Stapédectomie

La stapédectomie est une intervention microchirurgicale de l'oreille moyenne. Elle vise à restaurer le mécanisme physiologique de transmission du son par l'ablation totale ou partielle de l'étrier. Une stapédoplastie est ensuite réalisée. [ 1 ]

La stapédectomie a été pratiquée pour la première fois en 1892, lorsque Frederick L. Jack a réalisé une double stapédectomie sur un patient dont l'audition était encore confirmée dix ans après l'intervention.[ 2 ] John Shea a compris l'importance de cette procédure au début des années 1950 et a proposé l'utilisation d'une prothèse imitant l'os stapédien. Le 1er mai 1956, John J. Shea a réalisé la première stapédectomie à l'aide d'une prothèse d'étrier en Téflon sur un patient atteint d'otospongiose, avec un succès complet.[ 3 ]

Indications pour la procédure

L'objectif de toute procédure de l'étrier est de restaurer la vibration des fluides dans la cochlée; l'amélioration de la communication est secondaire à l'augmentation de l'amplification du son, amenant le niveau auditif à un seuil acceptable. [ 4 ], [ 5 ]

Lorsque l'étrier devient immobile, la personne perd l'audition. Cela se produit généralement pour deux raisons:

• défaut congénital;
• anomalie de l'os temporal associée à une minéralisation excessive (otospongiose). [ 6 ]

La stapédectomie est particulièrement souvent prescrite pour le traitement des patients atteints d'otospongiose.[ 7 ]

En général, les indications de la stapédectomie peuvent être les suivantes:

• perte auditive de transmission due à l'immobilité de l'étrier;
• la différence entre la conduction osseuse et aérienne du son est supérieure à 40 décibels. [ 8 ]

Préparation

Avant de procéder à une stapédectomie, le patient doit passer les étapes diagnostiques nécessaires: déterminer le degré de déficience auditive, exclure les contre-indications et choisir le type d'intervention chirurgicale optimal. L'ORL orientera vers d'autres spécialistes, tels qu'un neurologue, un endocrinologue, etc. [ 9 ]

Avant l'opération, un examen otoscopique externe est obligatoire, ainsi que d'autres types d'examens:

• mesure de l'audition par audiométrie;
• étude du diapason;
• tympanométrie;
• évaluation de la fonction auditive spatiale;
• réflexométrie acoustique.

Si des modifications otospongieuses sont suspectées chez un patient, une radiographie et un scanner sont également effectués, ce qui permet de déterminer l'échelle et l'emplacement exact du foyer pathologique.

Immédiatement avant l'opération, le patient doit fournir les résultats des études obligatoires:

• image fluorographique;
• informations sur l’appartenance à un certain groupe sanguin et au facteur Rh;
• résultats d'analyses sanguines générales et de biochimie;
• résultats de l'analyse de la qualité de la coagulation sanguine et de la teneur en glucose;
• analyse générale d'urine.

Technique stapédectomies

La stapédectomie est réalisée sous anesthésie générale.

Lors de l'intervention chirurgicale, le chirurgien insère un microscope miniature dans le conduit auditif, ainsi que des instruments de microchirurgie. Une incision circulaire est pratiquée le long du bord du tympan et le lambeau de tissu sectionné est soulevé. Le médecin retire l'étrier et le remplace par un implant osseux en plastique. Après avoir connecté les osselets auditifs, le lambeau de tissu est remis en place et un tamponnement du conduit auditif est réalisé à l'aide d'antibiotiques. [ 10 ]

Une autre méthode de réalisation d'une stapédectomie consiste à inciser le lobe de l'oreille du patient et à prélever le tissu graisseux nécessaire. Le stapédectomie est ensuite placé dans l'oreille moyenne pour accélérer la cicatrisation.

Stapédectomie avec stapédoplastie

Il existe plusieurs méthodes de stapédectomie avec stapédoplastie. Il est donc préférable de choisir un établissement clinique dont les spécialistes utilisent différentes options d'intervention afin de sélectionner la plus adaptée au cas par cas. Cette intervention consiste généralement en une prothèse en étrier: l'implant est d'abord posé au niveau de l'oreille la plus endommagée, puis, après environ six mois, la stapédoplastie est répétée de l'autre côté.

La stapédoplastie dite à piston est la plus couramment utilisée. Cette intervention n'entraîne pas de lésions importantes du vestibule de l'oreille interne, et ne présente donc aucun risque de lésion des tissus adjacents.

Avant la pose de l'implant, la fenêtre est débarrassée du mucus et des tissus endommagés par la sclérose. Ce n'est pas toujours nécessaire, mais seulement si le chirurgien a des difficultés à voir la zone opérée.

À l'aide d'un dispositif laser, le médecin pratique un trou, y insère l'implant et le fixe à son emplacement naturel, le long pied de l'enclume. Le pronostic opératoire sera meilleur si le chirurgien réduit au maximum la taille du trou: les tissus cicatriseront alors plus rapidement et la rééducation sera nettement plus facile et plus courte.

Le plus souvent, la stapédectomie et la stapédoplastie sont réalisées à l'aide d'un implant en Téflon-cartilagineux. Des éléments en boucle sont découpés dans un analogue de Téflon prêt à l'emploi, puis des plaques cartilagineuses prélevées sur le pavillon de l'oreille sont insérées dans les orifices.

Lors de l’utilisation d’une autoprothèse cartilagineuse, la greffe et la récupération sont plus rapides et moins coûteuses.

Contre-indications à la procédure

La stapédectomie ne sera pas réalisée si le patient présente certaines contre-indications:

• états de décompensation, maladies graves du patient;
• problème d'audition dans une seule oreille;
• petite réserve cochléaire fonctionnelle;
• sensation de bourdonnements et de bruits dans les oreilles, vertiges;
• zones otospongieuses actives.
• si le patient présente des problèmes d'équilibre persistants, tels qu'une maladie de Ménière concomitante avec une perte auditive de 45 dB ou plus à 500 Hz et une perte aiguë.[ 11 ]

Conséquences après la procédure

La stapédectomie peut traiter efficacement la perte auditive conductrice importante associée à l'otospongiose en reconstruisant le mécanisme de conduction du son de l'oreille moyenne.[ 12 ] Les taux de réussite de ces procédures sont généralement évalués en observant le degré de fermeture de l'espace air-os (ABG) du patient lors de l'évaluation audiométrique.

Pendant plusieurs jours après la stapédectomie, le patient peut se plaindre d'une légère gêne et de sensations douloureuses. Cet état persistera jusqu'à ce que les tissus soient relativement cicatrisés; pour soulager ce mal, le médecin pourra prescrire des analgésiques.

Un léger bruit dans l'oreille est considéré comme normal. Il peut apparaître dès la stapédectomie et persister jusqu'à la prise de l'implant, mais disparaît généralement en une à deux semaines. En cas de bruit important et croissant, il est recommandé de consulter un médecin: la stapédectomie devra probablement être répétée. [ 13 ], [ 14 ]

Parmi d’autres conséquences à court terme, le patient peut noter:

• légères nausées;
• légers étourdissements;
• légère douleur dans l'oreille lors de la déglutition.

Les complications sont rares, survenant dans moins de 10 % des cas, et apparaissent environ un mois après la stapédectomie. En règle générale, leur apparition nécessite une nouvelle intervention chirurgicale ou un traitement médicamenteux.

Complications après la procédure

Le plus souvent, la stapédectomie se déroule sans complications, mais des exceptions sont possibles. Parmi les complications relativement courantes, les plus connues sont:

• perforation du tympan due à une forte augmentation de pression dans la cavité de l'oreille moyenne;
• formation d'une fistule dans la fenêtre ovale lorsque l'implant s'éloigne de l'os de l'oreille moyenne;
• nécrose tissulaire (possible lors de l’utilisation d’un implant artificiel avec des composants synthétiques);
• paralysie faciale unilatérale du côté affecté associée à une atteinte des branches du nerf facial;
• vertiges postopératoires;
• déplacement de l'implant (se produit parfois lors de l'installation d'éléments en Téflon);
• nausées, allant jusqu’à vomir;
• fuite de liquide céphalo-rachidien du conduit auditif;
• dommages mécaniques au labyrinthe;
• inflammation du labyrinthe.

En cas de complications graves, lorsque l'inflammation se propage aux tissus du cerveau et de la moelle épinière, une méningite peut se développer. Le patient est hospitalisé et reçoit une antibiothérapie d'urgence. [ 15 ]

Soins après la procédure

Après une stapédectomie, le patient reste à l'hôpital sous surveillance médicale pendant quatre ou cinq jours.

Il est possible d’administrer des agents antibactériens, des analgésiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Il est interdit de se moucher ou d'inspirer brusquement de l'air par le nez. Ceci est dû aux facteurs suivants:

• Les ouvertures des trompes d’Eustache s’étendent jusqu’à la surface postérieure du nasopharynx;
• Ces tubes relient la cavité nasopharyngée et l’oreille moyenne et favorisent une pression égale entre ces structures;
• de fortes fluctuations de l'air dans la région du nasopharynx entraînent une augmentation de la pression et de l'activité motrice de la membrane, ce qui peut provoquer un déplacement du lambeau tissulaire et une détérioration du processus de guérison.

Environ dix jours après sa sortie, le patient doit consulter son médecin traitant pour un examen de suivi. Les mesures de la fonction auditive démontrent le degré d'efficacité de la stapédectomie. De nombreux patients constatent une réduction du rince air-osseux et une diminution du seuil de perception sonore.

Il est recommandé de mesurer la fonction auditive immédiatement avant la sortie du patient de l'hôpital, puis quatre, douze semaines, six mois et un an après l'opération de stapédectomie.

Les précautions de sécurité supplémentaires qu'un patient ayant subi une stapédectomie doit prendre comprennent:

• ne portez pas d’écouteurs pour écouter de la musique;
• éviter les efforts physiques excessifs et les mouvements brusques;
• éviter de porter des objets lourds;
• ne fumez pas, ne buvez pas d'alcool;
• ne laissez pas l’eau pénétrer dans l’oreille affectée;
• Ne nagez pas, ne prenez pas de bain et ne visitez pas de sauna pendant 6 semaines après une stapédectomie;
• ne pas plonger (pour la plupart des patients, cette restriction reste à vie);
• Il est déconseillé aux femmes ayant subi l’intervention de devenir enceintes pendant 1 à 2 mois après l’intervention.

Retour sur l'opération

L'intervention chirurgicale, sous forme de stapédectomie, est réussie dans 90 % des cas, sans complications. Les chirurgiens soulignent que la cicatrisation la plus rapide et la plus favorable est observée lors de la pose d'un auto-implant. Les implants artificiels ont parfois du mal à s'implanter, ce qui entraîne rejet et nécrose.

La qualité de la restauration de la fonction auditive varie et dépend d’une multitude de facteurs différents:

• caractéristiques individuelles des patients;
• qualité des implants;
• qualifications du médecin opérateur;
• la présence de conditions nécessaires à la guérison.

Chez la grande majorité des patients opérés, la fonction auditive s'améliore dans les 3 à 4 premières semaines. Une récupération significative est observée dans les trois à quatre mois suivant l'intervention.

Si toutes les recommandations du médecin sont suivies, la majorité des patients ont une stapédectomie réussie et leur qualité auditive s'améliore.