endothéliales glomérulaires. Parallèlement, ils contribuent à un remodelage inadapté de la paroi vasculaire et du myocarde, ce qui explique le risque très élevé de complications cardiovasculaires typique des patients atteints d'insuffisance rénale ischémique.

Morphologie de la sténose de l'artère rénale

Dans l'hypertension rénovasculaire athéroscléreuse, les reins sont réduits (« ridés ») et leur surface est souvent irrégulière. Un amincissement marqué du cortex est caractéristique.

L'examen histologique du tissu rénal révèle des signes de néphrosclérose généralisée, plus prononcés au niveau du tubulo-interstitium, ce qui entraîne parfois la formation d'une image particulière de glomérule « atubulaire » (atrophie et sclérose marquées des tubules avec des glomérules relativement intacts). Une hyalinose des artérioles intrarénales est caractéristique; des thrombus, y compris organisés, sont possibles dans leur lumière.

En cas d'embolie cholestérolique des artérioles intrarénales, des infiltrats cellulaires inflammatoires étendus sont observés dans le tubulo-interstitium rénal. L'utilisation de colorants conventionnels (dont l'hématoxyline-éosine) provoque la dissolution du cholestérol et la formation de vides au niveau du site de l'embolie. L'utilisation de colorants affins pour le cholestérol (par exemple, le Sudan III) permet de confirmer l'embolie cholestérolique des artères et artérioles intrarénales.

L'autopsie des patients décédés souffrant d'une maladie rénale ischémique révèle toujours des lésions athéroscléreuses étendues et sévères de l'aorte et de ses branches, parfois occlusives. Des thrombus sont présents à la surface de nombreuses plaques athéroscléreuses. Une hypertrophie prononcée du ventricule gauche est typique, ainsi qu'une dilatation de sa cavité. Une athérosclérose diffuse est souvent observée chez les patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde: de vastes foyers de nécrose cardiaque, ainsi que des foyers « vasculaires » dans le cerveau et une atrophie de sa substance blanche.